Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case study - Coggle Diagram

- - - - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต(Past history) ปฏิเสธการแพ้ยาปฎิเสธการผ่าตัด มีโรคประจำตัว ป่วยเป็นโรคธาลัสซีเมีย ตั้งแต่อายุ 2ขวบ ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว ( Family history)บุคคลในครอบครัวไม่มีประวัติเจ็บป่วยร้ายแรงหรือโรคทางพันธุกรรม
- - - - การวินิจฉัยธาลัสซีเมีย
        การวินิจฉัยธาลัสซีเมียในเบื้องต้นนั้นจะทำโดยการทดสอบเลือด แพทย์จะนำตัวอย่างเลือดของผู้ป่วยมาตรวจในห้องปฏิบัติการเพื่อตรวจสอบว่าผู้ป่วยมีภาวะโลหิตจางและมีลักษณะฮีโมโกลบินที่ผิดปกติหรือไม่ ซึ่งใช้กล้องจุลทรรศน์ส่องดูรูปร่างของเซลล์เม็ดเลือดแดง
        นอกจากนี้อาจมีการตรวจชนิดฮีโมโกลบินบนสนามไฟฟ้า (Hemoglobin Electrophoresis) ซึ่งช่วยแยกความแตกต่างของโมเลกุลในเซลล์เม็ดเลือดแดง ใช้ในการระบุประเภทความผิดปกติที่เกิดกับเซลล์เม็ดเลือดแดง แพทย์อาจตรวจร่างกายอื่น ๆ เพิ่มเติมซึ่งขึ้นอยู่กับประเภทและความรุนแรงของธาลัสซีเมียที่ผู้ป่วยเป็น
      - การรักษาโรคธาลัสซีเมีย
        วิธีรักษาธาลัสซีเมียให้หายขาดนั้น ปัจจุบันสามารถทำได้ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากผู้อื่นซึ่งมีลักษณะของเม็ดเลือดขาวเหมือนกับผู้ป่วย (Stem Cell Transparent / Bone Marrow Transparent) แต่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาและเสี่ยงเสียชีวิตได้ วิธีนี้จึงใช้ได้กับเด็กบางรายเท่านั้น
        การรักษาส่วนใหญ่ในปัจจุบันเป็นการรักษาโรคตามอาการและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากอาการซีด เช่น การให้เลือด (Blood Transfusions) การทำคีเลชั่น (Chelation Therapy) เพื่อกำจัดธาตุเหล็กเกินขนาด และการรักษาด้วยยาและวิธีทางการแพทย์อื่น ๆ
        โดยวิธีการรักษาแต่ละอย่างนั้นขึ้นอยู่กับว่าป่วยเป็นธาลัสซีเมียประเภทไหนและมีระดับความรุนแรงของโรคมากน้อยเพียงใด แพทย์จะพิจารณาวิธีรักษาโรคที่เหมาะสมและสามารถรักษาอาการของผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพมากที่สุด
    - - ผู้ป่วยทราบว่าเป็นโรคธาลัสซีเมียตั้งแต่อายุ2ขวบได้รับการรักษาโดยการได้รับเลือดและตรวจร่างกายที่โรงพยาบาลกุดจบปีละ1ครั้งผ็ป่วยมีภาวะซีดและอ่อนเพลียไม่สามารถทำกิจกรรมได้นานๆเช่น ออกกำลังกายหรือการทำงานกลางแจ้งตรวจร่างกาย Conjuntiva pale(เยื่อบุตาขาวซีด) , icteric sclera(ตาขาวมีสีเหลือง) ริมฝึปากมีสีซีดและแห้ง ตรวจ Capillary refilling time >2 secผลตรวจทางห้องปฎิบัติการCBC RBC=2.76 (low) HGB=6 (low) HCT=20.8 (low) MCV=75.4 (low) MCH=21.7 (low) MCHC=28.8 (low)
    - - อากการของผู้ป่วย ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ด้วยตัวเอง เช่น รับประทานอาหารได้ด้วยตนเอง ลุกนั่งได้ปกติ แต่ไม่สามารถทำกิจกรรมด้วยตัวเองได้นานเพราะมีอาการอ่อนเพลียและเหนื่อยง่าย ให้การดูแลผู้ป่วยแบบ Partial care ตรวจร่างกาย Conjuntiva pale(เยื่อบุตาขาวซีด) , icteric sclera(ตาขาวมีสีเหลือง) ริมฝึปากมีสีซีดและแห้ง ตรวจ Capillary refilling time >2 sec ผู้ป่วยมีภาวะซีดที่แสดงออกตามอาการ
        
        ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
        Vitamin B1,และได้รับการรักษาภาวะซีดโดยได้รับ Pack red cellและตรวจสุขภาพประจำปีได้รับเลือดที่โรงพยาบาลกุดจับ
- - - - 1.วัดและประเมินสัญญาณชีพ สังเกตอาการผิดปกติที่บ่งถึงภาวะพร่องออกซิเจน
      - 2.ประเมินอาการและอาการแสตงของภาวะซีด
      - 3.ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน
      - 4.กำหนดกิจกรรมที่ผู้ป่วยสามารถกระทำไต้ตามความรุนแรงของภาวะซีด
      - 5.ตูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแตง เช่น วิตามินซี โฟเลท
      - 6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาและเลือดตามแผนการรักษา
      - 7.ตูแลผู้ป่วยให้ลดและหลีกเลี่ยงความเครียดทั้งร่างกายและจิตใจ
      - 8.ป้องกันและลดภาวะติดเชื้อ เพื่อลดการใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้น
      - 9.สังเกตอาการผิดปกติต่างๆ และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น อาการหอบเหนื่อย อ่อนเพลีย ภาวะหัวใจวาย
      - 10.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ และรายงานให้แพทย์ทราบเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
    - - ประเมินผลวันที่ 19/07/65
      - ผู้ป่วยอาการดีขึ้น อาการอ่อนเพลียเริ่มดีขึ้น ประเมินสัญญาณชีพปกติ
      - T=36.8 BP=112/65 R=20 p=75
      - ยังคงมีภาวะซีดตามอาการแสดงCapillary refill 3 วินาที Conjunctiva pale
  - - - SD: ผู้ป่วยเหนื่อย อ่อนเพลีย ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการซีดตั้งแต่แรกที่ป่วยเป็นโรคธาลัสซีเมีย
        OD: On O2 Canular 3 LPMตรวจร่างกาย Conjuntiva pale(เยื่อบุตาขาวซีด) , icteric sclera(ตาขาวมีสีเหลือง) ริมฝึปากมีสีซีดและแห้ง ตรวจ Capillary refilling time >2 sec และO2 Sat=94%
    - - 1.ประเมินภาวะซีดเหลือง และอาการหายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว เป็นต้น
      - 2.ดูแลให้เลือด packed red blood cells 1 u V drip in 4 hr. และระวังผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้,ปวดหลัง
      - 3.ดูแลให้พักผ่อนบนเตียง เพราะการพักผ่อนจะช่วยลดการใช้ออกซิเจนในร่างกาย
      - 4.วัดV/S ทุก 2 hr.เพื่อประเมินผลสัญญาณชีพและสังเกตสัญญาณชีพที่ผิดปกติมีไข้,หนาวสั่น,ผิวหนังแดงและชื้นผิดปกติ,ความดันโลหิตต่ำ, ชีพจรเต้นเร็วผิดปกติ
      - 5.ติดตามผลLabของHB,Hct,MCV,MCH,RDW,PLTเพื่อประเมินผลLabที่ผิดปกติและรายงานแพทย์
    - - ประเมินผลวันที่ 19/07/65 ผู้ป่วยอาการดีขึ้น อาการอ่อนเพลียเริ่มดีขึ้น ไม่มีอาการหอบเหนื่อยประเมินสัญญาณชีพปกติT=36.5BP=114/68 R=20p=72O2 sat=97%ยังคงมีภาวะซีดตามอาการแสดงCapillary refill 3 วินาทีConjunctiva pale
  - - - 1.ประเมินอาการ อ่อนเพลีย ภาวะซีด เพื่อทำให้ทราบถึงภาวะซีดและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - 2.ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมที่ต้องทำเพื่อวางแผนการให้การพยาบาลได้ถูกต้องเหมาะสม
      - 3.ดูแลให้ Pack Red Cell 1Unit (v) drip ตามแผนการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยมีจำนวนเม็ดเลือดแดงเพียงพอสามารถแลกเปลี่ยนออกซิเจนได้เพียงพอกับความต้องการของร่างกายสังเกตอาการขณะให้เลือด เช่นอาการหนาวสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ผื่นขึ้น เป็นต้น เพื่อให้การเลือด และหลังให้พยาบาลได้ทันท่วงที
      - 4.วางแผนทำกิจกรรมโดยมีระยะพักระหว่างกิจกรรมอย่างเหมาะสม เพื่อสงวนพลังงานและลดการเกิดอุบัติเหตุ
      - 5.ดูแลให้การช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน การลุกนั่งบนเตียง การขับถ่าย ปัสสาวะ เป็นต้นเพื่อลดการใช้พลังงานและลดการเกิดอุบัติเหตุ
      - 6.วางแผนและจัดให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมมากขึ้น โดยไม่เป็นอันตราย เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความภาคภูมิใจ และเห็นคุณค่าในตัวเอง
      - 7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินภาวะซีด
    - - ประเมิน วันที่19/7/65
        ผู้ป่วยอาการดีขึ้น อาการอ่อนเพลียเริ่มดีขึ้น ไม่มีอาการหอบเหนื่อยประเมินความสามารถของผู้ป่วย สามารถทำกิจกรรมด้วยตนเองนานขึ้น อาการอ่อนเพลียเริ่มดีขึ้นประเมินสัญญาณชีพปกติ T=36.5BP=114/68 R=20 p=72 O2 sat=97% ยังคงมีภาวะซีดตามอาการแสดง Capillary refill 3 วินาทีConjunctiva pale
  - - - เกณฑ์ประเมินผล
      - ค่า White Blood Count ปกติ = 4,500 - 10,000/ML
        
        ค่า Lymphocytesปกติ = 20 -50%
        
        ค่า Temperatureปกติ = 37 - 37.6
        
        ค่า Absolute Neutrophil Count ปกติ = 1,500 - 8,000 cell/mm3
    - - 1.ประเมินอาการแสดงของการติดเชื้อในกระแสเลือด เช่น มีไข้ขึ้นสูงร่วมกับหนาวสั่น มีชีพจรเต้นเร็ว มีอาการซึมสับสน ร่วมกับมีหายใจเร็วเกิน 20 ครั้งต่อนาที
      - 2.วัด Vitral sign ทุก2ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิของร่างกายถ้าวัดอุณหภูมิได้มากกกว่า 38.0 เป็นเวลามากกว่า1ชั่วโมง อาจเสี่ยงFebrile neutropenia
      - ตรวจตำแหน่งที่ให้ยาและสารน้ำ ถ้ามีลักษณะบวมแดง ร้อน บริเวณที่แทงเข็มให้ยาและสารน้ำควรหยุดการให้ยาหรือสารน้ำ แล้วให้รายงานแพทย์ให้ทราบพร้อมทั้งเปลี่ยนตำแหน่งที่ให้ยาและสารน้ำใหม่ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - 4.งดอาหารไม่สุก อาหารหมักดอง ผักสด ผลไม้ทั้งเปลือก เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงที่กระตุ้นให้เกิดมะเร็งและป้องกันการติดเชื้อจากอาหารที่ไม่สะอาด
      - 5.รักษาความสะอาดของร่างกาย ผิวหนัง ปาก ฟัน และอวัยวะสืบพันธุ์อยู่เสมอเพื่อให้ริมฝีปากชุ่มชื้นและบริเวณ
        อวัยวะสืบพันธุ์จะเป็นบริเวณที่จะเกิดเชื้อราได้ง่าย ให้ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์และซับให้แห้งภายหลังขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - 6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการตรวจเลือด ดูจำนวนเม็ดเลือดขาว ผลการเพาะเชื้อต่างๆ ถ้ามีไข้เกิน 39 องศาเซลเซียส 1 ครั้ง หรือเกิน 38 องศาเซลเชียส 2 ครั้ง ติดต่อกันใน 24 ชั่วโมง หรือ เม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 1,000 เซลล์/ลูกบาศก็มิลลิเมตร ควรรายงานแพทย์เพื่อ
        พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ
      - 7.ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์คือ Tazocin 4.5+0.9%NSS rate100 โดยตัวยาจะไปยับยั้งยั้งสังเคราะห์สารพันธุกรรมของแบคทีเรียที่เรียกว่า ดีเอนเอ
        (DNA) จึงส่งผลยับยั้งการแพร่พันธุ์ของแบคที่เรีย พร้อมทั้งเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาได้แก่ การระคายเคืองระบบกระเพาะอาหารและสำส้ ผื่นคน ปวดข้อ อาการใจสั่น และแพ้แสงแดด (เช่น ขึ้นผื่นเมื่อ โดนแดด) เพื่อรักษาและป้องกันการติดเชื้อ
      - ประเมิน วันที่19/7/65
        ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อที่รุนแรง มีสัญญาณชีพปกติ หายใจ20ครั้ง/นาที ไม่มีไข้ ตรวจตำแหน่งให้สารละลายทางหลอดเลือดดำไม่มีอาการบวม แดงหรืออาการไม่พึงประสงค์ ไม่มีอาการปวดแนะนำให้ผู้ป่วยรักษาความสะอาดของร่างกาย ผิวหนัง ปาก ฟัน และอวัยวะสืบพันธุ์อยู่เสมอเพื่อให้ริมฝีปากชุ่มชื้นและบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์จะเป็นบริเวณที่จะเกิดเชื้อราได้ง่าย ให้ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์และซับให้แห้งภายหลังขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ผู้ป่วยเข้าใจและปฏิบัติได้อย่างเหมาะสมWBC=17,440 (Hi)Lymphocytes=7%L( ค่าปกติ20-50)
  - - - 1.ประเมินสาเหตุและแบบแผนการนอนตามปกติ (แบบแผนที่ 5)
      - 2.ประเมินคุณภาพการนอนหลับทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ
      - 3.จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบ แสงสว่างเพียงพอ ขจัดสิ่งรบกวน
      - 4.จัดกิจกรรมการพยาบาลเป็นช่วง ไม่รบกวนการนอนของผู้ป่วย
      - 5.แจ้งให้ผู้ป่วยทราบเรื่องแขกผู้มาเยี่ยม เพื่อขอความร่วมมือ
      - 6.ไม่ให้ดื่มน้ำหลัง 6 โมงเย็น เพื่อไม่ให้ลุกขึ้นถ่ายปัสสาวะตอนกลางคืน
      - 7.งดกาแฟ ชา โค้ก ก่อนนอน
      - 8.ให้มีกิจกรรมทำในตอนกลางวัน เช่น การอ่านหนังสือ ดูทีวี
      - สร้างสัมพันธภาพให้ผู้ป่วยไว้วางใจและระบายความวิตกกังวล
      - สอนเรื่องเทคนิคการคลายเครียด และการจัดการกับความเครียดพิจารณาให้ยาคลายเครียด ตามแผนการรักษา และดูแลความปลอดภัยอาจเกิดอุบัติเหตุ เช่น การพลัดตกเตียง การลื่นล้ม
      - การประเมินผล
        
        ประเมินวันที่19/7/65
        ผู้ป่วยไม่มีสีหน้าเครียดหรือเป็นกังวลไม่มีอาการตกใจง่ายหรือตื่นเต้นกับสภาพแวดล้อมที่เปลี่ยนไป สามารถนอนหลับพักผ่อนได้มากขึ้นแต่ยังมีหลับๆตื่นๆช่วงกลางดึกและมักตื่นตั้งแต่เช้า ไม่ได้ใช้ยานอนหลับสามารถพักผ่อนได้ด้วยตนเอง ช่วงกลางวันพูดคุยสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยได้ดีขึ้น ผู้ป่วยเล่าหรือระบายเรื่องที่ไม่สบายใจทำให้คลายความวิตกกังวล