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Hautschädigung - Coggle Diagram
Hautschädigung
pathologische Veränderungen der Haut nennen
Infektionen ( Herpes )
Allergien
Entzündungen
Verletzungen, Wunden
Hautblutungen ( Hämatom )
Gewebsdefekte ( Dekubitus )
Tumore
Parasiten
Funktionen eines Verbandes nennen
2.Schutz vor dem Eindringen von Krankheitserregern und Fremdkörpern
3.Schutz vor Austrocknung oder Auskühlung
1.Ruhigstellung
4,Kompression zwecks:
Thromboseprophylaxe
Prophylaxe von Schwellungen und Narbenbildung
Lymphdrainage
Blutstillung
5.Sekretaufnahme bei Wunden
6.Stützen von Gelenken
7.Applikation von Arzneimitteln
unterschiedliche Wundarten nennen
3.Strahlenschäden
Durch Radioaktivität
Bestrahlung bei Tumoren
4.Chemische Wunden
Durch Chemikalien – Säure/Laugen
2.Thermische Wunden
2.Verbrühungen
Heiße Flüssigkeiten
3.Erfrierungen
Kälteschäden der Gewebe
1.Verbrennungen
Strom
Heiße Gegenstände
offene Flammen
1.Mechanische Wunden
4.Rißwunden
Haut zerrissen nicht zerschnitten durch scharfe spitze Instrumente
5.Stichwunden
Wunde oft mit nur kleiner äußerer Wunde aber tiefem Stichkanal
3.Quetschwunden
Zerstörung Gewebe mit Bildung tiefer Wundtasche durch starken Druck od. Schlag.
6.Ablederungswunde
die Trennung der Haut vom Unterhautfettgewebe (Subkutangewebe) und/oder den Muskelfaszien durch Scherkräfte
2.Schnittwunden
Wunde mit glatten Wundrändern durch scharfe Instrumente
7.Schürfwunde
oberflächliche Verletzungen der Haut bis Lederhaut durch ungewollte Reibung an einer rauen Oberfläche wie Asphalt, Holz
1.Platzwunde
Wunde mit ausgerissenen Wundrändern durch starken Druck od. Schlag.
8.Kratzwunde
oberflächlichen Risswunden durch Dornen, Krallen von Tieren oder Fingernägeln von Juckreiz
10.Pfählungsverletzung
durch das Eindringen eines pfahlförmigen, spitzen oder stumpfen Gegenstandes in eine Körperöffnung oft sehr tief mit erheblicher Gewebezerstörung
9.Schusswunde
Wunde mit oft erheblicher Gewebezerstörung--> Streifschuss u. Steckschuss, Durchschuss
Bisswunde
Verletzung der Haut und des darunterliegenden Gewebes, durch das Beißen eines Tieres oder eines Menschen eine. Gefahr liegt zum einen in der Keimbesiedlung der Mundhöhle
5.Wunden nach Keimgehalt
3.Kolonisierte Wunden
Chronische Wunden wie z.B
Ulcus cruris
Diabetisches Fußulkus
Dekubitus
vermehrende Bakterien
4.Kritisch kolonisierte Wunden
Übergangsstadium zur infizierten Wunde
eine erhöhte Besiedelung durch
vermehrungsfähige Keime
2.Kontaminierte Wunden
es liegt aber eine Besiedelung mit
sich nicht vermehrenden Bakterien vor
Werden offen behandelt und heilen sekundär ab
Keine Entzündungszeichen
Verbrennungen
Drainageaustrittsstellen
Tracheostoma
Anus praeter (künstlicher Darmausgang)
5.Infizierte Wunden
Entzündungszeichen
Schwellung
Überwärmung
Rötung
Schmerzen
Funktionseinschränkung
typische Symptome
Große Exsudatsmengen
Unangenehme Geruchsentwicklung
Eitrige Exsudate
Hohe Keimzahlen bei Gewebeuntersuchungen
1.Aseptische Wunden
Fast keimfrei, Keine Entzündungszeichen,
durch Operationen oder Verletzungen
Wundränder sind glatt durchtrennt und liegen dicht
beieinander
Werden durch Nähte, Klammern, Steri-Strips
verschlossen und heilen primär ab
Begriff „Verband“ definieren
ist eine äußerlich angewandte Behandlungstechnik, die unter anderem der Wundversorgung oder Ruhigstellung dient. Die Funktion bestimmt dabei die Art des Verbandes
das Befestigen von Wundauflagen am Körper.
passive Verbandstoffe
Verbandmaterialien (1)
1.Materialart
Zellulose
Vollsynthetische Chemiefasern
2.Gesetzliche Regelungen
je nach Verwendungszweck
MPG, EN
Verbandmaterialien (2)
1.Eigenschaften/Beurteilungskriterienคุณสมบัติ/เกณฑ์การประเมิน
4.Saugfähigkeit (Sekretaufnahme)
5.Allergenität (= Häufigkeit, mit der sich Allergien gegen das Produkt
bilden)
3.Lipophilie (= Hydrophobie = Wasserabweisungกันน้ำ)
6.Reißfestigkeitต้านการฉีกขาด
2.Wasseraufnahmefähigkeit (Hydrophilie)การดูดซึมน้ำ
7.Umweltverträglichkeit (Produktion, Entsorgung)
1.Sterilisierbarkeit (Dampf-, Gas-, Strahlensterilisation)ฆ่าเชื้อ
8.Kosten
Verbandmaterialien/Rohstoff (1)
Baumwolle
Verbandmaterialien/Rohstoff (2)
Zellstoff
Ausgangsprodukt: Fichten-, Kiefernholz, Laubhölzer, Stroh
Viskose
= Chemiefaser aus Baumfaserzellstoff
Verbandmaterialien/Rohstoff (4)
Vollsynthetische Chemiefasern
Watte
Mittel zur Verbandfixation
2.Fixierbinden
1.Pflaster
Fett Gaze
Material
beschichtet mit Salbe
Weitmaschiger Baumwollmull
Salbengrundlagen enthalten
Salbengrundlagen enthalten
antibiotische Substanzen, wie zB Polycidon-Jod, Antibiotika
Vitamine
wirkstofffreie Substanzen, wie zB Silikon, Vaseline, Paraffin
Anästhetika
Cortison
Wundauflagen
Metallisierte Wundauflagen
Kombinierte
Wundschnellverband
Binde
Elastische Mullbinden
Fixierbinden
Idealbinde
aktive Verbandstoffe
2.Hydrofaser
geeignet: als Wundrandschutz und
Wundfülle
3.Hydrogele
zur Rückfeuchtung bei trockenen oder
schwach exsudierenden Wunden
3 bis 5 mm dick auftragen
1.Alginat
für mäßig bis stark nässende Wunden
gute Saugwirkung, nimmt Zelltrümmer auf
4.Hydrokolloide
bei Kontakt mit dem Wundexsudat kommt es zur Gelbildung
schützt vor Einflüssen von außen (Mikroorganismen, ...),
gewährt jedoch Gasaustausch - Duschen möglich
6.Kollagene
für stagnierende Wunden(wenn Wunde länger als 4 Wochen
angefeuchtet applizieren
5.Kohleverbände
minimiert bis neutralisiert üblen Geruch
geeignet für Tumorwunden
7.Superabsorber
nimmt große Mengen an Exsudat auf
meistens zusätzlich als
saugende Komponente
8.Polyacrylat
zum Feuchthalten des Wundgrundes (in der Reinigungsphase u.
Granulationsphase)
zur Wundgrundaktivierung
9.Schaumstoffe
Aufnahme von Exsudat, dieses zu
halten
zur Wundabdeckung – auch als
Wundfüller
10.Silberverbände
Antibakterielle Wirkung
geeignet für infizierte Wunden
Wundauflagen
fettende Wirkung durch Salben
vermeiden Verkleben des Verbandes
halten Wundflächen und –rand geschmeidig
durchlässig für O2, Sekret, keine
Okklusion
schmerzloser Verbandwechsel möglich
geeignet für oberflächlich, großflächige
Wunden (nach Verbrennung, ...)
zum Krusten lösen
Wundheilungsphasen erklären und Beobachtungskriterien nennen
1.Die Exsudationsphase, Inflammationsphase Entzündungsphase, oder Reinigungsphase
der Vermeidung von Mazerationen und Infektionen. Für das Débridement stehen diverse Maßnahmen zur Verfügung:
Verbandmittelauswahl
Material, das viel aufnehmen kann und eine gute Retention hat, auch unter Kompressionstherapie, z. B. Verbandmittel mit Superabsorber
bei Bedarf Einsatz von transparenten Hautschutzfilmen oder Hydrofaser zum Schutz von Wundrand und -umgebung
Versorgungsschwerpunkte
liegt der Fokus auf einer sorgfältigen Wundreinigung (inkl. Wundspülung; bei Bedarf Antiseptik)
Was geschieht in der Exsudationsphase?
beginnt unmittelbar nach der Verletzung und ist nach bis zu 96 Stunden abgeschlossen.
Sie leitet den Heilungsprozess ein und stoppt die Blutung
werden Bakterien und Zelltrümmer aus der Wunde herausgeschwemmt.
Eingewanderte weiße Blutkörperchen vom Typ der Makrophagen (Fresszellen) und Granulozyten unterstützen diesen Prozess: Granulozyten beseitigen wie Makrophagen Krankheitskeime. Die Fresszellen bauen auch Zelltrümmer ab. Die Dauer der Exsudationsphase beträgt in der Regel bis zu drei Tage.
Wunde blutet und Exsudat tritt aus.
Beobachtungskriterien
die typischen Entzündungszeichen
Infektion
Die hohe Exsudation ist ein Zeichen der Reinigungs- und Abwehrleistung des Körpers
2.Granulationsphase, Proliferationsphase
Versorgungsschwerpunkte
Um die Zellwanderung weiterhin zu gewährleisten, wird noch ein wenig Feuchtigkeit benötigt.
sollten Verbandmittel nicht mit dem Wundgrund verkleben und sich atraumatisch entfernen lassen.
Verbandmittelauswahl
feinporige Polyurethanschaumverbände, bei Bedarf mit Silikonbeschichtung
Hydrokolloidverbände
bildet sich neues Gewebe, das die Wundlücke auffüllt.
Beobachtungskriterien
Farbe-->tiefrot gefärbt
Gewebe
gekörnt
gut durchblutet
feucht glänzend
Die Exsudation nimmt ab.
beginnt bei akuten Wunden frühestens ab dem 2. Tag und kann bis zu 14 Tage andauern.
3.die Epithelisierungsphase, Regenerationsphase
Verbandmittel zur Verfügung:
dünne/transparente Hydrokolloidverbände oder sterile semipermeable Transparentfolienverbände
je nach Exsudataufkommen, z. B. feinporige Polyurethanschaumverbände mit Silikonbeschichtung als „lite“ Variante für wenig Exsudat
Versorgungsschwerpunkte
Der Fokus liegt, wie bei der Granulationsphase, auf einer langen, ungestörten Wundruhe und einem idealfeucht-warmen Wundheilungsmilieu.
Um keine Verletzungen des frischen Epithelgewebes zu provozieren, sollten Verbandmittel nicht mit dem Wundgrund verkleben.
Beobachtungskriterien
beginnt nach 3 bis 4 Tagen und kann mehrere Wochen dauern.
In dieser Phase schließt sich die Wunde zu einem Drittel durch Schrumpfung und zu zwei Dritteln durch Neubildung (Narbengewebe).
dauert bei normaler Wundheilung bis zum Wundverschluss ca. drei Wochen.
Instrumente
Nadelhalter
Scheren
Pinzetten
Begriff Wunde erklären
Zellschädigung, Zerstörung oder Trennung von
Körpergewebe
Häufig verbunden mit Substanzverlust und/oder
Funktionseinschränkung
Störfaktoren der Wundheilung nennen
Örtliche Faktoren für Wundheilungsstörungen
große oder gequetschte Wunde
spannende und zerklüftete Wundränder ขอบแผลขรุขระ
Fremdkörper in der Wunde
große Blutergüsse (Hämatome) im Wundbereich
Krankheitserreger und Wundinfektionen mit Bakterien, Viren, Parasiten und/oder Pilzen
mangelnde Ruhigstellung der Wunde
permanente Druckbelastung der Wunde
Neigung zu überschießender Narbenbildung
Auseinanderklappen der Wundränder nach Wundnaht (sogenannte Wunddehiszenz)
zu zeitige Entfernung der Fäden nach operativem Wundverschluss.
Allgemeine Umstände für Wundheilungsstörungen
Begleiterkrankungen wie Diabetes, Blutarmut, arterielle Durchblutungsstörungen, Gicht, Nikotinsucht und Venenschwäche (venöse Insuffizienz): Diese Erkrankungen führen zu einer verminderten Blutversorgung im Wundbereich. Ohne eine ausreichende Sauerstoff- und Nährstoffversorgung jedoch heilen Wunden schlechter bis gar nicht ab.
schwächung des körpereigenen Abwehrsystems: Vor allem Krebserkrankungen und chronische Infektionskrankheiten (zum Beispiel Tuberkulose, AIDS oder Syphilis) schwächen das Immunsystem und beeinträchtigen so die Wundheilung.
schlechter Ernährungszustand: Die Wundheilung verzögert ein Mangel an Eiweißen, Kohlenhydraten, Fetten, Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen. Ein Vitamin C-Mangel stört zusätzlich die Kollagenbildung, Calcium- und Eiweißmangel behindern die normale Blutgerinnung.
Psychosoziale Umstände und psychische Erkrankungen: Dazu gehören vor allem eine mangelnde Kooperationsbereitschaft des Patienten, Demenz und Verwahrlosung ละเลย oder die Angst vor Schmerzen. Einerseits werden Wunden nicht regelmäßig versorgt, andererseits lässt die Wundhygiene oft zu wünschen übrig.
Medikamente: Insbesondere Gerinnungshemmer, Krebsmedikamente (Zytostatika) und immunsystemunterdrückende Wirkstoffe wie Kortisonpräparate verzögern die Wundheilung.
Hautdurchblutung: höheres Lebensalter: Bei älteren Personen heilen Wunden allgemein schlechter, da alte Menschen eine verminderte Hautdurchblutung und oft auch ein geschwächtes Immunsystem haben.
die Kriterien einer Wundbescheibung nennen (inkl. URGE Prinzipien)
URGE Prinzipien
2.R Wund Rand
Bevor die Zellwanderung beginnen kann, muss der Wundrand glatt und flach ins Granulationsgewebe übergehen
gesunder Wundrand
an dem pinkfarbenen Epithelsaum
Ausgangspunkt der Epithelzellen
Wortwahl für die Beschreibung des Wundrandes
Vital (gesund)
rosa Saum
glatt
beginnende Epithelisation
eben
flach
Avital (leblos)
ausgetrocknet
rissig
Kallusbildung
pergamnetartig
aufgeweicht
mazeriert
wulstig ปูด
ödematös
erhaben
unterminiert
Taschenbildung
gibt wichtige Hinweise auf die Heilungstendenz der Wunde
3.G Wund Grund
Beschaffenheit und Farbe
sind Kennzeichen der verschiedenen Wundheilungsphasen
eine zügige Wundheilung สมานแผลอย่างรวดเร็ว
feuchtglänzendes Granulationsgewebe
körniges Granulationsgewebe
Tiefrotes Granulationsgewebe
Wundgrund - Konsistenz
1.Nekrosen
ledrig
hart
trocken
feucht
schmierig
jauchig
zerfallend
2.Granulationsgewebe
empfindlich
leicht blutend
schwammig
glasig
wässrig
fest
fibrinös belegt
glänzend
Der Gewebedefekt wird aus der Tiefe ausgefüllt, bis er das
Wundrandniveau erreicht
Der feuchte gut durchblutete Granulationsrasen ist dann die ideale Fläche für Epithelzellenเซลล์เยื่อบุผิว , welche die Wunde schlussendlich verschließen.
Wundgrund
5.Belagszustände
Fribrin
Eiter
Nekrose
6.Belagshärenz ความแข็งของฐาน
fest
haftend
locker
4.Größe, Tiefe, Form (Ergänzung Fotodoku.)
7.Exsudat
Menge
Qualität
3.Geruch
stechend
Jauchig/fötide
süßlich
geruchlos/normal
übelriechend/stinkend
Tektonik
unregelmäßig
Fisteln
plan
Taschen
2.Farbe (lt. Skala)
1.Wundschmerz (Charakter des Schmerzes)
1.U Wund Umgebung
Liefert Hinweise auf
Den Zustand des
Patienten
Durchblutungsverhältnisse
im Wundgebiet
Die Heilungsphase der
Wunde
Infektionen
Was ist zu beachten?
2.Hautstruktur
3.Hautfarbe
1.Infektionszeichen
4.Ödeme im Wundgebiet
5.Mazeration อ่อนตัวหลังจากสัมผัสของเหลวเป็นเวลานาน
E - Wundexsudat
1.Ausmaß und Beschaffenheit
geben wichtige Hinweise auf eventuell auftretende Probleme!
Bei jedem VW den alten Verband inspizieren!
2.Beschaffenheit des Exsudates
purulente Exsudation หนองไหลออกมา deutet auf eine Infektion hin
Zusammen mit dem Geruch und der Farbe können
Rückschlüsse ข้อสรุป auf die Erregerart getroffen werden
dickflüssige
3.Exsudatmenge
Weitere starke Exsudation ist ein Hinweis auf Problem der Wunde
Zuviel Druck
Infektion
Wundtrauma
Der gewählte Verbandstoff muss an die aktuelle
Exsudatmenge angepasst werden
Starke Exsudation zu Beginn der Reinigungsphase ist normal
Wundbescheibung
1.Wundanamnese
Medikamente (vor allem welche die Wundheilung beeinflussen)
vorhandene Hilfsmittel (Luftkissenbett, Kompressionstrümpfe,…)
Allergien
Je nach Zustand der Wunde, jedoch mindestens einmal / Woche die Wunde begutachten und evaluieren.
Lokalisation
Fotografieren oder abzeichnen (Folie)
Beschreibung der Wunde und Wundumgebung
Diagnosen des Menschen (Pflege+Medizin)
Patientendaten
Medizinische Wunddiagnose
3.Dokumentation
für eine rationale, wirtschaftliche, effiziente und
kontinuierliche Arbeit aller an der Wundbehandlung beteiligten Personen
Welcher Teil des GuKG regelt die Versorgung von Wunden?
… ist die Grundlage für die Entscheidung über die Fortführung /
Veränderung des therapeutischen Regimes
Unterschiedliche Dokumentationssysteme
4.Wundbeobachtung
Beobachtung durch:
sehen
tasten
riechen
Wundanamnese, -beobachtung und –dokumentation
Die Beobachtung der Wundverhältnisse ermöglichen
Rückschlüsse auf das Heilungsstadium
2.Wundbeschreibung
3.Wundgröße
4.Wundfläche
2.Lokalisation der Wunde
5.Wundtiefe
1.Wundbeobachtung
6.Wundvolumens
7.Wundtaschen
8.Wundbeschreibung
5.Wundgröße
EDV Systeme haben viele Vorteile, sind aber sehr
kostenintensiv.
Fotografie untersützt
Berechnen: Fläche, Abmessungen, verschieden Gewebe,…
Bsp.: W.H.A.T.
Messinstrumente:
Tiefe, Taschen: steriler Watteträger, sterile Flüssigkeit
Volumen: Folie, Einmalspritze, Kanüle und sterile Flüssigkeit
Fläche, Konturen: Taschenrechner, Folie und wasserfester Stift
Länge und Breite: Lineal
6.Bestimmung der Wundfläche
Flächenmessung mit Hilfe einer transparenten Folie
Auflegen / aufkleben der Folie auf den trockenen
Wundrand
Abzeichnen des Wundrandes mittels eines
Wasserfesten Stiftes
Reinigung der Wundränder und des Wundgrundes
7.Berechnung der Wundfläche
Maße der beiden längsten senkrecht aufeinander stehenden
Durchmesserlinien bestimmen und miteinander multiplizieren
oder mittels Millimeterpapier der Trägerfolie: die Kästchen, die
die eingezeichnete Wundkontur einschließen, werden gezählt.
8.Bestimmung der Wundtiefe
Messpunkt: tiefste Stelle der Wunde
Wunden die sehr oberflächlich sind können oft schwer gemessen
werden! Ihre Tiefe kann dann z.b.: mit <1cm angegeben werden!
Wundtiefe = der Abstand zwischen dem Niveau der intakten Haut und dem Wundbett
Sterilen Watteträger (oder ähnliches) wird senkrecht zur Hautoberfläche an der tiefsten Stelle der Wunde eingeführt.
9.Wundtaschen
Watteträger anfeuchten um ein Wundtrauma zu verhindern
Vorsicht beim sondieren im Abdominalbereich.
Sondierung der Wundtaschen vor der Flächenmessung!
Mit einem Filzstift als gestrichelte Linie auf der Haut markieren
vorsichtiges einführen des
Watteträgers
Nach allen Richtungen sondieren und die Anstoßpunkte auf der Hautoberfläche mit einem Stift markieren
An der tiefsten Stelle die Tiefe wie
vorhin beschrieben messen!
10.Wundvolumen
Wundfläche (mm²) x maximale Tiefe (mm) x 0,327
(Koeffizient)
23mm² (WF) x 8mm (WT) x0,327 = ca. 60mm³ Wundvolumen
Folie wird auf der Wunde belassen. Es ist darauf zu achten, dass die Folie ausreichend über die Wundränder geklebt wird und gut haftet!
Folie mit dünner Kanüle durchstechen und sterile Flüssigkeit
einbringen
Die Menge an Flüssigkeit welche eingebracht werden kann bis
die Folie NICHT unter Druck steht ist das Wundvolumen!
Schmerz und Schmerzmittel
Wundschmerz
1.Nozizeptische Schmerzen
Bei langsam heilenden Wunden kann die anhaltende entzündliche Reaktion und Gewebeverletzung zu einer verstärkten Empfindlichkeit der Wunde und der umliegenden Haut führen.
Akute nozizeptische Schmerzen
von Gewebsschäden
Verletzungen
akuten oder chronischen Entzündungen
sind in der
Regel von begrenzter Dauer
Sind physiologische Reaktionen auf einen schmerzhaften Reiz auf Haut ,Muskeln, Sehen oder Bändern (somatischer Schmerz) oder inneren,Organen (viszeraler Schmerz).
2.Neuropathische Schmerzen
durch
eine primäre Läsion (Funktionsstörung)
oder eine Dysfunktion des Nervensystem
Ursachen der primären Läsion,
Nervenschäden bzw. –verletzungen die auf ein Trauma, eine Infektion, eine Stoffwechselstörung oder auf Krebs zurückgeführt werden können.
Neuropathische Schmerzen sind ein wesentlicher Faktor bei der
Entstehung chronischer Schmerzen.
Sie sind oft mit veränderten oder unangenehmen Empfindungen
bzw. Missempfindungen verbunden
Jede Sinnesreizung wie eine leichte Berührung, Druckausübung
oder Temperaturänderung kann starke Schmerzen auslösen.
Analgetika
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ein dreistufiges System zur Behandlung von Krebsschmerzen entwickelt.
Dieses eignet sich auch zur Behandlung von Wundschmerzen.
Stufen
Stufe 2 --> schwache Opiate wie Tramadol
Stufe 3 -->
starken Opioiden, z.B. Morphin. Coanalgetische Medikamente wie Antidepressiva u. Antikonvulsiva
können als zusätzliche Therapie bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.
Stufe 1 --> Nichtopioide (Novalgin, Perfalgan)
Die Verabreichung von Schmerzmedikamenten müssen zur richtigen Zeit verabreicht werden (nicht zu früh und nicht zu spät)
Halbwertszeit des jeweiligen Medikaments beachten
eine Wundbeobachtung durchführen (inkl. URGE Prinzipien)
einen sterilen VW durchführen