Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
นางจิตรา เรืองพรสวัสดิ์ อายุ83ปี เตียง15, นางสาวกาญจนา ยี่โหนด…
นางจิตรา เรืองพรสวัสดิ์ อายุ83ปี เตียง15
กรณีศึกษา
CC : 1 day PTA หายใจเหนื่อย มีเสียงหวีด
PI : status เดิม bedridden with NG tube,response with no sound
lost aneurysm 10-22/03/65 Acute ischemic stroke
3 days PTA หายใจสั้น เสียงเหมือนคนนอนกรน ไม่มีไข้ ไม่ไอ ไม่เจ็บหน้าอก BP/O2sat ปกติ
1 day PTA หายใจเหนื่อย มีเสียงหวีด
General appearance : ผู้ป่วยหญิงสูงอายุ 83ปี ระดับความรู้สึกตัวน้อยแต่สามสามารถขยับเมื่อเจ็บได้ E3V2M4 ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ หายใจ on cannula 2 LPM ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย On NG tube ที่รูจมูกขวา รับประทานอาหารทางสายยาง สูตร BD(1:5:1)250ml*4 น้ำตาม50ml Feedรับได้ Retain foley’s catheter ปัสสาวะเหลืองขุ่น
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
โรคประจำตัว
HT
COPD
Old CVA
CAD
ICA aneurysm
ประวัติการผ่าตัด
ผ่าตัดเส้นเลือดในสมองที่วชิระปี63
แพ้ยา Tetacyclin
Dx: Aspirate pneumonia
พยาธิสภาพของโรค
Pneumonia
นิยามขอโรค
การที่ปอดได้รับอันตรายจากการติดเชื้อหรือจากสาเหตุอื่น
ส่งผลให้เนื้อปอดซึ่งประกอบด้วยหลอดลมฝอยส่วนปลายสุดและถุงลมเกิดการอักเสบอย่างเฉียบพลันและบวม
ทำให้ของเหลวซึ่งประกอบด้วยพลาสมา และเม็ดเลือดขาวที่เรียกว่า exudates (หนอง)
เข้าไปอยู่ในถุงลม เนื้อปอดจึงเกิดการแข็ง
สาเหตุ
เกิดจากภาวะภูมิต้านทานต่ำ
กรณีศึกษา เป็นผู้ป่วยสูงอายุ 83 ปี เป็นบุคคลที่มีภูมิต้านทานต่ำตามวัย
เกิดจากการสำลักเอาเชื้อเข้าปอด (Aspirated Pneumonia)
กรณีศึกษาใส่สายให้อาหาร ศูนย์เป็นผู้ดูแล 3วันก่อนมารพหายใจสั้นเสียงเหมือนคนนอนกรน 1วันก่อนมา รพ หายใจเหนื่อย มีเสียงหวีดแพทย์ R/O สำลักอาหาร
เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย เช่น streptococcus Pneumonia ,Klebsiella pneumonia
กรณีศึกษาตรวจเสมหะวันที่27/06/65 พบเชื้อpseudomonas aeruginosa
เกิดจากไวรัส พบว่ามีจำนวน Lymphocytes ขึ้นสูง
สารเคมี
สาเหตุส่งเสริมทำให้เกิดโรคเร็วขึ้น
มีการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
กรณีศึกษาเป็นผู้ป่วยbedridden ช่วยเหลือตนเองไม่ได้
มีประวัติเจ็บป่วยในอดีตเป็น Old CVA
โรคหลอดเลือดสมอง Cerebrorascular acclaim :CVA
พยาธิสภาพ
ภาวะที่สมองขาดเลือดไปเลี้ยงเนื่องจากหลอดเลือดตีบตัน หรือหลอดเลือดแตกส่งผลให้เนื้อเยื่อในสมองถูกทำลายการทำงานสมองหยุดชะงัก
2 more items...
สาเหตุ
โรคความดันโลหิตสูง
โรคเบาหวาน
โรคหัวใจ
1 more item...
เป็นผู้ที่เป็นโรคปอดมาก่อน
กรณีศึกษา มีประวัติการเจ็บป่วยในอดีตเคยเป็น โรคCOPDแต่ไม่ทราบแน่ชัดว่าเป็นมาแล้วกี่ปี
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง COPD:
สาเหตุ
การสูบบุหรี่ เป็นสาเหตุที่พบไต้บ่อยที่สุดเนื่องจากในควันบุรี่มีสารเคมีมากกว่า 4,000 ชนิด สารและแก๊ส
เหล่านี้ก่อให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุหลอดลมและถุงลมจนนำไปสู่การอักเสบเรื้อรัง และทำให้ปอดเสื่อมสมรรถภาพในที่สุด ดังนั้น ผู้ที่สูบบุทรี่ติดต่อกันเป็นเวลานานจึงมีโอกาสเป็น โรคนี้ได้มากกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ขณะเตียวกันผู้ที่ด้รับควันบุหรี่แม้จะไม่ได้สูบก็มี โอกาสเป็นโรคนี้ได้เช่นเดียวกันมลพิษทางอากาศ เช่น ฝุ่นละออง ควันพิษ รวมถึงการหายใจเอาสารเคมีบางอย่างเข้าไปในปอดติดต่อกันเป็นเวลานาน ซึ่งเป็นกรณีที่มักเกิดกับผู้ที่ต้องทำงานใน
สถานที่ที่มีละอองสารเคมี เช่น เหมืองถ่านหิน งานเชื่อม โลหะ รวมถึงการเผาไหม้เชื้อเพลิงในการประกอบอาหารและขับเคลื่อนเครื่องจักรต่างๆ
โรคทางพันธุกรรม เช่น โรคพร่องสาร lpha- 1-antitrypsin (AAT) ซึ่งเป็นเอ็นไซม์ที่ผลิตในตับแล้วหลั่งเข้าสู่กระแสเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้ปอตถูกทำลายจากสารต่างๆ โรคนี้จึงสามารถเกิดได้ทั้งกับคนวัยหนุ่มสาวสำหรับผู้ใหญ่ที่สูบบุหรี่ การขาด AAT จะเร่งให้เกิดภาวะถุงลมโป่งพองเร็วขึ้น อย่างไรก็ตาม โรคนี้เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อยนักและมักพบในชาวยุโรปหรือชนชาติผิวขาวอื่นๆสำหรับปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื่อรั้งได้แก่ การสูบบุหรี่ทั้งที่เป็นโรคหืดและอายุ โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไปเนื่องจากโรคนี้เป็นโรคที่พัฒนาอย่างช้าๆ ดังนั้นกว่าที่ จะตรวจพบโรค ผู้ป่วยก็มักเข้าสู่วัยกลางคนแล้ว
พยาธิสภาพ
เมื่อหลอดลมได้รับการระคายเคืองบ่อย ๆ จะทำให้เยื่อบุหลอดลมโดยเฉพาะต่อมเมือก (Mucous gland) หลังสารคัดหลั่งออกมา ต่อมาซลล์จะมีขนาดใหญ่และเพิ่มจำนวนมากขึ้นทำให้ผนังหลอดลมหนาตัวขึ้นและความยืดหยุ่นเสียไป ท่อหลอดลมจะตีบแคบลง ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่หรือได้รับควันบุรี่จะทำให้ขนกวัดในเชลล์เยื่อบุหลอดลมเคลื่อนไหวได้น้อยลง ต่อมและเชลล์เมือกไม่สามารถขับมูกจำนวนมากที่เหนียวออกไปได้ ส่วนโรคถุงลมปอดโป่งพองเกิดจากมีการระคายเคืองของเยื่อบุหลอดลมเป็นเวลานาน เมือกที่ฉาบอยู่บนผิวของหลอดลมถูกทำลาย ทำให้ผนังหลอดลมหนาตัวขึ้นและกลายเป็นแผลเป็น ขนกวัดถูกทำลายจึงทำให้สารที่เป็นอันตรายต่าง ๆ รวมทั้งเชื้อแบคทีเรียและไวรัสสามรถแทรกเข้าสู่เชลล์ของหลอดลม มีการอักเสบและสร้างเสมหะออกมามาก และเมื่อกลกการขับสมหะตามปกติถูกทำลายไปจะทำให้เสมหะที่สร้างขึ้นนั้นจับตัวกันเป็นก้อนอุดหลอดลมไว้อากาศผ่านเข้าออกจากถุงลมไม่ได้จึงดันให้ถุงลมโป่งออก ถุงลมสูญเสียความยืดหยุ่น คือ ยึดได้หดไม่ได้ เมื่อมีการคั่งของอากาศนาน ๆ เข้าถุงลมจะยิ่งโป่งออกจนมีการฉีกขาดและหลอดเลือดบริเวณนั้นถูกทำลาย พื้นที่ผิวในการแลกเปลี่ยนก๊าชลดลง มีการคั่งขอคาร์บอนไดออกไซด์ ส่วนออกซิเจน ในเลือดจะต่ำลง หัวใจซีกขวาต้องทำงานหนักซึ่งเป็นสาเหตุทำให้กิดหัวใจซีกขวาล้มเหลว เรียกภาวะนี้ว่าคอร์พูลโมเนล (Corpulmonale)
1 more item...
โรคภูมิต้านทานต่ำ
โรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจวาย
กรณีศึกษา มีประวัติการเจ็บป่วยในอดีตเคยเป็น โรคความดันโลหิตสูงแต่ไม่ทราบแน่ชัดว่าเป็นมาแล้วกี่ปี
โรคความดันโลหิตสูง
พยาธิสภาพของโรค
ความดันโลหิตสูงจะทำให้เกิดหลอดเลือดโลหิตแข็งและตีบเมื่อหัวใจบีบตัวหัวใจจะบีบตัวของหัวใจและแรงต้านทานของหลอดเลือด หัวใจคนเราเต้น 60-80 ครั้ง ความดันก็จะเพิ่มขณะที่หัวใจบีบ ตัวและลดลงขณะที่หัวใจคลายตัวความดันโลหิตขอวคนเราไม่เท่ากันตลอดเวลาขึ้นกับท่าความเครียด การออกกำลังกาย การนอนหลับ ปกติของคนเราคือ 120/80 มิลิเมตรปรอท แต่ไม่ควรเกิน 140/90 หากสูงกว่านี้แสดงว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงโรคความ ดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงทำให้เกิดโรคหัวใจ โรคไต โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคอัมพาต โรคหัวใจเป็นโรคที่มีอัตราตายสูง
โรคความดัน โลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ (Primary Hypertension or Essentialon ) โดยมีปัจจัยหลายอย่างที่เกี่ยวข้องเช่น กรรมพันธุ์ การรับประทานเกลือมากโรคอ้วน การสูบบุรี่ การดื่มสุรา และขาดการออกกำลังกายโรคความต้นโลหิตสูงชนิดนี้ มักถึงวัยสูงอายุ และมักมีประวัติทางครอบครัว หรือกรรมพันธุ์ เช่น มีพ่อแม่พี่น้อง หรือสมาชิกในครอบครัวเป็นโรคนี้อยู่มักเป็นกับคนอ้วน
1 more item...
โรคความดัน โลหิตสูงชนิดทราบสาเหตุ (Secondary Hypertension) ความดันโลหิตสูงชนิดนี้ พบจำนวนน้อยและ สามารถรักษาให้หายขาดได้ มักเกิดจากสาเหตุการได้รับยา หรือ ฮอร์โมนบางชนิด และโรคต่างๆ ที่พบได้บ่อย คือ โรคไต โรคของ ต่อมไร้ท่อ และความผิดปกติของหลอดเลือดแดงใหญ่
สาเหตุ
การสูบบุหรี่
การไม่ออกกำลังกาย
1 more item...
โรคเบาหวาน เพราะก่อให้เกิดการอักเสบตีบแคบของหลอดเลือดต่างๆรวมทั้งหลอดเลือดของไต
พฤติกรรมการทานอาหารไม่เหมาะสม
ตีบตันของหลอดเลือดต่างๆ
2 more items...
อายุมากขึ้น
1 more item...
การมีพยาธสภาพโรคร่วมด้วย
1 more item...
มีการติดเชื้อ เช่น ไข้หวัด โรคปอด
พยาธิสภาพของโรค
ระยะที่1 ระยะบวมคั่ง (Stage of congestion or edema)
เมื่อเชื้อโรคเข้าสู่ปอดจะแบ่งตัวอย่างรวดเร็ว
ร่างกายจะมีปฏิกิริยาตอบสนอง มีเลือดมาคั่งในบริเวณที่มีการอักเสบ หลอดเลือดขยายตัวมีเม็ดเลือด
แดงไฟบริน และเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิลออกมากินแบคทีเรีย
ระยะนี้กินเวลา 24-46 ชั่วโมง หลังจากเชื้อเข้าสู่ปอด
ระยะที่2 ระยะเนื้อปอดแข็ง (stage of consolidation)
ระยะแรกจะพบว่ามีเม็ดเลือดแดงและไฟบรินอยู่
ในถุงลมเป็นส่วนใหญ่ หลอดเลือดฝอยท่อผนังถุงลมปอดขยายตัวมากขึ้นทำให้เนื้อปอดเป็นสีแดง
จัดคล้ายตับสด (red hepatization) ในเวลาต่อมาจะมีจำนวนเม็ดเลือดขาวเข้ามาแทนที่เม็ดเลือดแดง
ในถุงลมมากขึ้น เพื่อกินเชื้อโรคระยะนี้ถ้าตัดเนื้อปอดมาดูจะเป็นสีเทาปนดำ (grey hepatization )
เนื่องจากมีหนอง (exudate) ไฟบรินและ เม็ดเลือดขาว หลอดเลือดฝอยที่ผนังถุงลมปอดก็จะหดตัวเล็กลง
ระยะนี้กินเวลา 3-5 วัน
ระยะที่3 ระยะปอดฟื้นตัว (Stage of resolution)
เมื่อร่างกายสามารถต้านทานโรคไว้ได้เม็ดเลือดขาว
สามารถทำลายแบคที่เรียที่อยู่ในถุงลมปอดได้หมด จะมีเอนไซม์ออกมาละลายไฟบรินเม็ดเลือดขาว
และหนองจะถูกขับออกมาเป็นเสมหะ เนื้อปอดมักกลับคืนสู่สภาพปกติได้ การอักเสบที่เยื่อหุ้มปอด
จะหายไปหรือมีพังพืดขึ้นแทน ระยะฟื้นตัวในเด็กและคนหนุ่มสาวเร็วมาก แต่ในคนสูงอายุจะช้า
ระยะฟื้นตัวในเด็กประมาณ 5 วัน ผู้ใหญ่ 2 สัปดาห์ แต่ไม่ควรเกิน6 สัปดาห์ ถ้าเกิน 6 สัปดาห์ต้อง
นึกถึงการมีโรคอื่นเป็นพื้นฐานอยู่เดิม เช่น มะเร็งปอดหรือหลอดลม เป็นต้น
กรณีศึกษา อยู่ในระยะฟื้นตัวเนื่องจากผู้ป่วยมีเสมหะที่ถูกขับออกมาจำนวนมากขณะดูดเสมหะ
อาการและอาการแสดง
ไข้สูงติดต่อกัน
กรณีศึกษา มีไข้ อุณหภูมิร่างกาย37.9 องศาเซลเซียส
หนาวสั่น
ไอมีเสมหะ
กรณีศึกษา ไม่ไอแต่มีเสมหะ
มีเสียงเสมหะในปอด
กรณีศึกษา ขณะตรวจร่างกายฟังเสียงปอดได้ยินเสียงกรอบแกรบ (Crepitation)
Cyanosis
คลื่นไส้อาเจียน
ตัวร้อน
กรณีศึกษา ตัวร้อนเนื่องจากมีไข้
ปวดท้อง
หายใจหอบเหนื่อย
กรณีศึกษา On cannula 2 LPM
หน้าแดง
เจ็บหน้าอก
ปวดศีรษะ
ปวดเมื่อยตามตัวตามข้อ
การวินิจฉัยโรค
จากการถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray)
อาจพบเงาผิดปกติ
วันที่ 27/06/65 ผล ground glass opacity at RUL possibly pneumonia
การตรวจเชื้อจากเสมหะ
วันที่ 27/06/65
พบเชื้อ Pseudomonas aeruginosa (CRPA,XDR)
วันที่ 03/07/65
พบ Gram negative: Nermerous PMN :Numerous Epithial cells:Few
การตรวจเลือดเพื่อค้นหาเชื้อที่เป็นสาเหตุจะพบเชื้อที่เป็นสาเหตุ
วันที่ 27/06/65
Hemo culture ขวดที่1 : No growth after 5 days
Hemo culture ขวดที่2 แขนขวา : positive พบ staphylococcus pettenkoferi gram positive cocci
วันที่ 03/07/65
Hemo culture ขวดที่1: No growth after 2 days
Hemo culture ขวดที่2 : No growth after 2 days
ฟังปอด
Crepitation
Wheezing
Ronchi
การซักประวัติ สอบถามอาการโดยเฉพาะอาการไอแบบมีเสมหะ มีไข้และหายใจหอบ
Lab
Urinalysis
16/07/65
Color : Red
Appearance: slightly turbid
Leukocytes: 1+
Protein: 1+
Blood : 3+
WBC : 10-20/HPF
Squamous epithelium: 0-1
Bacteria: Few
Blood chemistry
16/07/65
BUN: 29.4 mg/dlสูง
Electrolyte
16/07/65
Sodium: 132 mmol/l ต่ำ
CBC
16/07/65
Neutrophil : 30.8 % ต่ำ
Eosinophil: 35.4% สูง
RBC: 3.10 MILL/CUMM ต่ำ
Hemoglobin: 8.7 GRAMS/DL ต่ำ
Hematocrit: 27% ต่ำ
RDW: 16.4% สูง
18/07/65
Neutrophil: 39%ต่ำ
Lymphocytes: 18%ต่ำ
Eosinophil: 35% สูง
RBC: 3.23 MILL/CUMM ต่ำ
Hemoglobin: 9GRAMS/DL ต่ำ
Hematocrit: 28.1%ต่ำ
RDW: 16.8%สูง
แผนการรักษา
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Paracetamol(500) 1 tab po.prn g 6 hr
ข้อบ่งใช้:
แก้ปวด,ลดไข้ ไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ
อาการข้างเคียง: หากใช้เกินขนาดจะก่อให้เกิดอาการท้องเสีย เหงื่อออกมากผิดปกติ ง่วงซึม สับสน ความดันต่ำ หัวใจเต้นผิดจังหวะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้องอย่างรุนแรง มีอาการปวดบวม ที่บริเวณท้องส่วนบน หรือบริเวณช่องท้อง
Bisolvon 1*3 po.pc
(Bromhexine)
ข้อบ่งใช้:
ลดความเหนียวหนืดของเสมหะ
อาการข้างเคียง: หลังรับประทานยาอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดความผิดปกติขึ้นได้ในบางราย เช่น คลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะ มีผื่น ลมพิษขึ้น อาการคันที่ผิวหนัง ท้องเสีย ปวดท้องส่วนบน เกิดภาวะangioedema ที่มีการบวมของชั้นผิวหนังแท้ หรือค่าการทำงานของตับเพิ่มสูงขึ้นชั่วคราว
ASA(81) 1*1 po.pc
(Aspirin)
ข้อบ่งใช้:
บรรเทาอาการเจ็บปวด บวมจากภาวะอักเสบของข้อ หรือใช้บรรเทาอาการปวดจากสาเหตุอื่น ใช้ลดไข้ตัวร้อนที่ไม่ได้มีสาเหตุผลจากไข้เลือดออก อีสุกอีใส หรือไข้หวัดใหญ่ และต้านการเเข็งตัวของเกร็ดเลือด
อาการข้างเคียง: ที่พบบ่อยจากการใช้ยาแอสไพรินในข้อบ่งใช้เพื่อการต้านเกล็ดเลือด คือ ระคายเคืองทางเดินอาหาร ซึ่งสามารถป้องกันหรือบรรเทาได้โดยการรับประทานหลังอาหารทันที หรือรับประทานยาเม็ดที่มีการเคลือบด้วยสารที่ควบคุมให้เม็ดยาเกิดการปลดปล่อยตัวยาที่ลำไส้เล็ก เพื่อลดการสัมผัสของยาและกระเพาะอาหารที่มีความเป็นกรดสูง
Atorvastatin(40) 1*1po.hs
(Lipiter)
ข้อบ่งใช้:
ใช้สำหรับระดับไขมันในเลือดผิดปกติชนิดผสม ระดับคลอเรสเตอรอลในเลือดสูงชนิด heterozygous familial hypercholesterolemia และ non familial hypercholesterolemia
อาการข้างเคียง: พบบ่อย เช่น ปวดตามข้อ ท้องเสีย มีอาการอักเสบที่คอและจมูกหรืออาจมีอาการติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะ นอนไม่หลับ ปวดขา ปวดกล้ามเนื้อแขนขา กล้ามเนื้อเกร็ง และคลื่นไส้
Losec(20) 1*1 po.ac
(Omeprezole)
ข้อบ่งใช้:
-เพื่อป้องกันหรือรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น และอาการแสบร้อนกลางอกจากหลอดอาหารอักเสบเนื่องจากกรดไหลย้อน
-เพื่อรักษาอาการจุกเสียดแน่นท้องหลังกินอาหารเนื่องจากอาหารไม่ย่อยและมีกรดเกิน และรักษาภาวะกรดในกระเพาะอาหารหลั่งมากในกลุ่มอาการโซลิงเกอร์-เอลิสัน(Zollinger-Ellision syndrome)
-เพื่อป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหารจากภาวะเครียดหรือจากการกินยากลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs)
อาการข้างเคียง: อาจก่อให้เกิดท้องเสียจากการติดเชื้อ clostridium difficile (CDAD) กระดูกหักที่มีสาเหตุจากกระดูกพรุนปวดศีรษะ ผื่นแดง มึนงง อ่อนเพลีย ไอ ปวดหลังหรือปวดท้อง ไม่ควรใช้ยาในผู้ป่วยที่แพ้ยานี้ การให้ยาเกินขนาดอาจทำให้รู้สึกสับสน ซึมเศร้า อาเจียนคลื่นไส้ ปวดศีรษะ
NaCl tab 2*3 po.pc
ข้อบ่งใช้:
-รักษาภาวะการขาดเกลือโซเดียมคลอไรด์ชนิดเรื้อรัง (Chromic salt - losing conditions)
-ป้องกันการเป็นตะคริวระหว่างการฟอกเลือดในการล้างไต
-ใช้ละลายน้ำเป็นน้ำยาบ้วนปาก
อาการข้างเคียง: เกิดภาวะเกลือโซเดียมในเลือดสูง เช่น รู้สึกกระหายน้ำ น้ำลายน้อยลง มีไข้ ปวดหัว หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง วิงเวียน คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย ปวดท้อง บวมตามมือและเท้า
E.KCL 30 ml po *1 dose
ข้อบ่งใช้:
รักษาภาวะ hypokalemia ที่ไม่สามารถให้ K ทดแทนโดยการกินได้หรือใน กรณีที่ K ในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว ต่ํากว่า 2.5 mEq/L และมีความเสี่ยงสูงจากการ เต้นของหัวใจผิดปกติ (cardiac arrhythmia)
อาการข้างเคียง: ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องอืด จุกเสียดท้อง หรือสังเกตเห็นยาโพแทสเซียมคลอไรด์ปะปนออกมากับอุจจาระ หากพบผลข้างเคียงที่รุนแรงดังต่อไปนี้ อาการแพ้ยา เช่น ลมพิษ หายใจลำบาก บวมตามใบหน้า ริมฝีปาก ลิ้น หรือลำคอ มีภาวะโพแทสเซียมสูงเกินปกติ ทำให้มีอาการ เช่น คลื่นไส้ หัวใจเต้นช้าหรือเต้นผิดจังหวะ อ่อนเพลีย เคลื่อนไหวร่างกายลำบาก เป็นต้น
Meropenem (2) IV stat
Then (1) IV g 8hr
(Meronem,Mapenem)
ข้อบ่งใช้:
-ใช้สำหรับปอดบวมชนิดได้รับเชื้อจากโรงพยาบาล (Hospital-acquired pneumonia)
-รักษาการติดเชื้อภายในช่วงท้อง
-การติดเชื้อที่ผิวหนัง
-cystic fibrosis และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
-รักษาการติดเชื้อ
อาการข้างเคียง: ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก
มีอาการปวด บวม หรือแดงบริเวณที่ฉีดยา มีแผลในปากหรือลำคอ เป็นเหน็บ นอนยากหรือง่วงนอนตลอดเวลา
Vancomycin(750) IV OD.
(vancin-s)
ข้อบ่งใช้:
-สำหรับป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบ
-สำหรับการติดเชื้อ staphylococcus อย่างรุนแรง หรือเชื้อแกรมบวกอื่น
-สำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียที่เยื่อบุหัวใจ
-สำหรับลำไส้อักเสบจากการติดเชื้อ staphylococcus
-สำหรับอาการท้องเสียจากการติดเชื้อ และลำไส้อักเสบ
อาการข้างเคียง: กลุ่มอาการ Red-man syndrome ซึ่งมีอาการ คือ ผิวหนังร้อนแดง เกิดทั่วบริเวณใบหน้า และบริเวณลำตัวส่วนบน อาจมีอาการร่วมกับภาวะความดันโลหิตต่ำ และเกิดกลุ่มอาการคล้ายอาการช็อก อาการแพ้แบบ Steven Johnson syndrome
Albendazole(200) 2
1 po.pc ช
3 day
(Fatel)
ข้อบ่งใช้:
ใช้ถ่ายพยาธิชนิดต่าง ๆ ได้แก่ พยาธิตัวกลม เช่น พยาธิแส้ม้า พยาธิปากขอ พยาธิเส้นด้าย พยาธิไส้เดือน พยาธิเข็มหมุด พยาธิตัวตืด พยาธิใบไม้ในตับ ไม่ว่าจะเกิดจากพยาธิชนิดเดียวหรือหลายชนิด (Mixed infection)
อาการข้างเคียง: หายใจลำบาก ลมพิษ มีอาการบวมที่ลิ้น ริมฝีปาก ใบหน้า หรือลำคอ ให้ไปพบแพทย์โดยด่วน ส่วนผลข้างเคียงจากการใช้ยาชนิดรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ ไขกระดูกทำงานผิดปกติและตับอักเสบ
การรักษา
แนวทางการรักษาปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
การให้ยาปฏิชีวนะ หากในรายที่เป็นไม่มากและไม่มีอาการแทรกซ้อน
การรักษาประคับประคองตามอาการ/การรักษาอาการแทรกซ้อน
อาจต้องการใส่ท่อเข้าหลอดลม และช่วยการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ(ในรายที่มีอาการหอบเหนื่อยและการให้ออกซิเจนเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ หรือมีภาวะหายใจล้มเหลวหรือหยุดหายใจ)
ให้ยาขับเสมหะหรือยาละลายเสมหะ(ในรายที่ให้สารน้ำเต็มที่แล้วแต่เสมหะยังคงเหนียวอยู่)
กรณีศึกษา ได้รับยา Bisolvon 1*3 po.pcตามแผนการรักษา
ให้ยาขยายหลอดลม (ในรายที่ได้ยินเสียงหวีดหรือเสียงอี๊ด และมีการตอบสนองต่อหลอดลม)
การให้ยาลดไข้พาราเซตามอล (paracetamol) ร่วมกับการใช้ผ้าชุบน้ำเช็ดตัวอยู่บ่อยๆและให้ดื่มน้ำมากๆ
กรณีศึกษา ได้รับยา paracetamol (500) 1 tab po.prn g 6 hrตามแผนการรักษา
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือให้อาหารเหลวทางสายลงกระเพาะอาหาร(ในรายที่รับประทานอาหารไม่ได้หรือไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย)
กรณีศึกษา ใส่สายให้อาหาร NG tube สูตร BD(1:5:1) 250ml*4 น้ำตาม50mlตามแผนการรักษา
การให้ออกซิเจน(ในรายที่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ตัวเขียว ซี่โครงบุ๋มกระวนกระวายหรือซึม)
กรณีศึกษา ได้รับ O2 cannula 2 LPM ตามแผนการรักษา
การทำกายภาพบำบัดทรวงอก(เพื่อช่วยให้เสมหะถูกขับออกจากปอดและหลอดลมได้ดีขึ้น)
รายที่เป็นโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส จะไม่มียารักษาที่จำเพาะ ซึ่งแพทย์จะให้การรักษาแบบประคับประคองไปตามอาการ และบำบัดรักษาทางระบบหายใจที่เหมาะสม
ติดตามดูอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด โดยนัดมาตรวจดูอาการเป็นระยะๆ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1
Activity intolerance r/t immobility
ข้อมสนับสนุน
OD:
ผู้ป่วยสูงอายุ83ปี
Bedridden ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้เอง
ในช่องปากไม่สะอาดลิ้นเป็นฝ้าขาว
รับประทานอาหารเองไม่ได้ on NG tube
-เคลื่อนไหวลุกนั่งเองไม่ได้ นอนนิ่ง ต้องช่วยเหลือไขหัวเตียง
จุดมุ่งหมาย
ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองตามความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันตามปกติ
เกณฑ์การประเมิน
ร่างกาย ปากฟันสะอาด
เสื้อผ้าสิ่งแวดล้อมสะอาด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ เพื่อให้ความช่วยเหลือได้อย่างเหมาะสม
ดูแลความสะอาดช่องปากให้สะอาดวันละละ2ครั้ง เพื่อลดการสะสมของแบคทีเรีย
ดูแลอาบน้ำเช็ดตัว เช้า-เย็น เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรคและผู้ป่วยจะได้รู้สึกสบายตัว
เปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วยทุกครั้งที่มีการเปียกชื้น เพื่อลดการสะสมเชื้อโรคและการเกิดแผลกดทับ
ดูแลให้ได้รับอาหารทางสายยาง สูตร BD(1:5:1)250ml*4น้ำตาม50ml ตามแผนการรักษา เพื่อให้ได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
ดูแลการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะและทำความสะอาดอวัยวะเพศหลังขับถ่ายทุกครั้ง เช็ดให้แห้ง เพื่อลดการสะสมเชื้อโรคและการเกิดแผลกดทับ
ประเมินผล
วันที่11/07/65
ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันจากผู้ช่วยเหลือไม่ขาดตกบกพร่องเรียบร้อย
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2
Impaired skin integrity r/t bedridden
ข้อมสนับสนุน
OD:
มีแผลกดทับที่ ไหล่ซ้ายgr.2 และบริเวณเอวgr.2
มีรอยตุ่มน้ำพองบริเวณหลังและรอยแดง
ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้นอนติดเตียง
ผู้ปสูงอายุมากกว่า60ปี ผิวเหี่ยวตามวัย
Barden score 11คะแนน
ผิวหนังค่อนข้างแห้งมีผิวลอก
Motor power AR4, AL4, LR1,LL1
จุดมุ่งหมาย
เพื่อป้องการเกิดแผลกดทับ
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังสะอาด
ไม่เกิดแผลกดทับ
Barden score > 16คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินผิวหนังผู้ป่วยว่ามีพยาธิสภาพที่ผิวหนังหรือไม่มีลักษณะอย่างไร เพื่อประเมินผิวหนังและให้การดูแลที่เหมาะสม
ช่วยดูแลทำความสะอาดร่างกายผู้ป่วยหลังทำความสะอาดเช็ดให้แห้งไม่อับชื้น เพื่อป้องกันผิวหนังเปียกชื้นบริเวณต่างๆและก่อให้เกิดความยืดหยุ่นความคงทนของผิวหนังลดลง
ดูแลทำแผลโดยยึดหลักAseptic technique อย่างนุ่มนวลเลือกใช้วิธีทำแผลและน้ำยาให้เหมาะสมกับสภาพผู้ป่วย เพื่อป้องกันการติดเชื้อและแพร่กระจายของเชื้อสู่ผู้ป่วย และป้องกันผิวหนังของผู้ป่วยจากการใช้วัสดุอุปกรณ์ทำแผลที่ส่งผลให้ระคายเคือง
พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก2ชม เพื่อป้องการกดทับของผิวหนัง
ประเมินภาวะสูญเสียความสมบูรณ์ของผิวหนังหลังให้การพยาบาล เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของผิวหนังและให้การพยาบาลได้อย่างเหมาะสม
ประเมินผล
11/07/65
ผู้ป่วยมีแผลกดทับไหล่ซายและบริเวณเอวgr.2 แผลแดงดี มีdischarge ซึม ผิวหนังค่อนข้างแห้ง มีผิวลอกบริเวณเท้า ร่างกายผู้ป่วยแห้งสะอาดไม่เปียกชื้น
12/07/65
แผลกดทับแดงดี แผลกดทับไหล่ซ้ายมีdischarge ซึม แผลกดทับบริเวณเอวมีเลือดซึม ไหลเปื้อนpampers หลังทำแผลเสร็จเปลี่ยน pampers แห้งสะอาดไม่เปียกชื้น
18/07/65
แผลกดทับแดงดี แผลกดทับไหล่ซ้ายมีdischarge ซึมเล็กน้อย แผลกดทับบริเวณเอวมีเลือดซึมขณะทำแผล และพบผิวหนังมีตุ่มน้ำเหมือนแผลพุพองบริเวณกลางหลัง ทำแผลและปิดด้วยก๊อซ ผิวแห้งไม่เปียกชื้น
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3
Risk for urinary tract infection r/t inserting foley’s catheter long time
ข้อมูลสนับสนุน
OD:
ผู้ป่วยคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
มีไข้37.9องศาเซลเซียส
ผล urine culture วันที่28/06/65 พบ klebsiella pneumonia
ผล urine exam วันที่ 28/06/65 พบ
WBC = 50-100/HPF
bacteria = Few volume 10ml
ปัสสาวะสีเหลืองขุ่น
ได้รับยา Meropenem (2) IV stat then (1) IV g 8 hr
ได้รับยามา4วัน ตั้งแต่วันที่ 8/07/65
ได้รับยา vancomycin (500) IV g 12 hr ตั้งแต่วันที่ 5/07/65 - 7/07/65(off) ได้รับยา vancomycin (750) IV OD ตั้งแต่วันที่ 8/07/65
เกณฑ์การประเมิน
น้ำปัสสาวะใส ไม่มีตะกอนขุ่น
อุณร่างกายไม่เกิน37.4 องศาเซลเซียส
ผลการตรวจปัสสาวะได้ค่าปกติ WBC=0-5/HPF
จุดมุ่งหมาย
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะลดลงและป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค
กิจกรรมทางการพยาบาล
ดูแลความสะอาดบริเวณ perineum อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบๆสายสวนปัสสาวะ เพื่อป้องกันการสะสมของแบคทีเรีย
ประเมินv/s ทุก4ชม โดยเฉพาะอุณหภูมิกายไม่ควรเกิน 37.5 องศาเซลเซียส เพื่อประเมินการเกิดไข้
ดูแลfoley’s catheter ให้อยู่ในระบบปิดโดยไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองรับปัสสาวะ และใช้หลัก aseptic technique ในการเทน้ำปัสสาวะทุกครั้ง และปิดท่อที่เทน้ำปัสสาวะตลอดเวลา เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการแพร่กระจายเชื้อเข้าสู่ผู้ป่วย
ดูแลถุงรองรับปัสสาวะให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ ถ้ามีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยหรือยกถุงเหนือกระเพาะปัสสาวะให้campสายก่อนเสมอ เพื่อป้องกันการไหลย่อนกลับของน้ำปัสสาวะ
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ Meropenem (2)IV stat then (1) IV g 8 hr ตามแผนการรักษา และดูแลให้ได้รับยา vancomycin (750) IVOD.ตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียงจากการได้รับยา เพื่อลดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะและเฝ้าระวังอาการข้างเคียงจากการได้รับยาปฏิชีวนะ
ติดตามผลตรวจปัสสาวะภายหลังการรักษา เพื่อติดตามความเปลี่ยนแปลงของโรค
เกณฑ์การประเมิน
11/07/65
ผู้ป่วยมีไข้ต่ำๆอุณหภูมิกาย 37.9 องศาเซลเซียส
ปัสสาวะเหลืองขุ่น จำนวน400ml
ผล urine exam วันที่ 7/07/65 พบ WBC=3-5/HPF
16/07/65
ผล urine exam พบ
ปัสสาวะสีแดง
Leukocytes =1+
WBC=10-20/HPF
RBC=TNTC
Bacteria =10ml
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 4
Risk for thermoregulation r/t infection Process
ข้อมูลสนับสนุน
OD:
ผู้ป่วยมีเสมหะขับออกเองไม่ได้
มีไข้ 37.9 องศาเซลเซียส
ได้รับยา Meropenem (2) IV stat then (1) IV g 8 hr
ได้รับยามา4วัน ตั้งแต่วันที่ 8/07/65
ผลตรวจ CBC วันที่1/07/65 พบ
WBC=11.38THSD/CUMM สูง
Neutrophil =85.1%สูง
Lymphocytes =7.3%สูง
Sputum cultureวันที่ 28/06/65
พบ Pseudomonas aeruginosa (CRPA,XDR)
จุดมุ่งหมาย
เพื่อลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
เกณฑ์การประเมิน
อุณหร่างกายปกติ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
จำนวนเสมหะลดลง
หายใจปกติ 12-24 ครั้งต่อนาที
ผู้ป่วยไม่มีอาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจ คือ ไอ มีเสมหะ
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่พบเชื้อ
ผลตรวจ CBC อยู่ในช่วงปกติ คือ
WBC=4.4-10.3 THSD/CUMM
Neutrophil =40-77.8%
Lymphocytes =20.3-47.9%
กิจกรรมการพยาบาล
วัดv/s ทุก 4 ชม และประเมินภาวะติดเชื้อ เพื่อประเมินอาการติดเชื้อถ้ามีไข้แสดงว่ามีการติดเชื้อ
ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อม รวมถึงการทำความสะอาดช่องปากและฟันเป็นประจำ เพื่อลดการสะสมของแบคทีเรียก่อให้เกิดการติดเชื้อทางเดินหายใจ
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique เพื่อป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อและป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อสู่ผู้ป่วย
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ Meropenem (2)IV stat then (1) IV g 8 hr ตามแผนการรักษา เพื่อลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
สังเกตอาการหลังให้ยาปฏิชีวนะ Meropenem ได้แก่ ลมพิษ ใบหน้าบวม คอบวม ตาบวม ผื่นขึ้น คัน รายงายแพทย์ทันที เพื่อสังเกตอาการข้างเคียงและให้การรักษาได้ทันท่วงที
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของโรค
ประเมินผล
11/07/65
V/S
T=37.9องศาเซลเซียส
P=86 ครั้งต่อนาที
RR=16ครั้งต่อนาที
BP=152/73 mmHg
SpO2=100%
ผลตรวจ CBC วันที่7/07/65
WBC=8.29THSD/CUMM ปกติ
Neutrophil =68% ปกติ
Lymphocytes =14%ต่ำ
ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย on cannula 2LPM
มีเสมหะเล็กน้อย
ผลตรวจ CBC วันที่ 16/07/65
Neutrophil : 30.8 % ต่ำ
Eosinophil: 35.4% สูง
RBC: 3.10 MILL/CUMM ต่ำ
Hemoglobin: 8.7 GRAMS/DL ต่ำ
Hematocrit: 27% ต่ำ
RDW: 16.4% สูง
ผลตรวจ CBC วันที่ 18/07/65
Neutrophil: 39%ต่ำ
Lymphocytes: 18%ต่ำ
Eosinophil: 35% สูง
RBC: 3.23 MILL/CUMM ต่ำ
Hemoglobin: 9GRAMS/DL ต่ำ
Hematocrit: 28.1%ต่ำ
RDW: 16.8%สูง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 5
Risk for Increase pressure ulcer r/t bedridden
ข้อมูลสนับสนุน
OD:
แผลกดทับไหล่ซ้าย gr.2 และแผลกดทับบริเวณเอว gr.2
ผู้ป่วยมีไข้37.9องศาเซลเซียส
ผลตรวจ CBC วันที่1/07/65 พบ
WBC=11.38THSD/CUMM สูง
Neutrophil =85.1%สูง
Lymphocytes =7.3%สูง
ผล Hemo culture วันที่ 27/06/65 พบ
staphylococcus pettenkoferi gram positive cocci
ผล tissue culture วันที่ 8/07/65 พบ
Acinetobacter baumannii
Barden score 11คะแนน
ผลตรวจ blood chemistry วันที่27/07/65 พบ
Albumin =3.3 g/dl ต่ำ
Globulin =3.2 g/dl สูง
วันที่11/07/65 ได้รับยา colistin (75) ผงรอยแผล OD
ได้รับยา Meropenem (2) IV stat
then (1) IV g 8 hr ได้รับยามา4วัน ตั้งแต่วันที่ 8/07/65
ได้รับยา vancomycin (500) IV g 12 hr ตั้งแต่วันที่ 5/07/65 - 7/07/65(off) ได้รับยา vancomycin (750) IV OD ตั้งแต่วันที่ 8/07/65
จุดมุ่งหมาย
เพื่อลดการติดเชื้อและป้องกันการเกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังผู้ป่วยชุ่มชื้นไม่เเห้ง ไม่แดง ไม่มีแผลกดทับเพิ่ม
Barden score >16 คะแนน
หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับน้อยลง
ผลตรวจ blood chemistry อยู่ในช่วงปกติ
Albumin =3.5-5.2g/dl
Globulin =1.3-3g/dl
ผลตรวจ CBC มีค่าปกติ
WBC=4.4-10.3THSD/CUMM
Neutrophil =40-77.8%
Lymphocytes =7.3%
อุณหภูมิกายปกติ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
กิจกรรมพยาบาล
ประเมินลักษณะผิวหนังของผู้ป่วยโดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกว่ามีลักษณะผิวหนังแห้งลอกแดงหรือแผลกดทับ เพื่อเฝ้าระวังการเกิดแผลกดทับ
ช่วยพลิกตะแคงตัวทุก2ชม เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับจากการนอนนานๆ
ยกตัวผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวล และใช้ผ้ายกตัว เพื่อลดแรงเสียดสีกับผ้าปูที่นอน
ทำความสะอาดร่างกายวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น เพื่อดูแลความสะอาดของผิวหนังและเพิ่มความชุ่มชื่นโดยการทาโลชั่น
จัดท่านอนศีรษะสูงและไขเตียงยกเท้าเล็กน้อย เพื่อลดแรงเสียดสีและแรงเลื่อนไถล
ทำความสะอาดอวัยวะเพศและซับให้แห้งทุกครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับบริเวณก้น
จัดเตียงที่นอนผ้าปูให้เรียบตึง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับบริเวณผิวหนังที่สัมผัสผ้าไม่เรียบ
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ สูตร BD(1:5:1)250ml*4 น้ำตาม50ml เพื่อให้ได้รับสารอาหารทดแทนจากการเผาผลาญสารอาหารจากภาวะไข้
ดูแลทำแผลโดยยึดหลัก aseptic technique เพื่อ ป้องกันการติดเชื้อและแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้ป่วย
ประเมินV/Sทุก4ชม โดยเฉพาะอุณหภูมิกาย เพื่อประเมินภาวะไข้
ประเมินผล
11/07/65
V/S
T=37.9องศาเซลเซียส
P=86ครั้งต่อนาที
RR=16ครั้งต่อนาที
BP=152/73 mmHg
SpO2=100%
แผลกดทับบริเวณไหล่ซ้ายมีลักษณะสีแดง มีdischarge
และแผลบริเวณเอว มีลักษณะแดงยังไม่ถึงกระดูก มีdischarge ซึม
ผลตรวจ CBC วันที่7/07/65
WBC=8.29THSD/CUMM ปกติ
Neutrophil =68% ปกติ
Lymphocytes =14%ต่ำ
ผลตรวจ CBC วันที่ 16/07/65
Neutrophil : 30.8 % ต่ำ
Eosinophil: 35.4% สูง
RBC: 3.10 MILL/CUMM ต่ำ
Hemoglobin: 8.7 GRAMS/DL ต่ำ
Hematocrit: 27% ต่ำ
RDW: 16.4% สูง
ผลตรวจ CBC วันที่ 18/07/65
Neutrophil: 39%ต่ำ
Lymphocytes: 18%ต่ำ
Eosinophil: 35% สูง
RBC: 3.23 MILL/CUMM ต่ำ
Hemoglobin: 9GRAMS/DL ต่ำ
Hematocrit: 28.1%ต่ำ
RDW: 16.8%สูง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 6
Risk for hypoxia r/t decrease lung performance
ข้อมูลสนับสนุน
OD:
ผู้ป่วยเป็นCOPD และpneumonia
ผลตรวจวันที่ 1/07/65 Hemoglobin =9.2g/dl ต่ำ
On cannula 2LPM
SpO2=100%
ผล Chest X-ray วันที่27/06/65พบ
Ground glass opacity at RUL possibly pneumonia
ฟังปอดได้ยินเสียงwheezing
จุดมุ่งหมาย
เพื่อให้ผู้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอตามความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
Keep SpO2มากกว่าหรือเท่ากับ95%
ผลHemoglobin อยู่ในค่าปกติ 13-17g/dl
Chest X-ray ได้ผลปกติ
ฟังปอดทั้ง2ข้างไม่ได้ยินเสียงwheezing
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินV/S ทุก4 ชม โดยเฉพาะลักษณะการหายใจสังเกตอาการcyanosis เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
จัดท่านอนศีรษะสูงfowler’s position เพื่อให้กะบังลมไม่ขัดขวางการเคลท่อนตัวของปอดทำให้ปอดขยายเต็มที่
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน cannula 2 LPM เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนให้ร่างกาย
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อน เพื่อลดการใช้ออกซิเจนและเพิ่มปริมาตรออกซิเจนไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้มากขึ้น
Clear airway ให้โล่งโดยทำความสะอาดช่องปากวันละ2 ครั้งและดูดเสมหะ เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่งสะดวก
ประเมินผล
11/07/65
V/S
T=37.9องศาเซลเซียส
P=86ครั้งต่อนาที
RR=16ครั้งต่อนาที
BP=152/73mmHg
SpO2=100%
ไม่มีอาการcyanosis
ไม่มีผลตรวจ chest X-ray เพิ่มเติม
ค่าHemoglobinวันที่7/07/65 =9.9g/dlต่ำ
18/07/65
ค่าhemoglobin =9g/dl ต่ำ
ค่าhemoglobinวันที่ 16/07/65 =8.7g/dlต่ำ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 7
Risk for Acute confusion r/t electrolyte imbalance
ข้อมูลสนับสนุน
OD:
Bedridden
Stupor
ผลElectrolyte วันที่ 1/07/65
Na=132 mmol/l ต่ำ
K=3.2mmol/l ต่ำ
Cl=97mmol/lต่ำ
HCO3=23mmol/l
ผู้ป่วยได้รับ NaCl tab 2*3 po.pc ตั้งแต่วันที่29/06/65
จุดมุ่งหมาย
ป้องกันการเกิดภาวะสับสนเฉียบพลัน
เกณฑ์การประเมิน
ค่าElectrolyte ปกติ
Na=136-145mmol/l
K=3.5-5 mmol/l
Cl=98-107 mmol/l
HCO3=22-29 mmol/l
ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ซึม รู้สึกดี
V/Sปกติ
T=36.5-37.4องศาเซลเซียส
P=60-100 ครั้งต่อนาที
RR=12-24 ครั้งต่อนาที
BP=SYS=90-140/Dias=60-90 mmHg
SpO2>95%
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำและ Hyponatremia เพื่อดูความเปลี่ยนแปลงและรักษาให้เหมาะสม
ประเมิน V/S ทุก4ชม เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของV/S
ประเมินระดับความรู้สึกตัว อาการอ่อนเพลียคลื่นไส้อาเจียน การถ่ายและปัสสาวะ ปากแห้ง ตัวบวม เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำและภาวะน้ำเกิน
บันทึกน้ำเข้า-ออกจากร่างกาย ถ้าปัสสาวะไม่ออก หรือออกเท่าเดิม8ชมรายงานแพทย์ เพื่อเฝ้าระวังและให้การรักษาได้ทันท่วงที
ดูแลให้ได้รับน้ำอย่างน้อยวันละ 1,500-2,000ml เพื่อให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
ดูแลให้ได้รับยาNaCl tab 2*3 po.pc ตามแผนการรักษา เพื่อรักษาสมดุลของNaCl
สังเกตสีและปัสสาวะและติดตามผลตรวจปัสสาวะ เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกายได้รับสารน้ำเพีงพอหรือไม่
ประเมินผล
11/07/65
ผู้ปมีระดับความรู้สึกตัว E3V2M4
ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน
In take=1,500ml
Output=urine 1,400ml
V/S
T=37.9องศาเซลเซียส
P=86ครั้งต่อนาที
RR=16ครั้งต่อนาที
BP=152/73mmHg
ค่า Electrolyte วันที่6/07/65
Na=127mmol/lต่ำ
Cl=97mmol/l ต่ำ
18/07/65
ค่า Electrolyte วันที่16/07/65
Na=132mmol/l ต่ำ
ผลตรวจurinalysis วันที่16/07/65
Color : Red
Appearance: slightly turbid
Leukocytes: 1+
Protein 1+
Blood : 3+
WBC : 10-20/HPF
Squamous epithelium: 0-1
Bacteria: Few
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 8
Risk for deficient nutrition r/t bedridden
ข้อมูลสนับสนุน
OD:
ผู้ป่วยใส่สายให้อาหารทางจมูกNG tube
ผู้ป่วยผอมเห็นกระดูกซี่โครง
BMI=17.97 (นน40kg,สส160cm)
ผลตรวจ CBCวันที่1/07/65
Hb=9.2g/dl ต่ำ
Albumin วันที่27/06/65 =3.3g/gl ต่ำ
จุดมุ่งหมาย
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ
ค่า Hb=12-14.9 g/dl
ค่าalbumin =3.5-5.2g/gl
BMI=18.5-24
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินภาวะพร่องโภชนาการและความรุนแรงของการพร่องโภชนาการได้แก่ อ่อนเพลีย ผิวซีด น้ำหนักลดอาการกล้ามเนื้อแขนขาลีบ เยื่อบุตาซีด อาการบวมจาก albumin ในเลือดต่ำ เพื่อประเมินภาวะพร่องโภชนาการ
ประเมินภาวะขาดน้ำได้แก่ ความตึงตัวของผิวหนังลดลง ริมฝีปากแห้ง กระหายน้ำ เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ
ดูแลให้ได้รับอาหารทางสายยางสูตร BD(1:5:1)250ml*4น้ำตาม50ml ตามแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
ติดตามอาการและอาการแสดงของการพร่องสมดุลสารน้ำและelectrolyte และรายงานแพทย์ เพื่อให้การช่วยเหลือได้เหมาะสม
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Hb,albumin ,Hct เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงและให้การรักษาได้อย่างเหมาะสม
ประเมินผล
11/07/65
ผู้ป่วยอ่อนเพลีย ง่วงซึมนอนตลอดเวลา
ได้รับอาหารทางสายยาง สูตร BD(1:5:1)250ml*4น้ำตาม50ml ตามแผนการรักษา
วันที่9/07/65 มีการเพิ่มไข่ขาว2ฟอง/มื้อ
ความตึงตัวของผิวหนังลดลง ริมฝีปากแห้ง
ค่าHbวันที่ 7/07/65=9.9g/gl ต่ำ
12/07/65
ได้รับอาหารทางสายยาง สูตร BD(1:5:1)250ml*4น้ำตาม50ml ตามแผนการรักษา
18/06/65
ค่าHbวันที่ 16/07/65=8.7g/dlต่ำ
ค่าHbวันที่ 18/07/65 =9g/dlต่ำ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 9
Risk for constipation r/t bedridden
ข้อมูลสนับสนุน
OD:
ตรวจร่างกายตำแหน่งหน้าท้องคลำบตึงๆแข็งๆ ฟังได้ยินเสียงโปร่ง
วันที่11/07/65 ขณะPM care ผู้ป่วย พบมีอุจจาระติดก้นลักษณะเป็นก้อนเนื้อเนียนสีเหลืองออกน้ำตาล
บันทึกI/O พบว่าผู้ป่วยไม่ถ่ายอุจจาระตั้งแต่วันที่8/07/65
ผู้ป่วยนอนติดเตียง
จุดมุ่งหมาย
ขับถ่ายอุจจาระได้ตามปกติ
เกณฑ์การประเมิน
ลักษณะอุจจาระไม่เป็นก้อนแห้ง แข็ง เป็นลำสีเหลือง
ขับถ่ายอุจจาระได้ทุกวัน1-2วัน
ไม่ท้องอืดแน่นท้อง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินไม่ถ่ายอุจจาระ เพื่อรักษาและแก้ไขได้เหมาะสม
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างน้อยวันบะ6-8แก้ว เพื่อให้อุจจาระนิ่มและขับถ่าย
ดูแลให้ได้รับประทานอาหารทางสายยาง สูตร BD(1:5:1)250ml*4น้ำตาม50ml ตามแผนการรักษา เพื่อให้ได้รับกากใยช่วยในการพาอุจจาระที่ค้างขับถ่าย
ดูแลให้ผู้ป่วยมีการออกกำลังกายหรือมีการขยับเคลื่อนไหวร่างกาย เช่น การพลิกตะแคงตัว หรือการออกกำลังกายบริหารหารข้อต่อต่างๆ เพื่อกระตุ้นให้ลำไส้มีการเคลื่อนไหวบีบรัดตัวมากขึ้น
ดูแลให้ได้รับยาระบายหรือสวนอุจจาระเมื่อจำเป็นตามแผนการรักษา เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยขับถ่ายอุจจาระได้เหมาะสมตามการรักษา
สังเกตความถี่ ปริมาณ และลักษณะอุจจาระที่ขับถ่าย เพื่อสังเกตความผิดปกติและแก้ไขได้เหมาะสม
ประเมินผล
11/07/65
ตรวจร่างคลำหน้าท้องพบตึงๆแข็งๆฟังได้ยินเสียงโปร่ง
และไม่มีการขับถ่ายอุจจาระมีแค่ติดก้นเล็กน้อย
12/07/65
AM care,PMcare ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระ
18/07/65
AM care ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระ
ได้รับยา Albendazole (6) 2tab po.pc ตั้งแต่วันที่18/07/65ตอน9.15น(off)
ได้รับ Albendazole (200)2
1tab po.pc ช
3days (off ก่อนD/C11:45น)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 10
Risk for falls r/t bedridden and Age>60y
ข้อมูลสนับสนุน
OD:
ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้
Morse fall score=50 มีความเสี่ยงมากต่อพลัดตกหกล้ม(25-50มีความเสี่ยงต่อการลื่น/ตก/หกล้ม)
Age>60y
จุดมุ่งหมาย
ไม่เกิดอุบัติเหตุจากการพลัดตกหกล้ม
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่ตกเตียง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม เพื่อประเมินว่าความเสี่ยงผู้ป่วยมีความเสี่ยงมากน้อยเพียงใด
ประเมินสิ่งแวดล้อมรอบๆเตียงของผู้ป่วยว่ามีการยกเหล็กกั้นเตียงขึ้นหรือไม่ เพื่อป้องกันผู้ป่วยตกเตียง
นำเหล็กกั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้การพยาบาลหรือทำหัตถการต่างๆ เพื่อป้องกันการตกเตียง
ดูแลไม่ให้เตียงของผู้ป่วยสูงจนเกินไป เพื่อป้องกันการพลัดตกเตียงและเจ็ยหนักหากตกจากเตียงที่สูง
จัดท่านอนให้ผู้ป่วยไม่ชิดฝั่งใดฝั่งหนึ่งของขอบเตียง เพื่อป้องกันผู้ป่วยพลิกตัวตกเตียง
ประเมินผล
ผู้ป่วยไม่พลัดตกเตียง
ยกเหล็กกั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้การพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 11
Risk for complicated form lying still r/t bedridden
ข้อมูลสนับสนุน
OD:
ผู้ป่วยเคยเป็น old CVA
Bedridden เคลื่อนไหวร่างกายเองไม่ได้
แผลกดทับไหล่ซ้ายและบริเวณเอว gr.2
อุจจาระติดก้นเนื้อเนียน
Motor power =AR4,AL4,LR1,LL1
จุดมุ่งหมาย
ไม่เกิดแผลกดทับ ไม่เกิดข้อติดแข็ง ท้องไม่ผูก
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังไม่มีรอยแดงไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนังหรือแผลถลอก
ผิวหนังชุมชื่นและมีความยืดหยุ่นดี
ข้อต่างๆไม่เกิดการติดยึดสามารถเคลื่อนไหวตามขอบเขตของการเคลื่อนไหว
ขับถ่ายอุจจาระได้ไม่เกิน2-3วันต่อครั้งลักษณะอุจจาระไม่แข็ง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูก เพื่อประเมินการเกิดแผลกดทับ
พลิกตะแคงตัว ทุก4ชม เพื่อป้องกันการเกิดแผลจากการนอนนานๆ
ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระปัสสาวะสังเกตการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วย ถ้าไม่ถ่ายอาจต้องช่วยล้วงอุจจาระหรือรายงานแพทย์ แพทย์อาจให้ยาระบายหรือสวนอุจจาระ เพื่อลดการเกิดท้องผูกในผู้ป่วยที่นอนติดเตียงทำให้ลำไส้มีการเคลื่อนไหวลดลง
ช่วยบริหารข้อต่อต่างๆตามหลักการของ ROM exercise และทำpassive exercise เพื่อป้องกันการเกิดข้อติดแข็ง
ดูแลส่วนต่างๆของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องโดยใช้หมอนช่วย เพื่อป้องกันข้อสะโพกบิดออกด้านนอก การใช้food board หรือหมอนป้องกันปลายเท้าตก
ประเมินผล
ผู้ป่วยมีความชุ่มชื่นไม่แห้งไม่แตก
แผลกดทับมี discharge ซึม
ผู้ป่วยมีข้อติดแข็งเหยียดขาทั้ง2ข้างไม่ได้
Motor power =AR4,AL4,LR1,LL1
ไม่อุจจาระมา5วัน แต่วันที่11/07/65 มีอุจจาระติดก้นเล็กน้อยลักษณะเป็นก้อนเนื้อเนียนสีเหลืองออกน้ำตาล
นางสาวกาญจนา ยี่โหนด รหัสนักศึกษา 63122230094 เลขที่ 88
