Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Gastrointestinal bleeding - Coggle Diagram
Gastrointestinal bleeding
Upper GI bleeding
ภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน นับตั้งแต่ปากจนถึง ligament of Treitz
UGIB พบมากกว่า LGIB 4 เท่า
พบในชายมากกว่าหญิง
เมื่อไหร่ที่มารพ.ด้วย LGIB อย่าลืมคิดถึง UGIB ด้วยเสมอ
เราแบ่งUGIB หลักๆ เป็น variceal UGIB และ non variceal UGIB
ประวัติที่ควรถาม
1.อาการที่มา
เลือดที่ออกมา เลือดสด, สี , ปริมาณ เวลา
2.ช่องทาง อาเจียน ไอ หรือ ถ่าย
3.อาการร่วม ไข้ ตัวตาเหลือง คัน บวม ปัสสาวะไม่ออก อาการเจ็บหน้าอก
4.โรคประจำตัว หัวใจ/ตับ/ไต
5.ยาที่ใช้ก่อนหน้า
6.ปัจจัยกระตุ้น
7.ปัสสาวะครั้งสุดท้าย สีเข้มไหม
8.กินข้าวกินน้ำครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ (เพื่อผ่าตัดด่วน)
เมื่อพบปัญหาเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นเฉียบพลัน ได้มีการสรุปหลักการดูแลเบื้องต้นไว้ ดังนี้
1.การประเมินเบื้องต้น (Initial Assessment)
Active or massive ongoing bleeding
Continuous bleeding
Intermittent bleeding
recent bleeding
Trick แนวทางปฏิบัติประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น Question
1.เป็น gastrointestinal bleeding จริงหรือไม่
2.เป็น upper หรือ Lower
3.Variceal or non variceal cause
4.Vital sign stable
5.Active Bleeding
6.Co-morbid disease
7.Past history medication
2.การแก้ไขภาวะวิกฤติเบื้องต้น(Initial Resuscitation)
3.การดูแลภาวะวิกฤติ, เฝ้าระวัง และ หาตําแหน่งของเลือดออก (Critical care, monitoring, and identification source of bleeding)
4.การให้การวินิจฉัยและรักษาเฉพาะเจาะจง(Definite diagnosis and management)
ในปัจจุบันการเติมเลือดกระทำสอดคล้องกับแนวปฏิบัติ restrictive transfusion โดยจะเติมเลือดในกรณีที่ระดับ hemoglobin < 7 g/dl เท่านั้น (Hct < 24 %) หรือประเมินร่วมกับ clinical ถ้ายังมี active bleeding ร่วมกับภาวะ hypovolemic shock พิจารณาให้เลือดได้
Resuscitation ให้ในผู้ป่วยทุกราย เพื่อดูปริมาณปัสสาวะต่อชั่วโมงของผู้ป่วย ซึ่งปริมาณควรเป็น 0.5 มล.ต่อชั่วโมงอย่างน้อย
มีโรคร่วมทางระบบหัวใจ โรคไต หรือ โรคตับ แนะนำให้มีการ monitor ผู้ป่วยเพิ่มเติมด้วยการดู central venous pressure
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ควรทำทันทีที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในภาวะฉุกเฉิน
CBC,PLT
Blood sugar, BUN, Cr, electrolyte
PT, PTT, bleeding time
Liver function test
Group match for emergency blood transfusion (Pack red cell, Fresh Frozen plama, platelet)
EKG
Chest x-ray
การแก้ Coagulopathy
PTT prolong > 1.5 times
Platelet < 50,000/ mm3
ให้ FFP เมื่อให้ PRC > 6 unit
ให้ Platelet เมื่อให้ PRC > 10 unit
Medication treatment
Non variceal
High dose omeprazole 40 mg iv ทุก 12 ชม 3-5 วัน หรือ 80 mg iv. Push and Drip Proton pump inhibitor 8 mg/hr. (keep PH <6.0)
Variceal
ให้ Somatostatin or Somatostatin analoque(Octreotide) 50 microgram/ hr ให้ 3-5 วัน
ในประเด็นเรื่องการดูแลทางการพยาบาล
1.งดนํ้างดอาหาร
2.ให้ IV hydration
3.Monitoring เรื่องเฝ้าระวัง Hypovolemic shock และ rebleeding โดยประเมินจาก I/O, urine output, serial Hct , vital signร่วมกับระดับความรู้สึกตัว และสาย NG
กลุ่มเสี่ยงสูงที่ต้องดูแลใกล้ชิด
Adrenal insufficiency
ตับ ไต หัวใจ
คนไข้ที่มีปัญหา Coagulopathy
4.กลุ่มดื่มสุราหนัก อย่าลืมจัดการเฝ้าระวังเรื่องชักจาก withdrawal syndrome
Lower GI bleeding
1.R/o Upper GI bleeding และกลุ่ม anorectal disease (anal fissure and hemorrhoid)
2.Unstable
Cause of lower GI bleeding
1.anatomical cause เช่น diverticulosis
vascular cause เช่น angiodysplasia, ischemic, radiation-induced
inflammatory cause เช่น infectious, idiopathic
neoplastic
การซักประวัติ
โรคร่วม เช่น cirrhosis
ยาที่ใช้ alcohol
อาการร่วม ปวดท้อง น้ำหนักลด ถ่ายเป็นมูก ท้องผูกเรื้อรัง
การผ่าตัด/หัตถการก่อนหน้า
การตรวจร่างกาย
1.Vital sign
2.ทั่วไป เช่น
cirrhosis sign
Surgical scar
3.Abdominal sign
mass or peritonitis sign
4.PR +/- proctoscope
Investigation
1.Colonscope
ทําการรักษาได้หรือ biopsy แต่ใน emerency case ต้องระวัง bowel perforation
2.CTA
3.Angiogram ปัจจุบันนิยมทํา CTA มากกว่า
4.Rbc scan
5.Limited BE ในกรณีมะเร็ง หรือ diverticulum ซึ่งมักทําใน elective case ที่ข้อจํากัดจากวิธีอื่น
การเตรียม Bowel ก่อน colonoscope นิยมใช้ PEG
ในกลุ่ม LGIB
Operation
Indication เดี่ยวกับ UGIB
Fail endoscopic treatment
Diverticulosis
Hematocrezia
LLQ OR RLQ pain +/- localise peritonitis
Angiodysplasia
พบในคนสูงอายุ โดยเฉพาะ > 60 ปี ผ่าตัดเมื่อV/S unstable or massive bleeding ( > 4 unit / 24 ชม.)
การดูแลรักษา
1.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลสุขภาพ ทานผักผลไม้ เพิ่มการดื่มน้ำ
2.ใช้ยาระบายอ่อนๆ
Stool softenner ใน anal fissure ( Fibro-gel, mucillin )
Flavonoid drug ใน hemorrhoid ( Daflon,เพชรสังฆาต )
Pain control
4.Warm sit bath