Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Chest injury - Coggle Diagram

- - - - อาการและอาการแสดง
        
        เจ็บแน่นหน้าอก
        
        หายใจ Air hunger
        
        มีภาวะ Respiratory distress
        
        ชีพจรเต้นเร็ว
        
        ความดันโลหิตต่ำ
        
        Neck vein distention
        
        หลอดลมโดนดันไปด้านตรงข้ามของปอดที่มีปัญหา
        
        เสียงปอดลดลงในด้านที่เป็น tension pneumothorax
        
        หน้าอกด้านที่เป็น tension pneumothorax ยกสูง
        
        เขียว
      - Treatment
        
        1.Needle Thoracotomy at 2nd Intercostal space, mid-clavicular line, depth 5 cm
        
        2.ICD at the same site (4th or 5th Intercostal space, anterior to mid-axillary line)
        
        3.CXR
        
        ประเมินผู้ป่วย
        
        ให้ออกซิเจนผ่าน Mask with bag
        
        ระบุตำแหน่ง : ตรงระหว่างซี่โครงที่2 บริเวณกึ่งกลางไหปลาร้า (second intercostal space, in the midclavicular line)
        
        ทำความสะอาดบริเวณที่กำหนด
        
        ฉีดยาชา
        
        ถ้าไม่มี C-spine injury ให้ผู้ป่วยนอนยกหัวสูง 30 องศา
        
        ใช้เข็มเบอร์ 16 หรือ 18 ต่อกับ 3-way และ syringe 10 cc ที่มีน้ำ 5 cc แทงผ่านผิวหนัง ประมาณ 5 cm
        
        แทงผ่าน Parietal pleura
        
        จะสังเกตว่ามีลมผ่านเข้ามาใน syringe
        
        ถอด syringe และหมุน 3-way ให้เปิดเพื่อระบายลม
        
        ยึดให้แน่นด้วยพลาสเตอร์
        
        ใส่ ICD ด้านเดียวกัน
        
        ทำ chest x-ray film
    - - Treatment
        
        ปิดบริเวณแผลด้วย sterile occlusive dressing : Three side technique
        
        ใส่ ICD
    - - อาการที่พบ
        
        หายใจเข้าออก มีอาการเจ็บ หอบเหนื่อย มีอาการตัวเขียว
        
        Paradoxical movement of chest wallมี
        เกิดความผิดปกติร่วมได้แก่
        
        -hemothorax
        
        -pneumothorax
        
        -lung contusion
        
        -subcutaneous empyema
      - Flail Chest with pulmonary contusion Treatment
        
        ให้ Adequate ventilation
        
        ให้ oxygen
        
        ให้สารน้ำ resuscitation
        
        ให้ยาแก้ปวด
        
        เฝ้าระวัง Respiratory Failure
    - - ได้เลือดทันที 1,500 cc
      - continuing blood loss (200 cc/hr. ตลอด 2-4 hr.)
      - Treatment
        
        ให้เลือดทดแทน
        
        ใส่ ICD เพื่อ Decompression
        
        อาจจะต้องทำ Emergency Thoracotomy
    - - การรักษา
        
        Immediate needle pericardiocentesis, urgent thoracotomy
        
        ถ้ามี cardiac arrest พิจารณาทํา ER thoracotomy for resuscitation
      - Air Embolism
        
        เกิดจากการบาดเจ็บของหลอดลมร่วมกับ pulmonary vein มักพบใน penetrating injury ผู้ป่วยเกิด systemic air embolism
        
        เกิดอาการ Stroke, MI ,ARF ได้ และเสียชีวิตจากลมเข้าไปอุดใน coronary artery
        
        วินิจฉัยได้ยาก แต่จุดสังเกต คืออาการมักแย่ลงทันทีหลัง ใส่ positive pressure ventilation
        
        การรักษาทําได้โดยการทํา ERT เพื่อทํา Hilar clamping และ เจาะลมออกจากหัวใจห้องซ้ายและ ascending aorta ทํา internal cardiac massage
      - Emergency Room Thoracotomy (ERT)
        
        หรือ Resuscitative Thoracotomy ทําในผู้ป่วย ที่มี chest injury ที่เกิด witness cardiac arrest ที่ ER หรือ CPR มาไม่เกิน 15 นาที
        
        ไม่แนะนําทําใน blunt injury
        
        เด็ก และผู้ใหญ่ ไม่แตกต่างในแนวทางการจัดการ
        
        จุดประสงค์หลักเพื่อ control bleed โดยการ cross clamp thoracic Aorta และทํา Cardiac massage
    - - A : Airway maintenance with C-spine protection
      - B : Breathing and Ventilation
        
        การประเมิน
        
        ดูการเคลื่อนไหวของผนังทรวงอก ทั้ง 2 ข้าง symmetry หรือมี paradoxical movement
        
        ตรวจหาบาดแผล รอยฟกช้ำ
        
        ดูการหายใจ ทั้ง Rate และ Pattern
        
        ดู Neck vein
        
        คลำตำแหน่ง Trachea
        
        คลำผนังทรวงอกตามแนวกระดูกซี่โครง ว่ามี tenderness หรือ crepitus หรือไม่ มี Subcutaneous emphysema หรือไม่
        
        ฟังเสียงลมหายใจเข้าออก เทียบกันทั้ง 2 ข้าง
        
        การช่วยเหลือ
        
        ให้ออกซิเจน
        
        ใส่ ICD เบอร์ 28-32 Fr.
        
        ให้ยาแก้ปวด
        
        Pulse Oximetry monitoring
        
        ไม่ควรใส่ท่อหลอดลมคอ เป็นอันดับแรก ในรายที่สงสัยมี Simple pneumothorax
      - C : Circulation and Hemorrhage control
      - D : Disability
      - E : Exposure and Environment control
  - - - ตรวจคลําพบจุดกดเจ็บ มีรอยชํ้าหรือ บวมบริเวณทรวงอก
      - Dx. CXR
      - Conservative Rx
        
        -Pain control
        
        -F/u Cxr 12-24 ชม.
        
        -เฝ้าระวัง Hemothorax ,pneumothorax and lung contusion
        
        -ติดตามดูการหายใจและระดับ oxygen sat %
        
        กรณีกระดูกซี่โครง ซี่ 1-2 หักให้คิดถึงโรคร่วมอื่นที่อวัยวะข้างเคียง
    - - มักพบในผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุ รถยนต์เกิดจากอกกระแทกพวกมาลัย
      - ตรวจโยการคลําพบ stepping หรือรอยชํ้าบริเวณดังกล่าว
      - Dx CXR กรณีสงสัย มีอาการบาดเจ็บอื่นร่วม พิจารณาCT
      - กลุ่มนี้แสดงถึง severe mechanism injury
      - ให้เฝ้าระวัง Cardiac injury ร่วมด้วย EKG
      - ให้ยา pain control และเฝ้าระวัง futher injury เช่นเดียวกับ Fx rib
    - - ตรวจร่างกายพบ
        
        -decrease breath sound
        
        -hyperresonance on percussion
        
        -Subcutaneous empyema
        
        ไม่มีhypotension และ tracheal deviation
        
        -Hypoxia ขึ้นอยู่กับปริมาณ pneumothorax
        
        Rx ด้วย ICD และตาม F/u CXR
        
        ถ้า conservative ไม่ดีขึ้น ใน2 สัปดาห์ให้ส่งพบ CVT เพราะอาจมี laceration ของ lung หรือ bronchus injury
    - - Dx CXR
      - Rx ICD F/u CXR และพิจารณาให้เลือด pain control
      - พิจารณาผ่าตัดเมื่อเป็น
        
        -massive hemothorax
        
        -clotted hemothorax ( ประมาณ 1 สัปดาห์)
        
        -empyema thoracis
    - - วินิจฉัยเมื่อ ผู้ป่วยมีประวัติ severe mechanism injury ร่วมกับ ลักษณะผิดปกติทาง CXR และ confirm ด้วยการ CTA ถ้าผู้ป่วย stable
      - Sign จาก CXR
        
        1.Widening Mediastinum
        
        2.Trachea shift to the right
        
        3.Esophagus deviate to the right (NG tube)
        
        4.Present of Apical cap
        
        5.Obliteration of Aortic knob
        
        6.Obliteration of Aorto-Pulmonary window
        
        7.Depression of left main bronchus
        
        8.Widening of paraspinal interface
        
        9.Fracture of first, second ribs and scapular fracture
        
        Funny-looking mediastinum
        
        Left pleural effusion without rib fracture
      - Treatment
        
        Open repair
        
        endovascular repair
    - - Clinical
        
        -Hemopthysis
        
        -persistent pneumothorax
        
        -Massive subcutaneous empyema
        
        -atelectasis
        
        -Tension pneumothorax
      - ผ่าตัดเมื่อ
        
        Failure conservative treatment
        
        Massive air leakage
    - - Clinical อาการมักไม่ชัดเจน
        
        -chest pain
        
        -Hematemesis
        
        -Sepsis
      - Investigation
        
        -CXR พบ pnemomediastinum
        
        -Water-soluble contrast esophagography
        
        -Esophagoscope
        
        -CT scan
      - OFF ICD เมื่อ ?
        
        1.Fluid < 100 cc/d ต่อเนื่องอย่างน้อย 2 วัน
        
        2.Content เป็น seroma สีเหลืองใส
        
        3.CXR ขยายตัวดี
      - Trick
        
        -ในกรณีถ้าเป็นจาก penetrating wound จะพิจารณา clamp สายดูก่อนแล้ว F/u CXR ก่อน off สายICD
        
        -เลือดกับหนองก็ยังไม่ควร off ICD
        
        -massive air leakgage พิจารณาต่อ ICD 3 ขวดแล้วต่อ sucction
        
        -Conservative ประเมินที่ 2 สัปดาห์ถ้าไม่ได้ผล refer to CVT สําหรับรพ.ที่ไม่มี CVT
    - - definition
        
        direct or indirect damage of the parenchyma of the lung that leads to oedema or alveolar hematoma
        
        สูญเสียการทํางานในการแลกเปลี่ยน oxygen รายที่รุนแรงมาก อาจเกิด ARDS ตามมาภายหลังประมาณ 20 % สามารถเกิด ARDS ได้ใน 24 ชม.
      - Treatment
        
        1.ให้ Oxygen ให้เพียงพอ และเมื่อเริ่มเกิด ARDS ให้เป็นpositive pressure ventilation
        
        ให้ IV ให้เพียงพอ แต่เฝ้าระวัง
        
        -hypovolemia เพราะจะยิ่งทําให้เกิด hypoxia
        
        -hypervolemia เพราะยิ่งทําให้เกิด pulmonary edema
        
        3.Monitoring
        
        -V/s
        
        -ABG
        
        -CXR
        
        monitoring of pulmonary artery pressure, the normal range of which is 25–30/9–10 mmHg
        
        4.Pain control
        
        5.เฝ้าระวัง ARDS และแก้ภาวะแทรกซ้อนร่วมทั้ง Hemo/pneumothorax
        
        ถ้าติดตาม CXR แล้วอาการไม่ดีขึ้นใน 10วัน พิจารณารักษาภาวะ pneumonia ร่วม