Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ ในกลุ่มอาการปวดท้องฉับพลัน …
การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ ในกลุ่มอาการปวดท้องฉับพลัน (acute abdomen part 2)
Surgical abdomen
1.Bleeding
Keyword Clincal Bleedding with sign of hypovolemic shock ซีด ตัวเย็น
Trauma Vs Non-Trauma
2.Perforated Viscus
Peritonitis
3.Ischaemic Bowel
AAA
Pulsatine mass หรือ มีประวัติโรคหลอดเลือดกรรมพันธุ์ในครอบครัว (Takayasu disease)หรือโรคหัวใจผิดปกติแต่กำเนิด ในอายุน้อย มักมีประวัติครอบครัว
อายุเยอะ มักจะมีประวัติสูบบุหรี่เรื้อ
สิ่งที่ต้องรู้
Stable Vs unstable ?
ถ้าคนไข้เป็นกลุ่ม unstable รีบ Resuscitation แนวทางเดียวกับ hypovolemic shock
ช่วย resuscitation
Stable เตรียม Confirm Dx CTA Chest + whole abdomen
ใส่ NG Foley ดู I/o
ให้ ยา pain control ,
Rupture ectopic และ Rupture corpus luteal cyst
มีประวัติรอบเดือนผิดปกติ เป็นหายๆ หรืออาจจะมีบางช่วงที่มาก หรือ มาถี่กว่าปกติ
มีอาการปวดท้องเรื้อรังช่วงมีรอบเดือนได้ในผู้ป่วยบางราย
ม่ได้มีอาการไข้ แบบ sepsis (ใช้แยกกลุ่ม PID)
มีประวัติ เคยท้องนอกมดลูกมาก่อน (มีแนวโน้มเป็นซ้ำ)
Rupture ectopic pregnancy
ตรวจร่างกาย
จะพบอาการปวดท้อง แบบ pelvic peritonitis
ถ้ามาเร็ว อาจจะปวดข้างใดข้างหนึ่ง ถ้ามาช้าจากการทดปวด
เรื้อรัง อาจจะปวด แบบ pelvic peritonitis ได้ จนกระทั้งแบบ generalise peritonitis จากเลือดกระจายเต็มท้อง
พบ Cervix motion tenderness ร่วม
ไม่ตกขาว หรือตกขาวน้อย ไม่มีไข้
เปลือกตา ซีดจากการเสียเลือด
และอาจจะมี อาการกลุ่ม hypovolemic
Keyword
ปวดท้อง มากโดยเฉพาะท้องน้อย ใน หญิงวัยเจริญพันธ์
รอบเดือนผิดปกติ ขาดๆ หายๆ หรือมามากกว่าปรกติ
ร่วมกับเปลือกตาซีด และ shock
FAST positive แบบผู้ป่วย trauma
แนวทางปฏิบัติ
ให้ ตรวจ CBC UPT และ resusscitation consult สูตินารีแพทย์ หรือ ส่งต่อผู้ป่วยไป โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่
u/s หรือ CT ยืนยันการวินิจฉัย ถ้าผู้ป่วยอาการคงที่พอ หรือไม่มี สูตินารีแพทย์
GI Bleed
UGIB จากกลุ่ม Peptic ulcerปวดท้องที่ epigastrium หรือ RUQ ร่วมกับถ่ายมี melenaหรืออาเจียนเป็น coffee ground
LGIB จากกลุ่ม Diverticulosis/Diverticulitis VS Angiodysplasia Diverticulosis/Diverticulitis พบในผู้สูงอายุมากกว่า ปวดท้องน้อยด้านซ้าย มีประวัติท้องผูกบ่อย
แนวทางการดูแลเบื้องต้น
ทำการ resuscitation ในกลุ่มผู้ป่วย unstable
เจาะ CBC Coagulopathy
G/M PRC FFP Platelet
ใส่ NG ,Foley Record I/O
Medical RX
Rupture HCC
มักพบในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ มากกว่า แต่ก็พบได้ในช่วง 50 ปีขึ้นไปพบในชายมากกว่าหญิง
มักมาด้วยอาการปวดท้องเฉียบพลัน และ vital sign unstable FAST + โดยไม่มีประวัติ trauma นำมาก่อน
ซึ่ง อาจจะ U/S แล้วพบก้อนที่ตับหรือไม่พบก็ได้ ขึ้นอยู่กับขนาดของก้อนและผู้ชำนาญในการตรวจ
แนวทางในการดูแลรักษาเบื้องต้น คล้ายแบบเดียวกับการดูแลกลุ่มเลือดออกทางเดินอาหารและปวดท้องร่วมกับอาการช็อค
Peritonitis
Kidney failure, liver failure,DIC
คนไข้กลุ่มนี้มักจะอยู่นิ่งๆ เพราะยิ่งขยับยิ่งปวด
Tachycardia ชีพจร เบาเร็ว
rigid abdomen กด-ปล่อย ปวด เคาะปวด
Involuntary guarding หน้าท้องแข็งเกร็ง
Reduced or absent bowel เสียงขยับตัวลำไส้ลดลง หรือหายไป
สาเหตุ Peritonitis
1.การแตกทะลุของอวัยวะท่อกลวงในช่องท้อง
2.trauma
3.pancreatitis
4.SBP ในcirrhosis
5.Infect จาก peritoneal dialysis
PU perforation
Hx Nsaid drug,alcohol,Steroid abuse
มักพบคนสูงอายุ ชาย = หญิงและวัยทำงาน ชาย> หญิง
อาการอื่นๆ
มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน เหมือนกลุ่ม sepsis ทั่วไป
คนไข้มักจะอยู่นิ่ง เพราะยิ่งขยับยิ่งปวด
“Board like rigidity”
investigation
Acute abdomen series ไม่ชัด film ซ้ำ 6-24 hr.หรือ CT whole abdomen
“ต้องไปแยกกับกลุ่มโรค pancreatitis ที่พบบ่อย และไม่ต้องผ่าตัดรักษา”
Rx
Retain NG
Foley cath
Load Fluid Resuscitation
เฝ้าระวัง AKI
ส่งตรวจ lab Pre-op เพื่อเตรียมผ่าตัด
ปรึกษาศัลยแพทย์หรือส่งต่อ
-ประสานจองเตียง ICU ในกรณีเสี่ยงสูง
ให้ยา ATB pre-op prophylaxis
ให้ยา pain control
ให้ยากลุ่ม proton pump หลังผ่าตัด
Diverticulitis with Rupture
พบในผู้สูงอายุบ่อย 40ปี ขึ้นไป
มีได้ทั้งแบบ อาการปวดท้องเฉพาะจุดมาก (localise peritonitis)
อาการร่วมทาง GI symptom
คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย หรือบางราย
ไม่ถ่ายแบบ gut obstruction
รวมกับ clinical เรื่องไข้ กลุ่ม SIRS หรือ Sepsis
แนวทางการรักษา
ในกรณี ไม่ rupture ต้องมา Work up คัดกรอง CA colon ภายหลัง 4-6 wk ขึ้นไป
Diverticulitis กลุ่มไม่ rupture
ผ่าตัดเมื่อ
1.อักเสบซ้ำตั้งแต่ 2ครั้ง
2.ครั้งเดียว แต่เป็นเป็นกลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงสูง
3.สงสัยมะเร็งร่วมจากรอยโรคที่พบใน CT finding
Ischaemic Bowel
มักพบในผู้สูงอายุ
หรือคนที่เคยผ่าตัดมาก่อน (Gut obstruction)
มีความผิดปกติจากโรคประจำตัว เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือกลุ่มโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ ( AF )
การใช้ยาบางชนิดเช่นยาคุมกำเนิด
อาจจะมีโรค (DVT),Stroke หรือ โรคปอดกลุ่ม (PE)
ช่วงแรกก่อนเกิดไส้เน่า จะมีอาการปวดท้องบิดรุนแรง
แนวทางการรักษา
ต้องทำการผ่าตัดรักษาตัดต่อลำไส้ส่วนที่เป็นปัญหา อาจจะต้องเปิดลำไส้ทางหน้าท้อง colostomy ถ้าเป็นจุดที่ต่อไส้ไม่ได้ ( Large bowel lesion)
การเตรียมผู้ป่วย
NPO
-ปรึกษาอายุรแพทย์ ก่อนผ่าตัด
จอง ICU, จองเลือด
-คุย prognosis โรคเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง
ประเด็นอื่นคล้ายคลึงโรค surgical abdomen ทั่วไป
Abdominal pain in neonates, infants, and young children
.Necrotizing enterocolitis (newborn)
2.Volvulus of gut ( 1wk-1yr)
90 % ป่วยในช่วง 3 เดือนแรก
3.Hirschsprung disease
4.Intussusception (9-24 MO)
“มาด้วยอาการท้องอืด บางครั้งคลำได้ก้อนในช่องท้อง ตรวจพบ sign of sepsis ไม่ถ่าย หรือถ่ายมีมูกเลือด”
NEC
พบบ่อยในเด็ก LOW birth weight < 1500 g
หรือกลุ่ม Preterm < 32 wk
แนวทางการดูแลแนวทางการดูแล
1.Rest bowel
Npo และใส่ NG หรือ OG decompression
2.Resusitation ให้ iv Fluid
3.เจาะ lab pre-op DTX
4.ให้ข้อมูลเบื้องต้นแก่ญาติเพื่อคลายกังวล
5.ปรึกษากุมารศัลยแพทย์ หรือส่งต่อไป โรงพยาบาลที่ศักยภาพสูงกว่า
Acute Cystitis Vs Acute pyelonephritis
หญิง > ชาย ด้วยเหตุผลทาง Anatomy
ไข้ มักพบไข้สูงหนาวสั่นได้ใน acute pyelonephritis
การรักษา ATB คลุมกลุ่ม gram negative 3 วัน VS 7วัน
คนท้องเป็นง่ายขึ้น และเป็นสาเหตุการกระตุ้นการคลอดก่อนกำหนดได้ ต้องระวังการใช้ ATB ในหญิงตั้งครรภ์ ใช้กลุ่ม penicillin group รักษา ได้เช่น amoxycillin
ถ้าเป็นเรื้อรัง หรือปวดร้าวมาหน้าขา อย่าลืมคิดถึง stone
Peptic ulcer disease
Hx ปวดบริเวณลิ้นปี ทะลุไปหลังได้
คลื่นไส้ อาเจียน และอาเจียนเป็นเลือดได้
อาการปวดสัมพันธ์ มื้ออาหาร
Risk factor
Nsaid, alchol
Exam
Epigastric tenderness แต่ถ้าperitonitis แสดงถึงperforation
TEST CBC EGD H.pylori test
Gastroenteritis
Hx ปวดรอบสะดือ ปวดบิดๆ (crampy) คลื่นไส้อาเจียนท้องเสีย
Risk factor ไม่มีชัดเจน แต่มักสัมพันธ์กับอาหารการกิน การกินนมเปรี้ยวมากในเด็กเล็ก ส้มตำ หมูกระทะ
Exam ปวดท้องทั่ว ไม่ชัด มีไข้ และมีอาการขาดน้ำได้
TEST CBC พบ leucocytosis stool exam
Food poisoning มีอาการคล้ายกัน แต่มักไม่มีไข้ และ ไม่ได้ถ่ายเหลว
Acute pancreatitis
HX ปวดลิ้นปี่ ทะลุหลัง หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน กินแล้วปวดมากขึ้น โดยเฉพาะของที่มัน
Risk
Alcohol gallstone Drug ยาสมุนไพร
Exam ปวดรอบสะดือ ลิ้นปี่ และออกด้านข้างค่อนไปทางด้านหลัง (Flank area) Shock ในรายที่รุนแรง
TEST amylase lipase CT
Acute Hepatitis
Hx อาการเหมือน cholangitis อ่อนเพลีย
Risk Viral hepatitis, alcohol, autoimmune Drug เช่น acetaminophen toxicity
Exam ตัวตาเหลือง มีไข้หรือไม่มีก็ได้ ปวดใต้ชายโครงขวา บางคน คลำได้ตับโต
TEST viral Heptitis profile B,C
INR prolong
LFT direct = indirect
Increase WBC AST ALT AP