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CLM17 - Nefro: Síndrome dos compartimentos renais, HIPERTENSÃO…
CLM17 - Nefro: Síndrome dos compartimentos renais
Investigação da Hematúria
1) exame simples de urina: tem realmente hemácias ou são outros pigmentos ?
2) Análise de morfologia:
dismórfica = tem origem glomerular
não dismórfica: não é de origem glomerular
3) Exames complementares
se for não glomerular
TC (trauma ?) | cistoscopia (CA de bexiga?) | urografia excretoras
se for glomerular
biópsia renal
Síndromes glomerulares
só tem 5 formas de um glomérulo ser lesado...
1) Síndrome nefrítica
em sangramento, ela deve ser a primeira hipótese... depois busca as outras
fisiopato
um glomérulo todo cheio de inflamação.... = glomerulite ou glomerulonefrite aguda (GNDA)
INflamação = obstrui as fendas de filtração
fica olígúrico
e fica congesto....
Tríade: HEMATÚRIA + HAS + EDEMA
outros achados
essa célula inflamatória tb pode cair na urina...
piúria
cilindros HEMÁTICOS e PIOCITÁRIOS
apesar de cilindro piocitário ser característica de dç de tubo
mas cilindro hemático é A ASSINATURA da nefrítica
proteinúria subnefrótica (150mg -3,5g/24h)
elevação de Ur e Cr (se oligúria prolongada)
formas
GN pós estreptocócica (GNPE)
algumas cepas (nefritogênicas) do strepto beta hemolítico do grupo A (S.pyogenes)
1) Infecção:
FARINGOAMIGDALITE
PIODERMITE
2) Lesão do rim por imunocomplexos (anticorpos ligados a antígenos)
tempo de incubação mínimo
FARINGOAMIGDALITE: 1-3 sem
PIODERMITE: 2-6 sem
imagine a pele como uma barreira de proteção q atrasa em 2x...
outras causas
endocardite bacteriana subaguda
HIV
HCV
Berger
Glomerulpatias primárias
nefrite lúpica
vasculites
quadro clínico
síndrome nefrítica "pura"
5-12 anos
ótimo prognóstico | resolução em 95% dos casos
o adulto q convive com a criança tem pior prognóstico.... tem sist. imune mais maduro e briga mais... mas mesmo assim a maioria fica bem e sem sequerlas
oligúria
dura no máximo até 7 dias
grande consumo de proteínas do sistema complemento
principalmente C3
a queda é transitória ! Até 8 semanas
hematúria micro
persiste até 1 - 2 anos
proteinúria leve
persiste até 2 a 5 anos
algoritmo diagnóstico
1) Havia faringite ou piodermite recente ?
2) O período de incubação é compatível ?
3) A infecção foi estreptocócica ?
pra saber se não é simplesmete colonização... preciso ver os anticorpos
Anti-estreptolisina O (ASO): 80-90%
ausente em até 50% na piodermite... aí devo procurar o anti dnase
Anti-DNAse B: 75%
4) Houve queda transitória do C3 ? (até 8 semanas)
se tenho resposta sim para todas as perguntas... GNPE confirmada sem necessidade de bióspia
quando indicar a biópsia renal ? (sbp)
(>4) semanas:
Hematúria MACRO
Hipertensão
Proteinúria nefrótica
Função renal alterada
nao poderia ter essas manifestações por 1 mês,...
(>8) semanas
queda do complemento não transitória (q durou 8 meses)
Achados hisopatológicos
Microscopia ótica
geralmente é colorida
Não consigo ver espaços vazios dentro do glomérulo... pra onde iria o filtrado
Lesão proliferativa difusa
não é patognomônico.... Lúpus tb pode dar
Microscopia eletrônica
sempre em preto e branco.... pq trabalaha com feixes de elétrons e não corantes
depósitos subepiteliais de Ig/C3 ---> GIBA (humps) aqui sim é patognomônico
Tto
= não atrapalhar....s
suporte
Repouso relativo
Restrição hidrossalina
Diuréticos se tiver mto congesta
Furosemida +++
Vasodilatadoras
antagonistas de Ca | IECA e etc
se tiver mto alta a PA .... vou precisa do nitroprussiato ok
Diálise se necessário
Antibiótico
uso ! Mas como medida epidemiológica aqui... erradicar a cepa
esse atb não muda o curso da doença como na febre reumatica...
Penicilina | Macrolídeo
2) Alterações urinárias assintomáticas
Doença de Berger
nefropatia mesangial por IgA
fisiopato
o paciente tem imunocomplexos já formados, q em situações de estresse solta na circulação - por isso n tem tempo de incubação
epidemio
15-40a | ++ homem
asiáticos
incubação curta (sifaringítica = lesão sincrônica)
é a glomerulopatia primária mais comum do mundo !
clínica e apresentações
Hematúria macroscópica intermitente (50%)
HEMATÚRIA E NADA - HEMATÚRIA E NADA ....
Hematúria microscópica persistente (40%)
geralmente é descoberta ocasional
Pode se apresentar tb como sindrome nefrítica (10%)
Ddx de GNPE...o que difrencia é que aqui são algumas IgA´s caindo no mesangio... n tenho consumo de complemento !!!!
COMPLEMENTO NORMAL
Diagnóstico
quando faço biópsia aqui....
se HAS
se proteinúria acima de 1g/dia
se tenho aumento de creatinina
posso encontrar aumento de IgA sérica ou na pele... não fecha diagnóstico mas aponta para Berger
Tto
acompanhamento
se tem proteinúria vou fazer proteção renal... PELA PROTEINÚRIA MAS NÃO PELO BERGER EM SI
IECA | corticoide +- ciclofosfamida (graves)
inibidores de SGLT2 também parecer proteger...
um berger que se tornou sistêmico = Purpura de Henoch-Schonlein
nefropatia + púrpura + artralgia + dor abdominal = vasculite por IgA
3) Síndrome nefrótica
fisiopato
as fendas ficam alargadas .... perde proteína
pode ser uma "síndrome de um sintoma só"... apenas com proteinúria
definição
proteinúria > 3 - 3,5g/ dia
crianças: > 50mg/kg/dia
outros achados
hipoalbulinemia (perda pela urina)
edema periorbital e matutino
num contexto de edema generalizado....
tendência a hipotensão
o edema aqui não é pq tá mto congesto... é por pouca albumina
perde lipoproteínas pela urina
o organismo reage com produção aumentada delas
Hiperlipidemia
Lipidúria (cilindros graxos)
complicações
perco proteínas e também IMUNOGLOBULINAS (principalmente IgG)
Infecções por Pneumococo
ele é o principal agente da PBE no nefrótico | enquanto q no cirrótico é E.Coli pq é por translocação
Aterogênese acelerada associada a anemia
anemia (por diminuição da transferrina) - é muitoooo difícil de tratar (pq n tem ptn transportadora de ferro)
endócrinas
diminuição do T4 total
fração livre fica preservada
mas o total depende de proteínas pra se ligar.... q eu estou perdendo pela urina
Hipocalcemia
pela perda de vitamina D transportada com PTN´S - n absorvo cálcio
Trombose
perde fatores anti-coagulantes
principalmente AntiTrombina 3 (co-fator da heparina), PTN C e S
Trombose de Veia Renal
o sangue entra pela artéria renal normal, mas no rim ele perde ptn-s e anticoagulantes... sai doido pra trombosar e trombosa lá
n é normal trombosar logo aqui nas outras pessoas
sangue entra mas não sai...
distensão da cápsula - dor lombar
hematúria
piora da proteinúria
aumento da creatinina
nos homens a veia gonadal esquerda drena primeiro pra veia renal | a veia gonadal direita vai para a cava
varicocele súbita a esquerda
conduta
doppler e anticoagulação
investigar CA renal e síndrome nefrótica (Ddx) - quando tenho esse tipo de trombose
tipos q mais dão
Nefropatia Membranosa +++++
GN Mesangiocapilar
amiloidose
mnemônico: amiloidose + as duas últimas
Causas de síndrome nefrótica
Idiopática
Secundárias
DM
HAS
Lúpus
HIV
Amiloidose
muitas causas e nada mto sugestivo, por isso... Sínd Nefrótica é sinônimo de biópsia !
2 situações q n biopsio
DM com nefrótica
Criança até 8 anos (pq geralmente é lesão mínima)
Formas primárias de Síndrome Nefrótica - padrões histopatológicos
1) Lesão mínima
pq na época n tinha microscopia eletrônica....
Mais comum em...
crianças de 1 a 8 anos
Achado histológico....
fusão com retração podocitária que lesa fenda e principalmente MB 🔥
clínica
proteinúria e nada - proteinúria e nada....
associada com...
Hodgkin e AINES
Tto...
resposta DRAMÁTICA ao corticoide
Complica com...
peritonite por pneumococo
Consome o complemento ?
NÃO
2) Glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS)
Mais comum em...
adultos negros
Achado histológico...
menos da metade dos glomérulos e em partes de cada glomérulo
Clínica
síndrome nefrótica
Associada com...
MUITAS (exclusão)
Tto
corticoide (mas a resposta é de 50%)
Complica com...
depende da causa...
Consome compolemento ?
Não
3) Glomerulonefrite proliferativa mesangial
não cai em prova
síndrome nefrótica + hematúria
pode aparecer no paciente com lúpus tb... assim como todos os outros padrões kkkkk
4) Nefropatia membranosa
Mais comum...
Adultos (2ª mais comum)
Achado histológico
Espessamento da membrana basal
clínica
pode ser o sinal inicial de um quadro lúpico
Associada com
Neoplasia
Hepatite B
Captopril
sais de ouro
penicilamina
LES - manifestação inicial
Tto
nada ou corticoide
complica com
trombose de veia renal
cai complemento ?
Em geral não... se for lúpus pode cair
5) Glomerulonefrite mesangiocapilar ou membranoproliferativa
clínica
"GNPE" + proteinúria nefrótica + queda do complemento > 8 sem
Associada com
Hep C
achado histológico
expansão mesangial | sinal do duplo contorno
Tto
trata vírus de Hep C se tiver - antiviral | se n tiver: corticoide
mais comum em
criança | adulto jovem
complica com
trombose de veia renal
cai complemento ?
SIM !!! A ÚNICA SÍND NEFRÓTICA COM QUEDA DO COMPLEMENTO
4) GNRP
Lesão glomerular com perda de função renal em dias a meses
vão ser sempre biopsiados pela gravidade....
Achados típicos
depósito fibrino celular que vem crescendo dentro do glomérulo...
Lesão em crescente EM MAIS DA METADE dos glomérulos
Tipo 1 (10%): Anticorpos contra a membrana basal (anti-MB)
imunofluorescência com
padrão linear
protótipo: Doença de Goodpasture
dç de ordem imuno com anticorpos contra a membrana basal
Síndrome Pulmão-Rim
hemoptise + glomerulonefrite
pq a mebrana basal do rim parece a do pulmão....
mas isso n gera TANTO imunocomplexo a ponto de consumir complemento....
COMPLEMENTO NORMAL
tto
vou fazer imunossupressão...
1 more item...
plasmaférese se mto grave (pra trocar o sangue) - pq o corticoide demora a agir
Tipo 2 (45%): Imunocomplexos
um "sal" sendo salpicado dentro do glomérulo.... Imunoflorescência de
padrão granular
protótipo: Lúpus
se tenho muitos imunocomplexos sendo formados, eles vão consumir o complemento !
queda do complemento é marcador de atividade lúpica
Tipo 3 (45%): Lesões pauci-imunes
poucos complexos imunes.... Imunofluorescência de padrão
sem depósitos
protótipo: Vasculites
caracterizadas pelo marcador ANCA
se tem POUCOS complexos imunes.... n consegue consumir complemento
complemento sérico normal
5) Trombose glomerular
SHU: hemólise + uremia + plaquetopenia
tem um trombo
a hemácia bate lá e sofre hemólise
a plaqueta é consumida lá
Doenças Tubulares e intersticiais
principal função tubulo-intersticial: REABSORÇÃO
geralzão
distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básico
EAS "rico" (hematúria, ptnúria, piúria)
1) Nefrite intersticial Aguda (NIA)
fisiopato
principal causa: alergia medicamentosa
principalmente Beta-lactâmicos ++++ | Sulfa | AINE | Rifampicina
inflamação do interstício
onde os túbulos passam.. gera compressão tubular e não consigo mais que o ultrafiltrado percorra o túbulo = OLIGÚRIA
Rim começa a reter líquido pq n desce - distensão da cápsula = DOR LOMBAR
clínica
uma insuficiência renal oligúrica + dor lombar + febre + rash
lab
além de perda de função renal (piora da ureia e creatinina)
hematúria não dismórfica
proteinúria subnefrótica
eosinófilúria | eosinofilia | aumento de IgE sérica
Tto
eliminar a causa (suspender o remédio envolvido)
corticoide se necessário (casos graves e refratários)
2) Distúrbio tubular específico
qual a função de cada pedaço tubular ?
1) Túbulo contorcido proximal
reabsorve um monte de coisa: de importante.... GLICOSE E BICARBONATO
2) Alça de Henle
tarefa dela: concentrar a medula
ela não consegue deixar a água passar | mas reabsorve mto sódio
3) Túbulo contorcido distal
reabsorve ou sódio ou cálcio (nunca os dois ao mesmo tempo)
4) Túbulo coletor
age a partir de hormônio....
parte do Córtex - age a Aldosterona
absorve SÓDIO | jogando para fora OU POTÁSSIO OU HIDROGÊNIO
parte da medula - age o ADH
tira água da urina = concentrar a urina
como ? abre portões de água (aquaporinas) e ela tem a tendência de ir semore onde está mais concentrado (pq a medula foi concentrada pela alça de henle)
Distúrbio específico do Túbulo contorcido proximal
Glicose
glicosúria renal (SEM HIPERGLICEMIA - n é diabetes !!!)
Bicarbonato
acidose tubular renal (tipo 2)
ou acidose tubular renal proximal
causa: bicarbonatúria
como está o potássio do sangue ?
eu perco bicarbonato, que tem carga negativa... alguém positivo tem q ser arrastado junto pra vc n levar choque urinando 😂
HIPOCALEMIA
Falha generalizada: Síndrome de Fanconi
principal causa: Mieloma múltiplo
Distúrbio tubular específico da Alça de Henle
carreador Na:K:2Cl com problema
marcas
poliúria
não concentra a medula = ADH n age no túbulo distal
HipoK + alcalose
vc está oferecendo mto sódio pra aldostetona agir....
causas
Síndrome de Bartter
Furosemida (Lasix)m
a intoxicação por ela mimetiza a síndrome de bartter
por isso ela é um diurético de alça
mnemônico: Simpsons (bartter e lasix - bart e lisa) | alça de Homer kkkkk
Distúrbio específico do túbulo contorcido distal
problema no carreador de Na
marcas
Hipocalciúria
se n reabsorve sódio... o túbulo tira só o cálcio da urina
HipoK + alcalose
vc deixa chegar mto sódio pra aldosterona ... igual a alça de henle
Causas
Síndrome de Gitelman
Diurético tiazídico
por isso uso ele tb para prevenir cálculos de sais de cálcio de repetição
DIstúrbio específico do túbulo coletor
Acidose tubular renal (tipo 1 - distal)
Aldosterona está normal
Causa
o carreador que secreta o hidrogênio pra fora está com problema
todo sódio que for reabsorvido só será trocado pelo potássio (única moeda de troca aqui 🥲)
HIPOCALEMIA
Acidose tubular renal (tipo 4)
causa
pouca aldosterona (hipoaldesteronismo)
troca fica menos intensa
tenho HIPERCALEMIA (única acidose tubular)
3) Necrose de papila renal
local de transição do túbulo para o trato urinário (nas profundezas da medula - é difícil levar sangue pra lá)
causas = situações que atrapalham a perfusão
mnemônico: PHODA
Pielonefrite
Hemoglobinopatia S
Obstrução urinária
Diabetes
Analgésico
clínica e fisiopato
quando ela sofre uma necrose, ela se solta e vira um corpo estranho na pelve renal .... clínica parece a de litíase
dor lombar | hematúria | febre
diagnóstico
urografia excretora com locais de falha de enchimento (sombras em aneis)
Ddx de cálculo !!!!
Tto
tratar a causa...
4) Necrose tubular aguda
Doença vascular renal
doenças da artéria renal
estenose
= redução do lúmen da a. renal
causas
ateroesclerose
70-90% dos casos
homem idoso+++
local
proximal a aorta
displasia fibromuscular
alteração da estrutura da parede
menos comum
mulheres jovens
local
mais distal à aorta
consequências
depois do ponto de estenose o sangue perde pressão....
chega no glomérulo com pouca pressão
ocorre uma adaptação renal pra não filtrar de modo mal feito
aparelho justaglomerular vê o hiipofluxo...libera RENINA
sistema RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
3 more items...
o organismo vai se dar mto mal... mas pro rim é bom (egoísta)
outra adaptação
Angiotensina II tb faz a vasoconstrição da arteríola eferente....
pressuriza mais o glomérulo pra ele filtrar melhor
resumex: adaptação renal
(1) Hipertensão renovascular
(2) Vasoconstricção arteríola eferente
responsável pelas duas: Angiotensina II
dicas de prova: paciente hipertenso com sopro abd e hipoK
diagnóstico
exames iniciais (rastreio)
cintilografia renal (renograma)
se "compensado" pela angiotensina II
normal
preciso ver fazendo um teste no rim: com captopril (inibidor da Ang.II)
o rim deixa de aparecer
não dá diagnóstico de certeza !
USG com doppler
tb não dá diagnóstico de certeza
vejo assimetria renal e hipofluxo
é mais recomendado que a cintilo... mais barato e disponível
confirmação
preciso ver a anatomia vascular
AngioTC
AngioRM
Arteriografia renal (mto invasivo - mas é o padrão ouro)
só faço em caso de dúvida diagnóstica OU
se vou tratar a pessoa com intervenção no vaso
tto
depende da causa...
displasia fibromuscular -----> angioplastia sem a colocação do stent (só coloca se o risco de recorrência for aumentado - ex coronariopatias) - isso aqui n vai recidivar
aterosclerose
dar IECA ou BRA-II
vou atrapalhar a adaptação renal: sim | mas o outro rim filtra pelos dois e pronto... minha preocupação é conviver com hipertensão
se tiver estenose bilateral ou rim único
NÃO POSSO USAR IECA OU BRA - faz uma IRA !!!
aqui faço intervenção - Revascularização (angioplastia
com stent
/ cirurgia)
chamadas de nefropatias isquêmicas
ateroembolismo
embolia por placa de ateroma
causas
trauma abd (rara) - pessoa com mta placa de ateroma
pessoa submetida a um exame vascular que envolva a passagem de cateter pela aorta
aortografia ou coronariografia
se a aorta é cheia de placa de ateroma... o catater vai raspando a gordurinha que vai chiveirar
manifestações
Rim: insuficiência renal
biópsia renal é diagnóstica - FISSURAS BICONVEXAS
Pele: livedo reticular
Extremidades: síndrome do dedo azul
Retina: Placas de Hollenhorst (patognomônico)
fisiopato
os vasos q são impactados tb vão sofrer inflamação às custas de eosinófilos
EOSINOFILIA
EOSINOFILÚRIA
na prova de residência só podem ser duas coisas: ou NIA ou Ateroembolismo
Queda do complemento
Tto
suporte
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR !