Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

MAPPING-3, น.ส.ศิริลักษ์ แสงจันทร์ เลขที่ 71 ปี4 รหัสนศ.62126301074 -…

- - - - Keyword
        
        ปวดท้องฉับพลัน
        
        อายุเยอะ
        
        BP drop
        
        Fast positive
        
        ไม่มีประวัติ trauma นำ
        
        เปลือกตาซีด Hct Drop
      - Rupture ectopic
        และ Rupture corpus luteal cyst : **UPT negative สามารถพบใน Ectopic pregnancy
        
        ประวัติรอบเดือนผิดปกติ /บางรายมีอาการปวดท้องเรื้อรังช่วงมีรอบเดือน/ประวัติเคยท้องนอกมดลูกมาก่อน /ใช้ยาคุมฉุกเฉินบ่อยครั้ง/ทำหมันแล้วก็เกิดได้
        
        ตรวจร่างกาย : 1.ปวดท้อง แบบ pelvic peritonitisจนกระทั้งแบบ generalize peritonitis จากเลือดกระจายเต็มท้อง 2. พบ Cervix motion tenderness ร่วม 3.ไม่ตกขาว หรือตกขาวน้อย ไม่มีไข้ เปลือกตา ซีดจากการเสียเลือด อาจมีอาการ hypovolemic shock
        
        Keyword : ปวดท้องมากโดยเฉพาะท้องน้อย ในหญิงวัยเจริญพันธ์ ,รอบเดือนผิดปกติ,เปลือกตาซีด และ shock ,FAST positive แบบผู้ป่วย trauma
        
        แนวทางปฏิบัติ : ตรวจ CBC UPT และ resuscitation consult สูตินารีแพทย์ ,u/s หรือ CT ยืนยันการวินิจฉัย
      - Rupture HCC
        
        พบในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ 50 ปีขึ้นไป ,ชาย>หญิง, จุดเด่นที่ช่วยสังเกต,มีประวัติ เป็นตับอักเสบเรื้องรัง ทั้ง Hepatitis B C และ อาจจะมี ตาเหลืองและกลุ่ม cirrhosis sign ร่วมด้วย
      - GI Bleed
        
        UGIB
        
        จากกลุ่ม Peptic ulcer,ปวดท้องที่ epigastrium หรือ RUQ ร่วมกับถ่ายมี melena หรืออาเจียนเป็น coffee ground
        
        LGIB
        
        จากกลุ่ม Diverticulosis/Diverticulitis VS Angiodysplasia
        
        แนวทางการดูแลเบื้องต้น
        
        resuscitation ในผู้ป่วย unstable ,ประสานศัลยแพทย์เพื่อทำการประเมิน และพิจารณาส่องกล้อง หรือผ่าตัดรักษา , เจาะ CBC Coagulopathy ,G/M PRC FFP Platelet,ใส่ NG ,Foley Record I/O,Medical RX
        Transamine
    - - อาการ: คนไข้กลุ่มนี้มักจะอยู่นิ่งๆ เพราะยิ่งขยับยิ่งปวด ,Tachycardia, rigid abdomen , Involuntary guarding ,Reduced or absent bowel
      - Cause
        : Inflammatory bowel disease , Colonic obstruction, PU perforation
        
        Diverticulitis with Rupture
        
        มีประวัติท้องผูกเรื้อรังนำ พบในผู้สูงอายุบ่อย 40ปี ขึ้นไป , Confirm Dx CT scan Whole abdomen, ปวดท้องเฉพาะจุดมากหรือปวดทั่วๆ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งโรค anatomy ของลำไส้, GI symptom ,รวมกับ clinical เรื่องไข้ กลุ่ม SIRS หรือ Sepsis
        
        การรักษา
        
        ไม่ rupture ต้องมา Work up คัดกรอง CA colon ภายหลัง 4-6 wks. ขึ้นไป : ผ่าตัดเมื่ออักเสบซ้ำตั้งแต่ 2ครั้ง/ครั้งเดียวแต่เป็นเป็นกลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงสูง/สงสัยมะเร็งร่วมจากรอยโรคที่พบใน CT finding 2. rupture แนวทางการรักษาเช่นเดียวกับ กลุ่ม PU perforation
      - อาการ : คนไข้กลุ่มนี้มักจะอยู่นิ่งๆ เพราะยิ่งขยับยิ่งปวด , Tachycardia, rigid abdomen , Involuntary guarding ,Reduced or absent bowel
    - - Peptic ulcer disease
        
        Hx. : ปวดบริเวณลิ้นปี ทะลุไปหลังได้ คลื่นไส้ อาเจียน และอาเจียนเป็นเลือดได้ อาการปวดสัมพันธ์ มื้ออาหาร
        
        Risk factor : Nsaid, alchol ,Exam :Epigastric tenderness แต่ถ้าperitonitis แสดงถึงperforation , TEST : CBC EGD H.pylori test
      - NEC
        
        พบบ่อยในเด็ก : LOW birth weight < 1500 g, Preterm < 32 wk
        
        อาการ : Air in hepatic vein, Thickening bowel wall, Pneumatosis intestinal ,อาเจียนเป็นน้ำดี ร่วมกับภาวะท้องอืดต่อมาแย่ลง, เริ่มถ่ายเป็นเลือดจาก bowel ischemia
      - Abdominal pain in neonates, infants, and young children : มาด้วยอาการท้องอืด บางครั้งคลำได้ก้อนในช่องท้อง ตรวจพบ sign of sepsis ไม่ถ่าย หรือถ่ายมีมูกเลือด
      - Acute Hepatitis
        
        Hx. อาการเหมือน cholangitis อ่อนเพลีย , Risk: Viral hepatitis, alcohol, autoimmune Drug เช่น acetaminophen toxicity , Exam: ตัวตาเหลือง มีไข้หรือไม่มีก็ได้ ปวดใต้ชายโครงขวา บางคน คลำได้ตับโต , TEST : viral Heptitis profile B,C /INR prolong /
        LFT direct = indirect /Increase WBC AST ALT AP
      - Acute pancreatitis
        
        HX. ปวดลิ้นปี่ ทะลุหลัง หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน กินแล้วปวดมากขึ้น โดยเฉพาะของที่มัน , Risk Alcohol gallstone Drug ยาสมุนไพร ,Exam : ปวดรอบสะดือ ลิ้นปี่ และออกด้านข้างค่อนไปทางด้านหลัง (Flank area) Shock ในรายที่รุนแรง, TEST amylase lipase CT
      - Gastroenteritis
        
        Hx. : ปวดรอบสะดือ ปวดบิดๆ (crampy) คลื่นไส้อาเจียนท้องเสีย , Risk factor : ไม่มีชัดเจน แต่มักสัมพันธ์กับอาหารการกิน , Exam:ปวดท้องทั่ว ไม่ชัด มีไข้ และมีอาการขาดน้ำได้, TEST CBC พบ leucocytosis stool exam
      - Acute Cystitis Vs Acute pyelonephritis
        
        หญิง > ชาย
        
        อาการ : ไข้ มักพบไข้สูงหนาวสั่นได้ใน acute pyelonephritis ถ้าเป็นเรื้อรัง หรือปวดร้าวมาหน้าขา อย่าลืมคิดถึง stone , การรักษา: ATB คลุมกลุ่ม gram negative 3 วัน VS 7วัน
      - Abdominal pain in women
        
        Ovarian cyst : ไม่มีไข้ คลำได้ก้อน ก้อนมากกว่า 5cmพบสูตินารีแพทย์เฝ้าระวัง CA ovary
        
        Tuboovarian abscess or PID : ตกขาวสีผิดปกติ ปวดแสบ ไม่คัน อาจคลำได้ก้อน มีไข้ ถ้ารุนแรงมี sign of sepsis ได้
        
        Endometriosis : รอบเดือนผิดปกติ เป็นเรื้อรัง บางรายอุจจาระปัสสาวะเป็นเลือดได้ ทำให้เกิดภาวะไส้ตันจากฝังฝืดได้
      - Hirschsprung disease
        
        แนวทางการดูแล : Rest bowel ,Npo และใส่ NG หรือ OG decompression, Resuscitations ให้ iv Fluid,เจาะ lab pre-op DTX , ให้ข้อมูลเบื้องต้นแก่ญาติ, ปรึกษากุมารศัลยแพทย์ หรือส่งต่อไป โรงพยาบาลที่ศักยภาพสูงกว่า
      - PE
        
        มักตรวจพบท้องอืด abdominal distension, v/s ไม่ stable, ไข้สูง , เจาะเลือด พบภาวะ acidosis, serum lactate ขึ้นสูง, ยืนยันการวินิจฉัยด้วยการ CT whole abdomen with Contrast , *ต้องทำการ investigation โรคร่วมทางอายุรกรรม
- - - - โรคร่วม, ยาที่ใช้ alcohol, อาการร่วม ปวดท้อง น้ำหนักลด ถ่ายเป็นมูก ท้องผูกเรื้อรัง,การผ่าตัด/หัตถการก่อนหน้า
    - - การดูแลรักษา : ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลสุขภาพ ทานผักผลไม้ เพิ่มการดื่มน้ำ, ใช้ยาระบาย อ่อนๆ ex.Stool softenner ใน anal fissure ( Fibro-gel, mucillin ),Flavonoid drug ใน hemorrhoid ( Daflon,เพชรสังฆาต )
        , Pain control, Warm sit bath
  - - - งดน้ำงดอาหาร 2.ให้ iV hydration 3.Monitoring เรื่องเฝ้าระวัง Hypovolemic shock และ rebleeding 4.โดยประเมินจาก I/O, urine output, serial Hct , vital signร่วมกับระดับความรู้สึกตัว และสาย NG
    - - 1.การประเมินเบื้องต้น (Initial Assessment) : เป็น gastrointestinal bleeding ?
        2.การแก้ไขภาวะวิกฤติเบื้องต้น(Initial Resuscitation) 3.การดูแลภาวะวิกฤติ, เฝ้าระวัง และหาตำแหน่งของเลือดออก 4.การให้การวินิจฉัยและรักษาเฉพาะเจาะจง
    - - PTT prolong > 1.5 times
      - Platelet < 50,000/ mm3
      - ให้ FFP เมื่อให้ PRC > 6 unit
      - ให้ Platelet เมื่อให้ PRC > 10 unit
- - - - Abdominal sign เฝ้าระวัง peritonitis 2.ให้ยาแก้อาเจียน และยาบรรเทาอาการปวดท้องชนิดไม่รุนแรงมากเพื่อติดตามดูอาการทางหน้าท้องได้ 3.ติดตาม vital sign 4.ติดตาม Urine output เฝ้าระวัง AKI 5.ติดตามปริมาณ น้ำที่ออกจาก NG รวมถึงดูสี และติดตามดูว่า สาย NG ทำงานหรือไม่ 6.การถ่าย และการผายลม สีอุจจาระมีเลือดปน?
- - - - 1.นิ่วในทางเดินน้ำดีเรื้อรัง 2.พยาธิใบไม้ในตับจากการทานปลาดิบ 3.โรคกรรมพันธุ์บางชนิด
    - - 1.imaging CT หรือ MRCP 2.ค่า AFP มักจะปกติ และ CEA CA19-9 มักจะสูง 3.ผ่าตัด และจะขึ้นอยู่กับระยะโรค
  - - - Exam :Charcot’s triage ,Test: CBC LFT U/s CT MRCP ERCP
      - u/s finding : +/-CBD stone/CBD dilated > 4 mm.
        
        Treatment : Npo,IV hydration,ATB ,pain control,Drainage bile duct, ERCP or Surgery Explore CBD
      - ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดใต้ชายโครงขวา ตัวตาเหลือง ท้องอืด และปวดรุนแรงมากขึ้นเรื่อย(progressive pain)
        
        Risk : CBD stone ,biliary duct stricture Malignancy
  - - - ปวดท้องใต้ชายโครงขวา ร้าวไปสะบักหลัง มีไข้ ไม่มีตัวตาเหลือง คลื่นไส้ อาเจียน,Treatment : NPO,IV Hydration, ATB iv, Pain control, พิจารณาผ่าตัดรักษา OC หรือ LC
    - - Exam : RUQ pain หายใจแล้วเจ็บมากขึ้น ,Murphy’s sign positive ,Test :CBC LFT U/S ,u/s Finding :gall stone, thick gall bladder wall 4 mm., pericholecystic fluid, Murphy’s positive
  - - - ปวดบิดหลังทานอาหารประมาณ 30 นาที ปวดใต้ชายโครงขวา ไม่มีไข้ไม่มีตัวตาเหลือง
      - Risk : ทานอาหารมัน กลุ่มโรคเลือดธาลัสซีเมีย ท้อง อ้วน เบาหวาน น้ำหนักลดรวดเร็ว
      - Exam : ท้องอืดเล็กน้อย ปวดท้องเล็กน้อย ใต้ชายโครงขวาและ epigastrium, Test: CBC LFT U/S
- - - - 1.ปวดท้องต่อเนื่องมากกว่า 4 ชม.ไม่ดีขึ้น
      - 2.ปวดจนต้องมาตรวจซ้ำ
      - 3.ปวดจนต้องตื่นมาเวลากลางคืน
      - 4.ปวดในกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ
      - 5.ปวดร่วมกับภาวะไข้
      - 6.ปวดร่วมกับสัญญาณชีพไม่คงที่
      - 7.ปวดร่วมกับภาวะท้องแข็ง
      - 8.ปวดร่วมกับเคยมีประวัติการบาดเจ็บช่องท้อง และทรวงอกก่อนหน้า
      - 9.ปวดร่วมกับเคยผ่าตัดช่องท้องมาก่อน
      - 10.ปวดจนไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันปกติได้
  - - - วินิจฉัยแน่ชัด ต้องให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน
      - ระดับความรู้สึกตัวลดลง
      - ผู้ป่วยเด็ก สตรีมีครรภ์ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ชัดเจน
      - สงสัยเป็นผู้ป่วยที่มีโอกาสเป็นโรคที่อันตราย
      - ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
      - ผู้ป่วยไม่สามารถที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำได้หรือผู้ที่ด้อยโอกาส ทางสังคม
      - ผู้ป่วยที่มาตรวจซ้ำด้วยอาการเดิม (Revisit)
    - - Bleeding:ปวดท้องร่วมกับ sign hypovolemic shock
      - Perforated Viscus : Peritonitis
        
        การตรวจร่างกาย
        
        ทั่วไป : เหลือง ซีด ขาดอาหาร ต่อมน้ำเหลืองโตไหม มีลักษณะเป็นโรคตับแข็งไหม ตัวบวมไหม บวมกดบุ๋มไหม
        
        ตรวจระบบช่องท้อง : Vital sign , abdominal sign : 1. ดู>>แผลผ่าตัดหน้าท้อง เส้นเลือดขอด ไส้เลื่อน การบวมของท้อง รอยช้ำ
        
        เคาะ>>เพื่อประเมิน การแข็งของหน้าท้อง ลักษณะก้อน ตำแหน่งปวด 3.ฟัง>> bowel sound , การตรวจเพิ่มเติมภายใน : 1.PV:Cervix motion tenderness 2.PR: Mass intraluminal mass vs Rectal shelf ?,Melena VS hematochezia
        
        การซักประวัติ
        
        ประวัติที่ต้องถาม!!
        
        sign
        
        Time/onset ระยะเวลาในการเป็น
        
        Character/Pattern
        
        Position
        
        Factor
        
        Associated symptom
        
        U/D ประวัติการใช้ยา
        
        Rigidity,Severe tenderness to palpation,Rebound tenderness,Absent bowel
        
        ประวัติรอบเดือน/ประวัติการขับถ่าย/การใช้ alcohol/การแพ้ยา/ โรคที่มีอาการปวดท้องร่วม เช่น MI DKA SLE DHF/ ประวัติการผ่าตัดรักษา/ ประวัติ abdominal trauma ก่อนหน้า