Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

สรุปการเรียนรู้ที่ 3, image, image, image, จุดที่ต้องระวัง UPT negative…

- - - - 1.งดน้ำงดอาหารก่อนการผ่าตัด น้ำอย่างน้อย 4 ชม. ข้าวอย่างน้อย 6 ชม.
        2.เตรียม pre-op lab (CBC,Electro,coagulupatapy,CXR EKG)
        3.ปรึกษาอายุรแพทย์ในกลุ่มผู้ป่วย High risk
        4..IV hydration
        5.ให้ antibiotic prophylaxis
        6.ให้ยาบรรเทาอาการปวด
        
        การเลือกใส่ NG Foley catheter
        8.ให้ข้อมูลญาติ และผู้ป่วย
    - - 1.งดน้ำงดอาหารช่วงแรก เพื่อป้องกัน aspiration
        2.กรณี spinal block ถ้าไม่ปัสสาวะใน 6 ชม. ใส่สายสวนปัสสาวะ
        3.ให้ antibiotics ต่อในกลุ่ม complication
        4.ให้ยาบรรเทาอาการปวด และยาแก้อาเจียน
        5.กระตุ้น ambulation หลังผ่าตัดวันแรก
        6.ทำแผล และให้ข้อมูลทางการแพทย์แก่ผู้ป่วยและญาติ
        7.ตัดไหม 7-10 วันหลังผ่าตัด
        8.ผู้ป่วยที่ไส้ติ่งแตก มักจะเปิดแผลไว้ช่วงแรก ทำแผลด้วย wet dressing
        
        Delay primary suture จะเย็บซ้ำ 3-5 วันหลังผ่าตัด
        10.Care Drain ในรายที่มี rupture appendicitis
        11.งดกิจกรรมหนักหลัง ผ่าตัด 3 เดือน
- - - - ผ่าตัดเมื่อ.............
        1.มีอาการปวดท้องจนรบกวนชีวิตประจำวัน
        2.ขนาดนิ่ว > 1.5 CM.
        3.Gall stone induce pancreatitis
        
        การให้ยาละลายนิ่ว มักไม่ได้ผล ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
        ในการผ่าตัดรักษา ในกลุ่ม Elective ส่วนหนึ่งไม่หายปวด เพราะอาจะเป็นจากการปวด จากกลุ่มโรค PU
  - - - u/s Finding
        -gall stone
        -thick gall bladder wall 4 mm.
        -pericholecystic fluid
        -Murphy’s positive
      - รักษา
        
        -NPO
        -IV. Hydration
        -ATB iv.
        -Pain control
        -พิจารณาผ่าตัดรักษา OC หรือ LC
        -เป็นมาไม่เกิน 72 ชม.
        -Elective หลัง 6 สัปดาห์
        -ภาวะแทรกซ้อน เช่น Empyematous gall bladder
  - - - u/s finding
        -+/-CBD stone
        -CBD dilated > 4 mm.
        การวินิจฉัย
        Finding u/s
        Clinical + lab confirm
    - - -Npo
        -IV hydration
        -ATB (คลุมกลุ่มGram negative และ anarobic)
        -pain control
        -Drainage bile duct
    - - 1.Cardiovascular dysfunction
        2.Neurologic dysfunction
        3.Respiratory dysfunction
        4.Renal dysfunction
        5.Hepatic dysfunction
        6.Hematologic dysfuction
  - - - CA Gall bladder
      - CA Gall bladder
- - - - 1.Acute abdomen ( Surgical abdomen)
        
        ในกรณีพบที่ห้องฉุกเฉิน หรือตรวจเจอ
        
        1.ประเมินดูเบื้องต้น แยกกลุ่ม emerency condition (แดง/ส้ม ตาม triage เพื่อ early resussitation)
        2.TRUAMA VS NON TRUMA ?
        3.Surgical abdomen VS Non surgical abdomen ?
        4.พิจารณาให้นอน รพ. เพื่อตรวจให้ละเอียด
        5.รายงานแพทย์ และปรึกษาศัลยแพทย์ หรือส่งต่อ รพ.ที่เฉพาะ
        
        พยาธิสรีรวิทยา
        
        1.ปวดอวัยวะภายใน
        
        2.อาการปวดท้อง
        
        Definition
        
        Colic หรือ Clicky pain ปวด จี๊ดๆ หรือ ปวด บิดๆ เป็นพักๆ จากเบาไปแรง
        
        Peritonism
        ปวดเฉพาะจุด หน้าท้องแข็งเกร็ง กดสะดุ้งจาก rebound tender
        
        3.อาการปวดข้อ
      - 2.Abdominal trauma or Abdominal injury
      - การซักประวัติ
        
        1.Time/onset นานไหม เมื่อไหร่
        2.Character/Pattern พักๆ ตลอดเวลา ร้าวไปไหนไหม
        
        3.Position
        4.Factor
        5.Associated symptom คลื่นไส้ อาเจียนท้องเสีย อาการสัมพันธ์กับมื้ออาหารไหม ไข้ หนาวสั่น น้ำหนักลด
        
        6.Underlying disease/ Gynecology history
        7.Medication เช่น nsaid steroid ARV
        
        อย่าลืมถาม ประวัติเหล่านี้
        
        1.ประวัติรอบเดือนเสมอความสม่ำเสมอ ปริมาณ การตกขาว สีและอาการร่วม
        2.ประวัติการขับถ่าย อุจจาระ ปัสสาวะ
        3.การใช้ alcohol ในผู้ชายวัยทำงาน
        4.อย่าลืมประวัติเรื่องการแพ้ยา
        5.โรคอายุรกรรมหลายโรคก็มีอาการปวดท้องร่วม
        เช่น MI DKA SLE DHF
        6.ประวัติการผ่าตัดรักษา
        7.ประวัติ abdominal trauma ก่อนหน้า
  - - - เหลือง
        ซีด
        ขาดอาหาร
      - ต่อมน้ำเหลืองโตไหม
        มีลักษณะเป็นโรคตับแข็งไหม
        ตัวบวมไหม บวมกดบุ๋มไหม
      - Vital sign
    - - แผลผ่าตัดหน้าท้อง เส้นเลือดขอด ไส้เลื่อน การบวมของท้อง รอยช้ำ
    - - เพื่อประเมิน การแข็งของหน้าท้อง ลักษณะก้อน ตำแหน่งปวด
    - - bowel sound
        การตรวจเพิ่มเติมภายใน
        PV ,PR
        
        pelvic examination; PV
        
        เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก
        
        อาการระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้อง
        
        Mass intraluminal mass vs Rectal shelf
        
        Melena VS hematochezia
        
        BPH ในกลุ่ม urinary retension
        (ตรวจพบร่วมกับ bladder full)
  - - - ข้อดีคือ ดู soft tissuse > CT โดยเฉพาะรอยโรคที่ตับ ทางเดิน น้ำดี และระบบประสาทกระดูกไขสันหลัง
  - - - 1.ได้รับการวินิจฉัยแน่ชัด และจะต้องให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน
        2.ระดับการรับรู้หรือรู้สึกตัวลดลง
        3.ผู้ป่วยเด็ก สตรีมีครรภ์ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ ผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ชัดเจน
        4.สงสัยเป็นผู้ป่วยที่มีโอกาสเป็นโรคที่อันตราย เช่น ischemic bowel,dissecting aortic Aneurysm
        5.ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
        6.ผู้ป่วยไม่สามารถที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำได้หรือผู้ที่ด้อยโอกาส ทางสังคม
        7.ผู้ป่วยที่มาตรวจซ้ำด้วยอาการเดิม
    - - 1.Vital sign neurosign และการหายใจ oxygen sat %
        2.Check line and tube ระดับความลึก รวมถึง NG
        3.Record iv rate, urine out /สี ถ้ามี
        
        ยาที่ให้อยู่ โดย เฉพาะ ino-tropic drug
    - - 1.การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น
        2.Problem list
        3.Vital sign ทั้งหลาย I/O neuro sign Oxygen sat % บางโรคที่เกี่ยวข้อง
        4.Lab สำคัญ
        5.แผนการรักษาของแพทย์
        6.การตามแพทย์เวรใน หรือ ที่ต้องรับดูแลต่อระหว่างรพ. มา stand by หรือ resuscitation รวมถึง further work up
- - - - ถ้าสาย NG มี fluid content เหมือนสีอุจจาระ แสดงว่า close
        loop obstruction ให้เตรียมผ่าตัด
    - - 1.dehydration
        2.Hypokalemia
        3.Pyrexia
        4.Abdominal tenderness
- - - - ปวดท้องเฉียบพลัน
        อายุเยอะ
        BP drop
        Fast positive ไม่มีประวัติ trauma นำ
        เปลือกตาซีด Hct Drop
      - สิ่งที่ต้องรู้
        
        UnStable รีบ Resuscitation แนวทางเดียวกับ hypovolemic shock
        รายงานศัลยแพทย์หรือ CVTและส่งต่อไปทำการรักษาผ่าตัด หรือเข้าห้องผ่าตัด
        
        ช่วย resuscitation
        
        Stable เตรียม Confirm Dx CTA Chest + whole abdomen
        
        ใส่ NG Foley ดู I/o
        
        เตรียม เลือด
        
        ให้ ยา pain control
        
        Rest ผู้ป่วย ,ให้ oxygen , ให้กำลังใจ + ข้อมูลญาติ
    - - -ประวัติรอบเดือนมาผิดปกติ เป็นหายๆ หรืออาจมีบางช่วงที่มาก หรือมาถี่กว่าปกติ
      - ปวดท้องเรื้องรังช่วงมีรอบเดือนได้ใน ผป.บางราย
      - เคยท้องนอกมดลูกมาก่อน
      - ใช้ยาคุมฉุกเฉินบ่อยครั้ง
      - ตรวจร่างกายพบ
        
        ปวดท้องแบบ pelvic peritonitis
        
        ถ้าประจำเดือนมาเร็ว อาจจะปวดข้างใดข้างหนึ่ง แต่ถ้ามาช้าจะปวดแบบเรื้อรัง แบบ pelvic peritonitis ได้ จนกระทั้งแบบ generalized peritonitis
        
        พบ Cervix motion tenderness ร่วม
        
        ไม่มีตกขาว หรือตกขาวน้อย ไม่มีไข้
        
        เปลือกตา ซีดจากการเสียเลือด
        
        อาจจะมี อาการกลุ่ม hypovolemic shock
      - Keyword
        
        ปวดท้องมาก บริเวณท้องน้อย ในวัยเจริญพันธุ์
        
        รอบเดือน มาผิดปกติ ขาด หาย ๆ หรือ มามากกว่าปกติ
        
        เปลือกตาซีด และ shock
        
        FAST positive แบบผู้ป่วย trauma
      - แนวทางปฏิบัติ
        
        ตรวจ CBC UPT และ resusscitation
        
        consult สูตินารีแพทย์ หรือ ส่งต่อผู้ป่วยไป โรงพยาบาล
        
        u/s หรือ CT ยืนยันการวินิจฉัย ถ้าผู้ป่วยอาการคงที่พอ หรือไม่มี สูตินารีแพทย์
    - - UGIB
        
        จากกลุ่ม Peptic ulcer
        
        ปวดท้องที่ ยอดอก, (บริเวณ)ใต้ลิ้นปี่ ร่วมกับถ่ายมี สีดำเหลวข้น คล้ายน้ำมัน หรืออาเจียนสีคล้ายสีกาแฟออกสีดำคล้ำ
      - LGIB
        
        จากกลุ่ม Diverticulosis/Diverticulitis VS Angiodysplasia
        
        Diverticulosis/Diverticulitis พบในผส.มากกว่า ปวดท้องน้อยด้านซ้าย มีประวัติท้องผูกบ่อย
        
        Angiodysplasia พบในกลุ่มที่อายุน้อย ปวดไม่คงที่ ขึ้นอยู่กับจุดของลำไส้เป็นปัญกา แต่พบบ่อย ๆ ที่ม้อน้อยซ้ายหรือขวา
      - แนวทางการดูแลเบื้องต้น
        
        ทำการ resuscitation ในกลุ่มผู้ป่วย unstable
        
        เจาะ CBC Coagulopathy
        
        -G/M PRC FFP Platelet
        
        -ใส่ NG ,Foley Record I/O
        
        -Medical RX
        
        Transamine,Vit K,Somatostatin,
        omeprazole/pontroprazole
        
        ประสานกับศัลยแพทย์เพื่อทำการประเมิน และพิจาณาส่องกล้อง หรือผ่าตัดในกลุ่มที่ unstable รวมถึงส่งต่อไป โรงพยาบาลที่ ศักยภาพสูงกว่า
    - - พบในกลุ่มผส.อายุ ในอายุ 50 ปี ขึ้นไป พบในชายมากว่าหญิง
      - มักมาด้วยอาการปวดท้องเฉียบพลัน และ vital sign unstable FAST โดยไม่มีประวัติ trauma
      - U/S แล้วพบก้อนที่ตับหรือไม่พบก็ได้
      - จุดเด่น มีประวัติตับอักเสบเรื้องรังทั้ง Hepatitis B C และมีตาเหลือง และมีอาการโรคตับแข็งร่วมด้วย
  - - - Colonic obstruction
      - Diverticulitis
      - PU perforation
        
        มักพบคนสูงอายุ ชาย = หญิง และวัยทำงานชาย > หญฺิง
        
        อาการที่พบที่ยอด อกแสบอก อยู่ตำแหน่งRUQ
        
        ขึ้นอยู่กับตำแหน่งแผลที่เป็น ที่ stomach หรือ duodenum ต่อมาก็จะมีอาการปวดทั่ว ๆ ท้อง หรือปวดท้องน้อยขวา ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่มารพ.
        
        อาการ
        
        คนไข้มักจะอยู่นิ่ง ๆ เพราะยื่งขยับยิ่งปวด
        
        ท้องอืด หรือช่องท้องขวาอาการปล่อยเจ็บ
        
        มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน
        
        แข็งเกร็งเหมือนไม้กระดาน
        
        การตรวจสอบ
        
        Acute abdomen series ไม่ชัด film ซ้ำ 6-24 hr
        
        CT whole abdomen
        
        การรักษา
        
        Retain NG
        
        Foley cath
        
        Load Fluid Resuscitation
        
        เฝ้าระวัง ภาวะไตวายเฉีนยพลัน
        
        ส่งผลตรวจ lab Pre -op เพื่อเตรียมการผ่าตัด
        
        CBC Coagulopathy Electrolyte BUN Cr
        
        CXR EKG
        
        -ปรึกษาศัลยแพทย์หรือส่งต่อ
        
        ประสานจองเตียง ICU ในกรณีเสี่ยงสูง
        
        จองเลือด ถ้าคนไข้ โลหิตจางมาก เพื่อไม่ให้การผ่าตัดล่าช้า
        
        ให้ยา ATB pre-op prophylaxis
        
        ให้ยา pain control
        
        ให้ยากลุ่ม proton pump หลังผ่าตัด
        
        งดน้ำงดอาหารก่อนการผ่าตัด และหลังผ่าตัดในช่วงแรกหลังเย็บซ่อมกระเพาะ
        
        หลังผ่าตัด อย่าลืมดูแล สาย NG และสาย drain
      - Inflammatory bowel disease
  - - - Confirm Dx CT scan Whole abdomen
    - - ในกรณี ไม่ rupture
        
        ต้องมา work up คัดกรอง CA colon ภายหลัง 4-6 wk. ขึ้นไป
        
        ผ่าตัดเมื่อ
        
        1.อักเสบซ้ำตั้งแต่ 2ครั้ง
        2.ครั้งเดียว แต่เป็นเป็นกลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงสูง
        3.สงสัยมะเร็งร่วมจากรอยโรคที่พบใน CT finding
      - กลุ่มที่ rupture แนวทางการรักษาเช่นเดียวกับ กลุ่ม PU perforation
  - - - ปวดท้องเป็นๆ หายๆ เมื่อทานอาหารบางรายปวดมากขึ้น ท้องอืด บางรายไม่ถ่ายไม่ผายลม ในรายที่แย่ มีภาวะถ่ายเป็นเลือดสด
        ช่วงแรกก่อนเกิดไส้เน่า มีอาการปวดท้องบิดรุนแรง
        ต่อมาเริ่มเกิดลำไส้ขาด ลำไส้หยุดทำงาน อาการปวดท้องบิดบรรเทาลงแต่ท้องอืดมาก
        และต่อกมาเกิดอาการติดเชื้อในกระแสเลือดจากภาวะไส้เน่า
  - - - ต้องทำการผ่าตัดรักษาตัดต่อลำไส้ส่วนที่เป็นปัญหา อาจจะต้องเปิดลำไส้ทางหน้าท้อง
        
        การเตรียมตัวผู้ป่วย
        
        -ปรึกษาอายุรแพทย์ ก่อนผ่าตัด
        
        จอง ICU, จองเลือด
        
        NPO
        
        คุย prognosis โรคเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง
  - - - พบบ่อยในเด็กที่ น้ำหนักตัวน้อย < 1500 g หรือ Preterm < 32 wk.
    - - 1.Rest bowel
      - 2.Npo และใส่ NG หรือ OG decompression
      - 3.เจาะ lab pre-op DTX
      - 3.Resusitation ให้ iv Fluid
      - 4.ให้ข้อมูลเบื้องต้นแก่ญาติเพื่อคลายกังวล
      - 5.ปรึกษากุมารศัลยแพทย์ หรือส่งต่อไป โรงพยาบาล
- - - - Non variceal
        
        High dose omeprazole 40 mg iv ทุก 12 ชม 3-5 วัน หรือ
        80 mg iv. Push and Drip Proton pump inhibitor 8 mg/hr. (keep PH <6.0)
      - Variceal
        
        ให้ Somatostatin or Somatostatin analoque
        ( Octreotide) 50 microgram/ hr ให้ 3-5 วัน
      - ในประเด็นเรื่องการดูแลทางการพยาบาล
        
        1.งดน้ำงดอาหาร
        2.ให้ iV hydration
        3.Monitoring เรื่องเฝ้าระวัง Hypovolemic shock และ rebleeding
      - กลุ่มเสี่ยงสูงที่ต้องดูแลใกล้ชิด
        
        -Adrenal insufficiency
        -ตับ ไต หัวใจ
        -คนไข้ที่มีปัญหา Coagulopathy
        -กลุ่มดื่มสุราหนัก เฝ้าระวังเรื่องชักจาก withdrawal syndrome
    - - 1.อาการที่มา เลือดที่ออก (เลือดสด,สี,ปริมาณ,เวลา)
        2.ช่องทาง อาเจียน ไอ หรือ ถ่าย
        3.อาการร่วม ไข้ ตัวตาเหลือง คัน บวม ปัสสาวะไม่ออก อาการเจ็บหน้าอก
        4.โรคประจำตัว หัวใจ/ตับ/ไต
        5.ยาที่ใช้ก่อนหน้า
        6.ปัจจัยกระตุ้น
        7.ปัสสาวะครั้งสุดท้าย สีเข้มไหม
        8.กินข้าวกินน้ำครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ (เพื่อผ่าตัดด่วน)
    - - 1.การประเมินเบื้องต้น
        2.การแก้ไขภาวะวิกฤติเบื้องต้น
        3.การดูแลภาวะวิกฤติ, เฝ้าระวัง และ หาตำแหน่งของเลือดออก
        4.การให้การวินิจฉัยและรักษาเฉพาะเจาะจง
        
        การประเมินเบื้องต้น (Initial Assessment)
        -Active or massive ongoing bleeding
        -Continuous bleeding
        
        1.เป็น gastrointestinal bleeding จริงหรือไม่ ?
        2.เป็น upper หรือ Lower ?
        3.Variceal or non variceal cause ?
        4.Vital sign stable ?
        5.Active Bleeding ?
        6.Co-morbid disease ?
        7.Past history medication ?
      - ในปัจจุบันการเติมเลือดกระทำสอดคล้องกับแนวปฏิบัติ restrictive transfusion โดยจะเติมเลือดในกรณีที่ระดับ hemoglobin < 7 g/dl เท่านั้น (Hct < 24 %) หรือประเมินร่วมกับ clinical ถ้ายังมี active bleeding ร่วมกับภาวะ hypovolemic shock พิจารณาให้เลือดได้
      - Resuscitation ให้ในผู้ป่วยทุกรายเพื่อดูปริมาณปัสสาวะต่อชั่วโมงของผู้ป่วย ซึ่งปริมาณควรเป็น 0.5 มล.ต่อชั่วโมงเป็นอย่างน้อย
      - มีโรคร่วมทางระบบหัวใจ โรคไต หรือ โรคตับ แนะนำให้มีการ monitor ผู้ป่วยเพิ่มเติมด้วยการดู central venous pressure
      - การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ควรทำทันทีที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในภาวะฉุกเฉิน
        
        -CBC,plt
        -Blood sugar, BUN, Cr, electrolyte
        -PT, PTT, bleeding time
        -Liver function test
        -Group match for emergency blood transfusion( Pack red cell, Fresh Frozen plama, platelet)
        -EKG
        -Chest x-ray
        
        การแก้ Coagulopathy
        -PTT prolong > 1.5 times
        -Platelet < 50,000/ mm3
        ให้ FFP เมื่อให้ PRC > 6 unit
        ให้ Platelet เมื่อให้ PRC > 10 unit
  - - - 1.anatomical cause เช่น diverticulosis
        
        vascular cause เช่น angiodysplasia
        
        inflammatory cause เช่น infectious
        
        neoplastic
    - - -โรคร่วม เช่น cirrhosis
        -ยาที่ใช้ alcohol
        -อาการร่วม ปวดท้อง น้ำหนักลด ถ่ายเป็นมูก ท้องผูกเรื้อรัง
        -การผ่าตัด/หัตถการก่อนหน้า
    - - 1.Vital sign
        2.ทั่วไป เช่น
        -cirrhosis sign
        -Surgical scar
        3.Abdominal sign
        -mass or peritonitis sign
        4.PR +/- proctoscope
      - 1.Colonscope ทำการรักษาได้ หรือ biopsy
        แต่ใน emerency case ต้องระวัง bowel perforation
        2.CTA
        3.Angiogram ปัจจุบันนิยมทำ CTA มากกว่า
        4.Rbc scan
        5.Limited BE ในกรณีมะเร็ง หรือ diverticulum ซึ่งมักทำในelective case ที่ข้อจำกัดจากวิธีอื่น
    - - 1.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลสุขภาพ ทานผักผลไม้ เพิ่มการดื่มน้ำ
        2.ใช้ยาระบาย อ่อนๆ
        
        Pain control
        4.Warm sit bath