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III Diário de Bordo - 28/07/22, Laís Gomes dos Santos, Matrícula:…
III Diário de Bordo - 28/07/22
Paciente: G.S.S., 21 anos, E.M. incompleto, zona rural, lavradora, negra, em união estável, com antecedentes familiares de cardiopatia (mãe).
Menarca: 13 anos(?). Coitarca: 13 anos.
Gesta: 02, Para: 1 (03/08/20), Aborto: 0 - DUM: ??/12/2021 (17*)
Anteriormente amamentou por apenas dois meses, pois "leite secou" (SIC).
Diagnóstico: ruptura prematura das membranas (+ oligoidramnio).
Chance de parto prematuro: risco de infecção, risco de apresentação fetal anormal e risco de descolamento prematuro da placenta.
Tratamento: parto ou repouso pélvico munido de monitoramento (+ atb e/ou corticoides).
Gravidez não planejada, ocorrendo após troca não supervisionada de anticoncepcional.
Sentimento de medo devido condição clínica
Achados do exame físico: AP - roncos e tosse persistente (+ 15 dias), produtiva.
Relato de febre pregressa (febre alta - risco para o desenvolvimento do bebê; risco para parto prematuro).
PRÉ-NATAL
1ª CONSULTA (04/05/22): queixa de cólicas, pesando 55kg, Beta+ (29/04/22). Prescrição de ácido fólico e sulfato ferroso. Realizada triagem + testes rápidos (HIV, Sífilis, HBV, HCV = NR). PA: 110x70mmHg, glicemia: 81.
2ª CONSULTA (25/05/22): queixa-se de cefaleia. USG: 23s 6d. AU: 21cm. PA: 100x80 mmHg. BCF: 140bpm. Mantém suplementação. Aguarda exames do 2° trimestre.
3ª CONSULTA (15/06/22): sem queixas. USG: 26s6d. Peso: 53,5kg. PA: 100x80 mmHg. AU: 24cm. BCF: 140bpm. Apresentação fetal: cefálica. Exames não realizados, remarcados. Solicita exames do 3º trimestre. Cartão de vacina completo. Retorno quinzenal.
4ª CONSULTA aprazada para (03/08/22)
VACINAS
Hepatite B: 1ª dose em 14/05/2020, 2ª dose em 06/07/2020, 3ª dose em 04/05/2022
Influenza: 05/04/2022
Antitetânica: 1ª dose em 14/05/2020, 2ª dose em 21/07/2020
Covid: 01/10/2021
dTpa: 15/06/2022
MNSL: Urocultura (10 PIC) = Infecção do trato urinário.
MEDICAÇÕES EM USO - MNSL:
Azitromicina (dose única, EV);
Ampicilina 2g (EV, 6h/6h, d0 - 12d);
Celestone IM;
Buscopan (EV, 8h/8h)
ATIVIDADES REALIZADAS
Apresentação e debate acerca do diário de bordo anterior, ampliando o raciocínio clínico para novas análises e percepções. Posteriormente, à beira leito, foi realizada a coleta de dados e o exame físico da gestante.
SENTIMENTOS
Autoconfiança aumentada e melhor descontração e diálogo com a paciente. Contudo, ainda sinto um determinado desconforto ao perceber a necessidade de educação em saúde sobre métodos anticoncepcionais e outras temáticas que envolvem o processo de engravidar. Por outro lado, as determinantes sociais também são gritantes e impactam a minha realidade de futura profissional. Acredito que com o início da familiarização com o ambiente, com as situações e com a temática, o tempo de avaliação tem se otimizado e a coleta de dados tem se tornado mais leve e fluida.
TÉCNICAS REALIZADAS
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais, exame físico da gestante, incluindo as manobras de Leopold.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO
Medo relacionado a cenário pouco conhecido evidenciado por sensação e relato de medo.
INTERVENÇÕES
Sentar e conversar com o paciente, explicando sua condição de saúde e atitudes tranquilizadoras da equipe de saúde;
Identificar pessoas significativas cuja presença possa ajudar a paciente
RESULTADOS ESPERADOS
Busca informações para reduzir o medo: 2 (raramente demonstrado) -- 5 (consistentemente demonstrado).
Laís Gomes dos Santos
Matrícula: 201700000852