Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะตัวเหลืองและ ได้รับการส่องไฟ Phototherapy -…
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะตัวเหลืองและ ได้รับการส่องไฟ Phototherapy
สาเหตุหลักที่สำคัญ
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้น และมีการขับบิลิรูบินได้ลดลง ทำให้สารสีเหลืองคั่งอยู่ตามร่างกายมากขึ้น ภาวะบิลิรูบินที่ขึ้นสูงในระดับหนึ่งมีผลต่อการพัฒนาของระบบประสาท อาจทำให้เกิดอันตรายต่อเซลล์สมองของทารก ทำให้สมองถูกทำลาย ส่งผลให้เนื้อสมองพิการ ทำให้พัฒนาการทางระบบประสาทบกพร่อง การได้ยินบกพร่อง ก่อให้เกิดความพิการหรือเสียชีวิตได้
ภาวะตัวเหลือง
พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)
ภาวะตัวเหลือง (Jaundice) หรือดีซ่าน เกิดจากมีสารกลุ่มบิลิรูบินสูงขึ้นมากกว่าปกติ ใน ผู้ใหญ่ ภาวะดีซ่านเป็นภาวะที่ผิดปกติเสมอ แต่ในทารกแรกเกิดหลังคลอดใหม่ๆ ในสัปดาห์แรก ภาวะตัวเหลืองถือเป็นภาวะปกติทางสรีรวิทยา ซึ่งเกิดขึ้นกับทารกแรกเกิดเกือบทุกคน ปัจจุบันการ ดูแลทารกแรกเกิดที่มีภาวะตัวเหลืองยังมีการเปลี่ยนแปลงไป
บิลิรูบิน มาจากการแยกสลายของฮีโมโกลบินซึ่งได้มาจากเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุขัย หรือแตกสลายจากการถูกทำลาย พบว่า บิลิรูบินในเลือดส่วนใหญ่จะมาจากการแตกทำลายของเม็ด เลือดแดงได้เป็น unconjugated bilirubin (UB) ซึ่งละลายน้ำไม่ได้ ต้องจับกับอัลบูมินในซีรั่มและ นำไปที่ตับเกิดการ conjugation ได้เป็น conjugated bilirubin (CB) ซึ่งละลายในน้ำได้ จึงถูกขับถ่าย ทางน้ำดีและปัสสาวะ แต่เมื่อผ่านลงมาในลำไส้CB อาจถูกย่อยสลายในลำไส้กลายเป็น UB ใหม่ และดูดซึมกลับเข้าสู่กระแสเลือด (enterohepatic circulation)
สิ่งสำคัญที่ต้องดูแลทารก
การได้รับน้ำและแคลอรีอย่างเพียงพอ เมื่อทารกขับขี้เทาและถ่ายปัสสาวะได้ดีจะช่วยกำจัดและลดระดับบิลิรูบินที่จะถูกดูดซึมกลับเข้าทาง enterohepatic circulation ควรป้องกันไม่ให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด ขาดออกซิเจน น้ำตาลในเลือดต่ำ หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่อาจแย่งบิลิรูบินจับกับอัลบูมิน
ภาวะตัวเหลืองเกิดได้จาก 2 สาเหตุหลัก
1) ภาวะตัวเหลืองปกติ (Physiologic Jaundice)
เกิดจากทารกที่อยู่ในครรภ์มารดามีความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงมากกว่าและเม็ดเลือดแดงมีอายุสั้นกว่าของผู้ใหญ่ เมื่อเม็ดเลือดแดงของทารกแตกสลายและเปลี่ยนแปลงไปเป็นบิลิรูบินมากกว่าปกติจนเกินความสามารถในการกำจัดของร่างกาย เนื่องจากตับของทารกยังทำงานไม่เต็มประสิทธิภาพ ส่งผลให้การกำจัดบิลิรูบินด้วยตับยังไม่สมบูรณ์ เกิดการสะสมของสารบิลิรูบินขึ้นในร่างกาย หากทารกไม่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วยสามารถหายได้เองภายใน 1 – 2 สัปดาห์
2) ภาวะตัวเหลืองผิดปกติเนื่องจากมีพยาธิสภาพ (Pathologic Jaundice)
ภาวะหมู่เลือดแม่กับลูกไม่เข้ากัน พบในคู่ที่แม่มีหมู่เลือดโอกับลูกมีหมู่เลือดเอหรือบี หรือคู่ที่แม่มีหมู่เลือด Rh ลบ และลูกมี Rh บวก
ทารกที่มีความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง หรือภาวะเม็ดเลือดแดงขาดเอ็มไซม์ G6PD ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ
ทารกมีเม็ดเลือดแดงจำนวนมากกว่าปกติ โดยเฉพาะทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน
ตัวเหลืองที่สัมพันธ์กับการกินนมแม่ พบในทารกที่กินนมแม่เพียงอย่างเดียว มักเกิดกับทารกที่ได้รับนมไม่เพียงพอ สาเหตุที่พบบ่อยคือ ท่าอุ้มให้ลูกดูดนมแม่ไม่ถูกต้อง หรือเกิดจากปัจจัยทางลูก เช่น ลูกเกิดก่อนกำหนด น้ำหนักแรกเกิดน้อย หรือมีภาวะลิ้นติด ทำให้ดูดนมแม่ได้ไม่ดี
สาเหตุอื่น ๆ เช่น ภาวะตับอักเสบ โรคท่อน้ำดีตีบ ซึ่งทารกจะมีอาการตัวเหลืองร่วมกับอุจจาระสีซีด ภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมน การติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นต้น
การรักษาโดยการส่องไฟ (phototherapy)
วิธีการส่องไฟ (Photogherapy)
1.1 ให้หลอดไฟห่างทารกในระยะที่เหมาะสม คือประมาณ 30 เซนติเมตร เนื่องจาก พลังงานแสงแปรผันแบบผกผันกับระยะห่างระหว่างหลอดไฟกับทารก คือระยะยิ่งห่าง พลังงานแสงที่ถูกตัวทารกจะยิ่งลดลง
1.2 ควรเปลี่ยนหลอดไฟตามอายุการใช้งานที่มีการแนะนำหรือประมาณ 2,000 ชั่วโมง
1.3 แผ่นพลาสติกที่กั้นระหว่างหลอดไฟและทารกควรใสสะอาดไม่มีรอยขีดข่วน
1.4 ทารกควรได้รับการพลิกตัวเปลี่ยนท่าทุก 2-3 ชั่วโมง
1.5 ถอดเสื้อผ้าทารกออกให้มากที่สุด เหลือแต่ผ้าปิดตา และผ้าอ้อมที่นุ่งเท่านั้น เพื่อให้แสงถูกตัวทารกมากที่สุด
1.6 ควรให้ทารกได้ดูดนมบ่อยๆ ทุก 2-3 ชั่วโมง
1.7 ใช้ผ้าสีขาวกั้นรอบโคมไฟเพื่อช่วยสะท้อนแสงเข้าหาทารก
แนวทางการดูแลทารกที่ได้รับการรักษาด้วยphototherapy
ปิดตาทารก เพื่อป้องกันอันตรายจากแสงที่ส่องตาเป็นเวลานาน ระวังแถบปิดตาเลื่อน มาปิดจมูก
ให้ทารกนุ่งแต่ผ้าอ้อม เพื่อให้แสงสัมผัสถูกตัวทารกมากที่สุด และพลิกตัวทารก บ่อยๆ ทุก 2-3 ชั่วโมง
วางทารกให้ห่างจากหลอดไฟประมาณ 30-45 ซม.
วัดอุณหภูมิทารกทุก 4-6 ชั่วโมง ระวังภาวะhyper/hypothermia
ชั่งน้ำหนักทารกทุกวัน ระวังอย่าให้dehydration
ปิดไฟช่วงระยะสั้นๆ ที่ให้นมทารก
วัดระดับ bilirubin เป็นระยะๆ
ระวังภาวะแทรกซ้อนจากการให้แสงบ าบัด เช่น ออกผื่น ถ่ายเหลว ไข้ ขาดน้ำ ท้องอืด
กรณีที่เป็น direct hyperbilirubinemia สีผิวทารกจะเปลี่ยนเป็นสีbronzeได้
ภาวะแทรกซ้อนของการใช้แสงรักษา
ทารกอาจจะมีสีผิวคล้ าขึ้นจากการที่ต้องถูกแสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
ทารกอาจถ่ายเหลว จากการที่แสงที่ใช้ในการรักษาทำให้มีการบาดเจ็บของเยื่อบุ ลำไส้ทำให้มีการขาด enzyme lactase เป็นการชั่วคราว และจะดีขึ้นเมื่อหยุดการรักษา
ทารกมีภาวะเสียน้ำมากจากการระเหยของน้ำ เพราะว่าอุณหภูมิรอบตัวของทารกสูงขึ้น จึงจะต้องมีการทดแทนโดยให้ดื่มน้ำมากขึ้นกว่าเดิม หรือโดยการใช้สารน้ำทางหลอดเลือด
ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติหรือเป็นไข้ อาจต้องเลื่อนไปให้ห่างทารก
ทารกอาจมีผื่นแดงขึ้นตามตัวเป็นการชั่วคราว
ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิด อาจมีการบาดเจ็บเนื่องจากถูกแสงส่องนาน ทำให้ตาบอดได้
พลังงานจากแสงสว่างโดยเฉพาะแสงสีฟ้าเขียว (blue-green light) ที่มีความถี่ ในช่วง 450-480 นาโนเมตร จะช่วยลดระดับของซีรั่มบิลิรูบินที่ละลายในไขมันลงได้ โดยแสงจะทำปฏิกิริยา ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของโมเลกุลของบิลิรูบินชนิดที่ไม่ละลายน้ำให้เป็นสารที่ละลายน้ำได้ การเปลี่ยนแปลงจะเกิดขึ้นในเส้นเลือดฝอยบริเวณผิวหนังหรือชั้นไขมันใต้ผิวหนัง โดยพลังงานของแสงจะทำให้บิลิรูบินแตกตัวเป็นโมเลกุลที่เล็กลง และเหมาะสมที่จะถูกขับออกจากร่างกาย ซึ่งขับออกทางปัสสาวะและอุจจาระ