Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Acute Cholecystitis โรคถุงน้ำดีอักเสบเสียบพลัน - Coggle Diagram
Acute Cholecystitis โรคถุงน้ำดีอักเสบเสียบพลัน
ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 55 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ
ระดับการศึกษาประถมศึกษาปีที่ 6 สถานภาพสมรส อาชีพทำนา
รายได้ 10,000 บาท/เดือน ที่อยู่ปัจจุบันบ้านเลขที่ 77 หมู่ 7 ตำบลเพ็ญ อำเภอเพ็ญ จังหวัดอุดรธานี วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 4/8/65
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล(CC) : มีไข้ ปวดท้องใต้ชายโครงขวาก่อนมาโรงพยาบาล 5 ชั่วโมง
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน(PI) : ก่อนมาโรงพยาบาล 12 ชั่วโมง มีไข้ ปวดจุกแน่นท้องใต้ชายโครงขวา ปวดท้องทะลุไปถึงหลัง อืดแน่นท้อง หายใจได้เอง มีอาการเรอแต่ไม่เรอเปรี้ยว ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่ถ่ายเหลว
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต(PH) : เคยได้รับการผ่าตัดทำหมันเมื่อประมาณ 35 ปีที่แล้ว
แผนการรักษาของแพทย์
มอร์ฟีน(Morphine) 3mg IV prn q 2hr.
สรรพคุณ : บรรเทาอาการปวดปานกลางถึงปวดรุนแรง
อาการข้างเคียง : ง่วงซึม หายใจช้า และม่านตาหดเล็ก คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ง่วงซึม วินเวียน ตาพร่า หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ เหงื่อออก
กลุ่มยา : opioid agonist
เซฟไตรอะโซน (Ceftriaxone) 1 mg + 0.9% NSS up to 100 ml rate 200 ml/hr. (off 5/8/65)
สรรพคุณ : ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย
อาการข้างเคียง : ผิวหนังบริเวณที่ฉีดยา กดแล้วเจ็บ เป็นก้อนแข็ง รู้สึกร้อน ผิวซีด อ่อนเพลีย หายใจถี่ หายใจไม่อิ่ม มีไข้ เจ็บคอ หนาวสั่น
กลุ่มยา : ยาปฏิชีวนะ
สารน้ำที่เคยได้รับ 5% DM/2 1000 ml. IV rate 80 ml/hr.
สารน้ำที่เคยได้รับ 0.9% NaCl 1000 ml. IV rate 80 ml/hr.(ให้แค่ 4/8/65 แค่วันเดียว)
เมโทรนิดาโซล (Metronidazole) 500 mg ทุก 8 ชั่วโมง
อาการข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน ไม่อยากอาหาร ท้องผูก เวียนหัว ปัสสาวะเข้ม
กลุ่มยา : ฆ่าเชื้อ
สรรพคุณ : รักษาโรคที่มีสาเหตุมาจากแบคทีเรีย
เมโทโคลพราไมด์ (Metoclopramide) 100 ml.ทุก 12 ชั่วโมง (ให้วันที่8/8/65)
สรรพคุณ : รักษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน และภาวะกรดไหลย้อน
อาการข้างเคียง : กระสับกระส่าย ง่วงซึม เหนื่อย เวียน/ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เต้านมมีอาการกดเจ็บหรือบวม ประจำเดือนมาไม่ปกติ ปัสสาวะมากกว่าปกติ
กลุ่มยา : ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน
พยาธิสภาพของโรค
ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน เกิดขึ้นจากการระคายเคือง น้ำดีที่เข้มข้น ทำให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบจากการระคายเองของสารเคมีในน้ำดี เนื่องจากมีนิ่วมาอุดกันหรือติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วยผนังถุงน้ำดีอักเสบจะหนาตัวขึ้นและบวม ผนังท่อน้ำดีบวม ทำให้เกิดอาการปวดดื้อๆแลรุนแรงขึ้นเรื่อยมีไข้ เม็ดเลือดขาวสูงขึ้น อาการตัวตาเหลือง กดเจ็บบริเวณท้องส่งบน และคลำได้ก้อนของถึงน้ำดีที่อักเสบบริเวณใต้ชายโครงด้านขวา รู้สึกถุงน้ำดีโป่งตึง การอักเสบอาจลุกลามไปถึงอวัยวใกล้เคียง โดยเฉพาะเยื่อท้อง ถ้ายังปล่อยทิ้งไว้ ถุงน้ำดีจะเต็มไปด้วยหนองและจะแตกออก
สาเหตุ
ถุงน้ำดีอักเสบ โดยปกติถุงน้ำดีและระบบทางเดินน้ำดีเป็นระบบที่สะอาดปราศจากเชื้อ การระบายน้ำดีเป็นการไหลลงจากฤงน้ำดีโดยแรงหดเกร็งตัวของกล้ามเนื้อที่ผนังถุงน้ำดีบีบไล่น้ำดีลงสู่ลำไส้เล็กเพื่อทำหน้าที่ย่อยอาหารและไขมัน การหดเกร็งของถุงน้ำดีเป็นกลไกลการตอบสนองต่ออาหารที่รับประทานเข้าไปทางปาก ดังนั้นเมื่อมีสาเหตุใดที่ทำให้การระบายน้ำลงสู่ลำไส้เล็กไม่สะดวกทำให้มีการคั่งของน้ำดี เช่น ก้อนนิ่อุดตัน และมีการปนเปื้อนเชื้อโรคที่มีมาตามกระแสเลือดหรือย้อนขึ้นมาจากลำไส้เล็กมาอยู่ในถุงน้ำดีมากพอจนก่อให้เกิดการอักเสบติดเชื้อได้ เชื้อที่พบบ่อยจึงเป็นเชื้อโรคที่พบได้ในระบบทางเดินอาหาร
อาการและอาการแสดงของถุงน้ำดีอักเสบ
ท้องอืด แน่นท้องหลังรับประมานอาหาร โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหารที่มีไขมันมาก ปวดท้องใต้ชายโครงขวาเป็นครั้งคราว ปวดท้องรุนแรง และปวดร้าวไปถึงสะบักด้านขวา ไข้สูงเฉียบพลัน ถ้ามีการอักเสบของถุงน้ำดีอย่างเฉียบพลัน ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม
อาการสำคัญของผู้ป่วย
ไข้สูงเฉียบพลัน ถ้ามีการอักเสบของถุงน้ำดีอย่างเฉียบพลัน
ตัวเหลือง ตาเหลือง
ความหมายถุงน้ำดีอักเสบเสียบพลัน
การอักเสบของถุงน้ำดีซึ่งเป็นอวัยวะช่วยย่อยอาหาร อยู่บริเวณท้องด้านขวาใกล้ตับ ตามปกติแล้ว น้ำดีช่วยในการย่อยอาหารจำพวกไขมันน้ำดีจะไหลผ่านถุงน้ำดีไปยังลำไส้เล็ก หากเกิดการอุดตันของน้ำดี จะส่งผลให้ถุงน้ำดีบวม อักเสบ และเกิดอาการปวดได้ การอุดต้นของน้ำดีมักมีสาเหตุมาจากนิ่วอุดตันในท่อถุงน้ำดี
การผ่าตัด/การทำหัตถการ
การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Open Cholecy – stectomy)
ถุงน้ำดีที่มีอาการอักเสบมากหรือแตกทะลุในช่องท้อง
การเจาะรูเล็กๆที่หน้าท้อง (Laparo-scopic Cholecystectomy)
ไม่มีถุงน้ำดีอักเสบมากเฉียบพลัน ถ้าถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันเกิน 3 วัน
การวินิจฉัย
อัลตราซาวด์ เเพทย์จะอัลตราซาวด์ท้องผู้ป่วย เพื่อดูว่าภายในถุงน้ำดีมีก้อนนิ่ว เยื่อบุหนาที่ถุงน้ำดี ปริมาณน้ำดีที่มากเกินไป หรือสัญญาอื่นๆ ของถุงน้ำดีอักเสบปรากฏหรือไม่ โดยการอัลตราซาวด์ท้องจะช่วยให้แพทย์ตรวจขนาดและรูปร่างของถุงน้ำดีผู้ป่วยได้ อีกทั้งยังเป็นวิธรในการวินิจฉัยถุงน้ำดีที่พบได้ทั่วไป
X-ray ผลการตรวจ มีการตรวจพบก้อนที่ถุงน้ำดีขนาด 1 ซม.
อัลตร้าซาวด์ช่องท้องส่วนบน : พบผนังหนาเล็กน้อยที่ขยายออกของก้อนนิ่ว และสงสัยว่าเป็นถุงน้ำดีอักเสบพลัน
ตรวจเลือด แพทย์จะเจาะเลือดผู้ป่วย เพื่อดูการทำงานของตับอ่อน เช่น เอนไซม์อะไมเลส (Amylase) เอนไซม์ลิเพส(Lipase) ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete Blood Count: CBC) และการทำงานของตับ รวมทั้งตรวจหาการติดเชื้อหรือสัญญาณของปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวกับถุงน้ำดี
ผลการตรวจ CBC ที่ผิดปกติ WBC 19,860 cell/uL.สูงกว่าปกติ ,MCHC 32.5 g/dL.ต่ำกว่าปกติ ,Neutrophil 87 %N
สูงกว่าปกติ ,Lymphocyte 7.3 %L ต่ำกว่าปกติ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปัญหาที่ 2 ไม่สุขสยาบเนื่องจากปวดท้อง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการปวดทุก 4 ชั่วโมง โดยให้ผู้ป่วยบอกความรู้สึกเป็นในระดับความรู้สึกตัวเลข 1-10 คะแนน
2.ตรวจวัดและบันทึกสัญญาชีพ (V/S) ทุก 4 ชั่วโมง
3.สังเกตสีหน้าท่าทางที่แสดงอาการปวด เช่น มีอาการกระสับกระส่าย นอนไม่ได้ ร้องคราง สีหน้าเจ็บปวด นอนนิ่ง เคลื่อนไหวน้อย เหงื่อออก ตัวเย็น หน้าซีด
4.ดูแลให้ยาแก้ปวดชนิด มอร์ฟีน(Morphine) 3 mg IV prn q 2hr.การออกฤทธิ์ : ยาบรรเทาอาการปวดแบบเฉียบพลันและเรื้อรังระดับปานกลางและรุนแรง อาการไม่พึงประสงค์ : ท้องผูก, มึนงง, ระงับประสาท, คลื่นไส้/อาเจียน, ซึมและเคลิ้มฝัน
5.ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง
6.ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
7.ดูแลจัดกิจกรรมการพยาบาลให้อยู่ในช่วงเวลาเดียวกัน
ประเมินผล
8/8/65 มีอาการปวด pain score 7 คะแนน ความดันโลหิต 122/79 mmHg.และได้รับยามอร์ฟีน (Morphine) 3 mg. ระว่างวัน 2 ครั้ง
10/8/65 มีอาการปวดมีอาการปวด pain score 7 คะแนน ความดันโลหิต 122/79 mmHg.และได้รับยามอร์ฟีน (Morphine) 3 mg. ระว่างวัน ความดันโลหิต 131/90 mmHg.และได้รับยามอร์ฟีน (Morphine) 3 mg. ระว่างวัน 1 ครั้ง
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยบอกว่าปวดบริเวณท้องใต้ชายโครงด้านขวามาก
OD : ผู้ป่วยสีหน้าไม่สดชื่นนอนนิ่ง เคลื่อนไหวน้อย
pain score 9 คะแนน ความดันโลหิต 117/78 mmHg.
7/8/65
ปัญหาที่ 1 เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีนิ้วในถุงน้ำดี
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสังเกตการติดเชื้อหรือไม่
2.ประเมิน V/S และอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมงถ้ามีไข้ต่ำ (35.4-37.4%)
3.ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ชนิดMetroniluzole 500 mg q 8 hr.,Ceftriaxone) 1 mg + 0.9% NSS up to 100 ml rate 200 ml/hr. (off 5/8/65) ,Metronidazole 500 mg ทุก 8 ชั่วโมง
4.สังเกณฑ์อาการผิดปกติหลังให้ยาว่ามีอาการผิดปกติหรือไม่
5.แนะนำให้ผู้ป่วยทราบวิธีการสังเกตอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ปวดแผล บวม แดง ร้อน มีสิ่งคัดหลั่งมากขึ้น หรือเป็นหนอง หากมีอาการผิดปกติให้แจ้งแพทย์/พยาบาล
ประเมินผล
10/8/65 ไม่มีไข้ อาการปวดลดลง pain score 7 คะแนน ความดันโลหิต 122/79 mmHg.และได้รับยาได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ชนิดเมโทรนิดาโซล (Metroniluzole) 500 mg q 8 hr.
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยบอกว่ารอผ่าตัดนิ่วในถูงผ่าตัดปวดซ้วยบริเวณขาชายโครงเป็นมาตั้งแต่วันที่4/8/65
OD : รอวันการผ่าตัด
8/8/65
ปัญหาที่ 4 มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
ข้อมูลสนับสนุน
SD: ผู้ป่วยบอกว่าเจ็บป่วยครั้งนี้มีผลกระทบหลายอย่างโดยเฉพาะรายได้ต้องจ่าย ค่ารถเพราะเป็นคนหารายได้เลี้ยงตัวเอง
OD: สีหน้ากังวลและแววตาเศร้า พูดน้อยเมื่อถามเกี่ยวกับโรคที่เป็น
1.สร้างสัมพันธภาพที่ดีโดยการพูดด้วยน้ำเสียงที่นุ่มนวลใจเย็นกับผู้ป่วยและด้วยความเต็มใจเป็นกันเอง
2.ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษาให้เข้าใจตามความเหมาะสม
3.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามสิ่งที่สงสัย
4.ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษาให้เข้าใจตามความเหมาะสม
5..เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามสิ่งที่สงสัย
6.ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษาให้เข้าใจตามความเหมาะสม
7.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามสิ่งที่สงสัย
8.แนะนำคนผู้ป่วยให้พูดคุยเล่นกับคนข้างเตียงเพื่อที่จะได้พลังบวกจากแง้คิดกับผู้อื่น
ประเมินผล
8/8/65 มีความวิตกกังวลน้อยลงผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้ม ไม่มีอาการเศร้า พูดคุยมากขึ้น ให้ความร่วมมือและมีส่วนร่วมในแผนการรักษาพยาบาลที่วางไว้
กิจกรรมการพยาบาล
7/8/65
ปัญหาที่ 3 มีภาวะทุพโภชนาการ เนื่องจากงดน้ำงดอาหารนานเกินไป
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ไม่ได้กินข้าวมา 5-6 วันแล้วตั้งแต่วันที่ 4 ส.ค 65 จนถึงวันนี้
OD : แพทย์มีคำสั่ง NPO เยื่อบุตาซีด ผิวหนังแห้ง ความตึงตัวของผิวหนังลดลง แพทย์มีคำสั่งNPO ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hemoglobin (HGB) 12.4 g/dL ,Hematrocrit (HCT) 38.1% ,Neutrophil (NEUT) 87 %N (สูง),Lymphocyte (LYMPH) Lymphocyte 7.3%L (ต่ำ) ,MCHC 32.5 g/bL (ต่ำ)
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาหารขาดสารอาหาร เช่น เยื่อบุตาซีด อาการกล้ามเนื้อแขนขาลีบ
2.ประเมินระดับความอิ่มตัวของผิดหนัง
3.ประเมินและบันทึกภาวะโภชนาการ โดยประเมินจากค่า BMI
4.ดูแลจัดสภาพแวดล้อมให้สะอาด
5.ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำชนิด สารน้ำที่เคยได้รับ 0.9% NaCl 1000 ml. IV rate 80 ml/hr.(ให้แค่ 4/8/65 แค่วันเดียว) ,5% DM/2 1000 ml. IV rate 80 ml/hr.
6.ดูแลให้ยาเมโทโคลพราไมด์ (Metoclopramide) (ให้วันที่8/8/65)
เพื่อรักษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน และภาวะกรดไหลย้อน
7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hemoglobin ,Hematrocrit
,Neutrophil ,Lymphocyte ,MCHC
8.สังเกณฑ์อาการผิดปกติหลังให้ยาว่ามีอาการผิดปกติหรือไม่ หากมีอาการผิดปกติรีบรายงานแพทย์ทันที
ประเมินผล
10/8/65 มีเยื่อบุตาซีด ผิวแห้ง และได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ5% DM/2 1000 ml. IV rate 80 ml/hr. และทานข้าวได้ตามปกติแล้ว
7/8/65 ผู้ป่วยยัง NPO มา 5 วัน ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำเป็น 5% DM/2 1000 ml. IV rate 80 ml/hr.
8/8/65 แพทย์มีคำสั่งใหจิบน้ำ/เหลวแต่ยังไม่ให้ได้รับประทานอาหารจิบน้ำแล้วไม่มีอาการการสำลักและได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ5% DM/2 1000 ml. IV rate 80 ml/hr.
7/8/65
อาการและอาการแสดงของนิ้วในถุงน้ำดี
นิ่วในถุงน้ำดี เกิดจากภาวะไม่สมดุลของสารประกอบในน้ำดี ซึ่งเมื่อมีนิ่วเกิดขึ้นแล้ว อาจมีอาการตั้งแต่ ท้องอืด อาหารไม่ย่อย บางครั้งนิ่วไปอุดท่อถุงน้ำดี ทำให้มีอาการปวดแบบปวดดิ้น หรือถ้านิ่วตกลงไปอุดท่อน้ำดีใหญ่ จะทำให้มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง
อาการสำคัญของผู้ป่วย
ปวดท้องใต้ชายโครงขวา
