Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Pt.หญิง อายุ 45 ปี Dx. DKA R/O Pneumonia - Coggle Diagram
Pt.หญิง อายุ 45 ปี
Dx. DKA R/O Pneumonia
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 45 ปี เตียง 22 สิทธิประกันสุขภาพ :
ประกันสังคม
การวินิจฉัยโรคแรกรับ
DKA(Diabetic Ketoacidosis) R/O Pneumonia
ข้อมูลภาวะการเจ็บป่วย
อาการสำคัญนำส่ง
มีอาการเหนื่อย ซึม 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
2-3 วันก่อนมามีอาการเหนื่อยง่าย มีไข้ กินได้น้อย น้องสาวป้อนน้ำแดงและน้ำผลไม้ให้
1วันก่อนมา มีอาการเหนื่อยหอบ ซึม
วันนี้มีอาการเหนื่อยหอบไอมีเสียงเสมหะในคอ ญาติจึงเรียกกูชีพเพื่อนำส่งโรงพยาบาลแพทย์วินิจฉัยว่าเป็น DKA c R/O Pneumonia
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ผู้ป่วยปฏิเสธการเป็นเบาหวาน ผู้ป่วยเป็นมะเร็งเต้านมข้างขวาเจอเมื่อปี 2563 ได้รับการผ่าตัดมาแล้วเมื่อ 2 ปีก่อน ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ทำมาแล้ว 6 ครั้ง และกำลังจะได้รับการรักษาโดยการฉายรังสีในเดือนสิงหาคม ที่ศูนย์มหาวชิราลงกรณธัญบุรี และมี Brain mestastasis ได้รับการผ่าตัดสมองเมื่อเดือนมิถุนายน นอนติดเตียงมา 1 เดือน
การรักษาที่ได้รับ
27/07/65
for one day
-RI (1:1) 5 U/hr.
-0.9% NaCl 1000 ml + KCL 40 mEq IV 80 ml/hr.
-0.9% NaCl 1000 ml IV 120 ml/hr. x 2hr.
-DTX q 2 hr. keep 140-250 ml/hr.
-MOM 30 ml. O stat
for continuation
-Record V/S, I/O
-NPO
ยาที่ได้รับ
-Tazocin 4.5 gm. IV q 6 hr.
-Keppra 500 mg. IV pc
28/07/65
for one day
-0.9%NaCl 1000 ml IV 60 ml/hr.
-On HFNC keep O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 94%
for continuation
-DTX premeal, hs
-BD (1.5:1) สูตร DM 250 ml x 4 feeds น้ำตาม 100 ml/feed
ยาที่ได้รับ
-Folic acid 1x1 O pc
-Furrous sulphate 1x1 O pc
-Losec 20 mg. O ac
29/01/65
for one day
-On HFNC keep O2 sat มากกว่าเท่ากับ 94%
-ตามผล sputum
31/07/65
for one day
-On HFNC flow 40 FiO2 0.4 keep O2 sat มากกว่าเท่ากับ 94%
-ตามผล sputum C/S
-Beradual 1 NB q 8 hr.
01/08/65
for continuation
-off DTX เดิม
-DTX เช้า-เย็น q จ,พฤ
02/08/65
for continuation
-BD (1.2:1) 350 ml x 4 feed
+น้ำตาม 50 ml/feed + Protein 50 g./day
04/08/65
for one day
-On O2 cannula 3 LPM keep O2 sat มากกว่าเท่ากับ 94%
-Acetar 1000 ml. IV drip in 1 hr.
-Record BP หลัง Load ครบ
-Morphine 3 mg. IV prn q 4 hr.
อาการและอาการแสดง
ทฤษฎี
-ปวดท้องคลื่นไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก เนื่องจากภาวะ Metabolic Acidosis จากการที่ร่างกายมี Ketone เพิ่มขึ้น
-มีอาการของภาวะขาดน้ำ เช่น ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเบาและเร็ว ช็อก หมดสติ หายใจมีกลิ่น acetone
ผู้ป่วย
-มีอาการเหนื่อยหอบ
-Ketone 4 mmol/L สูง (ค่าปกติ < 0.6)
สัญญาณชีพแรกรับ
-T = 39.2 C
-PR = 126 ครั้ง/นาที
-RR = 30ครั้ง/นาที
-BP = 85/73 mmHg.
-O2 sat = 100%
พยาธิสภาพ
Diabetic Ketoacidosis (DKA) ภาวะเลือดเป็นกรดจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง เกิดจากการที่ร่างกายมีภาวะขาดอินซูลินอย่างรุนแรง ร่วมกับการมีฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านอินสูลิน (Counter - regulatory - Hormone) ได้แก่ Glucagon , Catecholamine , Cortisol , Growth , hormone มากเกินไป ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาที่สำคัญ
1.ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เกิดขึ้นเมื่อร่างกายที่มีภาวะพร่องอินซูลินทำให้ไม่สามารถนำกลูโคสเข้าสู้เซลล์ต่างๆได้ (Decreased Glucose Up)
2.ภาวะคีโตนสูง (Ketosis) เนื่องจากการขาดอินซูลินทำให้ร่างกายนำกลูโคสเข้าสู้เซลล์ต่างๆไม่ได้
3.ไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือดสูง (Hypertrigyceridemia) เนื่องจากกระบวนการสลายไขมันทำให้มีการเพิ่มขึ้นของกรดไขัมันอิสระ (Free fatty acid) และ triglyceride
4.Osmotic Diuresis จากภาวะน้ำตาลในกระแสเลือดสูง ทำให้มีการรั่วของกลูโคสออกมาในปัสสาวะเพิ่มขึ้น
5.ภาวะขาดน้ำ (Dehydration) เกิดจากภาวะน้ำตาลในกระแสเลือดสูง ทำให้มีการรั่วของกลูโคสออกมาในปัสสาวะมากขึ้น และมีการรั่วหลุดของกลูโคสจะส่งผลให้มีการสูญเสียน้ำออกมาทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น
การพยาบาล
1)ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนได้แก่มีอาการหายใจลำบากหอบลึก
2)ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการจัดถ้านอนศีรษะสูง
3)ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
28/07/65
-On HFNC keep O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 94%
04/08/65
-On O2 cannula 3 LPM keep O2 sat มากกว่าเท่ากับ 94%
4)ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาเพื่อแก้ไขภาวะเลือดเป็นกรด
27/07/65
-0.9% NaCl 1000 ml + KCL 40 mEq IV 80 ml/hr.
-0.9% NaCl 1000 ml IV 120 ml/hr. x 2hr.
5)ติดตามผลตรวจ Blood gas
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
28/07/65
Biochemistry
-BUN = 5 mg/dL ต้ำ (ปกติ 6-20)
-Creatinin = 0.32 mg/dL ต่ำ (ปกติ 0.51- 0.95)
-K = 3.3 mmol/L ต่ำ (ปกติ 3.5-5.1)
-Cl = 115 mmol/L ต่ำ (ปกติ 98-107)
-CO2 = 19 mmol/L ต่ำ (ปกติ 22-29)
-Lactate (Blood gas) = 3.4 mmol/L สูง (ปกติ 0.7-2.5)
-Blood ketone = 0.9 mmol/L สูง (ปกติ<0.6)
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1)เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากมีพยาธิสภาพของโรคปอดอักเสบ
2)เสี่ยงต่อภาวะช็อก เนื่องจากมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง
3) เสี่ยงติดเชื้อ เนื่องจากมีแผลกดทับที่ก้นกบ
4) เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากร่างกายซีกขวาอ่อนแรง
5) ขาดความรู้ในการดูแลตนเองเกี่ยวกับโรคที่เป็น