Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

สรุปการเรียนวันที่ 23 กรกฎาคม 2565, นางสาวอนัญญา เทพวงค์ เลขที่ 85…

- - - - การพยาบาลหลังผ่าตัด TURP และ Prostate gland
        
        ดูแลสายสวนปัสสาวะ
        
        ติดตามดู hematuria
        
        เฝ้าระวัง ภาวะ active bleed
        
        เฝ้าระวังปัสสาวะคั่งจาก blood clot ไปอุด
        
        ติดตามดู abdominal sign ระวัง peritonitis
        
        Pain control
        
        Hydration
        
        Antibiotic prophylaxis
        
        ให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติ
      - TURP syndrome
        
        การเกิดภาวะ hyponatremia อย่างรวดเร็วหลังการผ่าตัด
        
        เกิดได้ 15 นาที – 24 ชม.
        
        อาการ ความดันสูง ชีพจรเต้นช้า หน้ามืด เวียนหัว คลื่นไส้ อาเจียน
        
        เกิด hemolysis hemoglobinuria และเกิด ARF ตามมาได้
        
        มีการผ่าตัดใช้น้ำมากกว่า 15 ลิตร หรือผ่าตัดมากกว่า 1 ชม.
  - - - 1. การผ่าตัด
        
        TRUP
        
        Radical Prostatectomy
        
        Robot Radical Prostatectomy
        
        Orchidectomy
      - 2. RT และการฝังแร่
      - 3. ยา
        
        Hormone therapy
        
        Chemotherapy
  - - - เทคนิคการใส่
        
        Lubrication urethra ด้วยการใช้ Xylocaine gel 10-20 cc. ก่อนทําการใส่ foley catheter
        
        จับ pennis ยืดออกมา
        
        ใส่ Foley catheter ตามแนว anatomy ขอ urethra
        
        ใส่แล้วติดไม่แน่ใจ notify ทีมพี่หรือหมอ
        
        Check การใส่เสมอหลังใส่เสร็จ
        
        Pit fall
        
        urine ออกไม่ใช่แปลว่าใส่เข้าเสมอ
        
        False tract urethra
        
        Foley คาอยู่ที่ prostate
        
        ใส่แล้ว ถ้าเข้าแต่ urine ไม่ออก ผู้ป่วยอาจมีภาวะ anuria จาก acute renal failure
- - - - อาการและอาการแสดง
        
        เจ็บแน่นหน้าอก
        
        หายใจ Air hunger
        
        มีภาวะ Respiratory distress
        
        ชีพจรเต้นเร็ว
        
        ความดันโลหิตต่ำ
        
        Neck vein distention
        
        หลอดลมโดนดันไปด้านตรงข้ามของปอดที่มีปัญหา
        
        เสียงปอดลดลงในด้านที่เป็น tension pneumothorax
        
        หน้าอกด้านที่เป็น tension pneumothorax ยกสูง
        
        เขียว
      - การรักษา
        
        ประเมินผู้ป่วย
        
        ให้ออกซิเจนผ่าน Mask with bag
        
        ระบุตำแหน่ง : ตรงระหว่างซี่โครงที่ 2 บริเวณกึ่งกลางไหปลาร้า (second intercostal space, in the midclavicular line)
        
        ทำความสะอาดบริเวณที่กำหนด
        
        ฉีดยาชา
        
        ถ้าไม่มี C-spine injury ให้ผู้ป่วยนอนยกหัวสูง 30 องศา
        
        ใช้เข็มเบอร์ 16 หรือ 18 ต่อกับ 3-way และ syringe 10 cc ที่มีน้ำ 5 cc แทงผ่านผิวหนังประมาณ 5 cm
        
        แทงผ่าน Parietal pleura
        
        จะสังเกตว่ามีลมผ่านเข้ามาใน syringe
        
        ถอด syringe และหมุน 3-way ให้เปิดเพื่อระบายลม
        
        ยึดให้แน่นด้วยพลาสเตอร์
        
        ใส่ ICD ด้านเดียวกัน
        
        ทำ chest x-ray film
    - - อาการ
        
        หายใจเข้าออก มีอาการเจ็บ หอบเหนื่อย มีอาการตัวเขียว
        
        Paradoxical movement of chest wall มีเกิดความผิดปกติ ได้แก่
        
        hemothorax
        
        pneumothorax
        
        lung contusion
        
        subcutaneous empyema
      - Flail Chest with pulmonary contusion Treatment
        
        ให้ Adequate ventilation
        
        ให้ oxygen
        
        ให้สารน้ำ resuscitation
        
        ให้ยาแก้ปวด
        เฝ้าระวัง Respiratory Failure
    - - ได้เลือดทันที 1500 cc
        
        continuing blood loss (200 cc/hr. ตลอด 2-4 hr.)
      - การรักษา
        
        ให้เลือดทดแทน
        
        ใส่ ICD เพื่อ Decompression
        
        อาจจะต้องทำ Emergency Thoracotomy
    - - มีแผลเปิดขนาดใหญ่ 2/3 หรือมากกว่าเมื่อเทียบกับหลอดลม
      - การรักษา
        
        ปิดบริเวณแผลด้วย sterile occlusive dressing : Three side technique
        
        ใส่ ICD
    - - การรักษา
        
        Immediate needle pericardiocentesis, urgent thoracotc
        
        ถ้ามี cardiac arrest พิจารณาทำ ER thoracotomy for resuscitation
  - - - ตรวจคลําพบจุดกดเจ็บ มีรอยช้ำหรือบวมบริเวณทรวงอก
        
        Dx CXR
        
        Conservative Rx
        -Pain control
        -F/u Cxr 12-24 ชม.
      - เฝ้าระวัง Hemothorax , pneumothorax and lung contusion
        
        ติดตามดูการหายใจและระดับ oxygen sat %
        กรณีกระดูกซี่โครง ซี่ 1-2 หักให้คิดถึงโรคร่วมอื่นที่อวัยวะข้างเคียง
    - - มักพบในผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุ รถยนต์ เกิดจากอกกระแทกพวกมาลัย
      - การตรวจ
        
        คลําพบ stepping หรือรอยช้ำบริเวณดังกล่าว
        
        Dx CXR กรณีสงสัย มีอาการบาดเจ็บอื่นร่วม พิจารณา CT
      - กลุ่มนี้แสดงถึง severe mechanism injury ให้เฝ้าระวัง Cardiac injury ร่วมด้วย
      - การรรักษา
        ให้ยา pain control และเฝ้าระวัง futher injury เช่นเดียวกับ Fx rib
    - - ตรวจร่างกายพบ
        
        decrease breath sound
        
        hyperresonance on percussion
        
        Subcutaneous empyema
        ไม่มี hypotension และ tracheal deviation
        
        Hypoxia ขึ้นอยู่กับปริมาณ pneumothorax
      - Dx CXR
        
        Rx ICD F/u CXR
        และพิจารณาให้เลือด pain control พิจารณาผ่าตัดเมื่อเป็น
        -massive hemothorax
        -clotted hemothorax (ประมาณ 1 สัปดาห์)
        -empyema thoracis
    - - วินิจฉัยเมื่อ ผู้ป่วยมีประวัติ severe mechanism injury ร่วมกับลักษณะผิดปกติทาง CXR และ confirm ด้วยการ CTA ถ้าผู้ป่วย stable
      - Sign จาก CXR
        
        Widening Mediastinum
        
        Trachea shift to the right
        
        Esophagus deviate to the right (NG tube)
        
        Present of Apical cap
        
        Obliteration of Aortic knob
        
        Obliteration of Aorto-Pulmonary window
        
        Depression of left main bronchus
        
        Widening of paraspinal interface
        
        Fracture of first, second ribs and scapular fracture
        
        Funny-looking mediastinum
        
        Left pleural effusion without rib fracture
      - การรักษา
        
        Open repair
        
        endovascular repair
    - - Clinical
        -Hemopthysis
        -persistent pneumothorax
        -Massive subcutaneous empyema
        -atelectasis
        -Tension pneumothorax
      - ผ่าตัดเมื่อ
        
        Failure conservative treatment
        
        Massive air leakage
      - OFF ICD เมื่อ
        
        Fluid < 100 cc/d ต่อเนื่องอย่างน้อย 5 วัน
        
        Content เป็น seroma สีเหลืองใส
        
        CXR ขยายตัวดี
    - - สูญเสียการทํางานในการแลกเปลี่ยน oxygen
        
        รายที่รุนแรงมาก อาจเกิด ARDS ตามมาภายหลัง
        
        ประมาณ 20% สามารถเกิด ARDS ได้ใน 24 ชม.
      - การรักษา
        1.ให้ Oxygen ให้เพียงพอ และเมื่อเริ่มเกิด ARDS ให้ เป็น positive pressure ventilation
        
        ให้ IV ให้เพียงพอ แต่เฝ้าระวัง
        
        hypovolemia เพราะจะยิ่งทําให้เกิด hypoxia
        
        hypervolemia เพราะยิ่งทําให้เกิด pulmonary edema
        
        Monitoring
        
        V/S
        
        ABG
        
        CXR
        
        Pain control
        
        เฝ้าระวัง ARDS และแก้ภาวะแทรกซ้อนร่วมทั้ง Hemo/pneumothorax
        ถ้าติดตาม CXR แล้วอาการไม่ดีขึ้นใน 10วัน พิจารณารักษาภาวะ pneumonia ร่วม
- - - - 1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง (static head injury)
        
        การถูกตี ถูกยิง
        
        พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นเฉพาะที่ หรือสมองอาจเกิดการสั่นสะเทือนอย่างรุนแรง ถ้าวัตถุที่มากระแทกมีความเร็วสูง
      - 1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ (dynamic head injury)
        
        ขณะที่ศีรษะมีความเร้วไปกระทบกับวัตถุที่อยู่นิ่งหรือกำลังเคลื่อนที่
        
        เกิดบาดเจ็บ แก่สมองส่วนนั้น (coup lesion) ซึ่งมักมีการแตกร้าวของกะโหลกศีรษะร่วมด้วย
        
        ส่วนสมองด้านตรงข้ามกับบริเวณที่กระทบวัตถุนั้น อาจมีการฉีกขาดและมีเลือดออกร่วมด้วย (contracoup lesion)
        เช่น อุบัติเหตุ motocycle ขณะขับขี่
    - - ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้น ศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอ
      - การเคลื่อนไหวของลำตัวอย่างรวดเร็ว ศีรษะขาดการรองรับ เป็นผลให้ศีรษะคว่ำไปข้างหน้าหรือหงายไปด้านหลังอย่างรวดเร็ว ชนิดนี้ไม่มีบาดแผลที่หนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ
        พบได้ในอุบัติเหตุจากพวกอาชีพนักกีฬาต่างๆ
  - - - 1.1 หนังศีรษะ (scalp)
        
        บวม ช้ำ หรือโน (contusion)
        
        ถลอก (abrasion)
        
        ฉีกขาด (laceration)
        
        หนังศีรษะขาดหาย (avulsion)
      - 1.2 กะโหลกศีรษะ (skull)
        
        กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว (linear skull fracture)
        
        กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน (basilar skull fracture)
        
        กะโหลกแตกยุบ (depressed skull fracture)
        
        กะโหลกแตกร้าวแต่ไม่มีหนังศีรษะฉีกขาด ไม่ต้องรักษา หายเองใน 2-3 เดือน แต่ต้องสังเกตอาการ
        
        กะโหลกแตกยุบ แต่ไม่มีหนังศีรษะฉีกขาด ถ้ายุบเกินความหนาของกะโหลกต้องทำการผ่าตัดยกกะโหลกขึ้นมา
        
        Massive bleed จะพบได้ในกลุ่ม กระดูก maxillofacial FX (Leoport ‘s Fx), Base skull Fx
        Rx. Anterior nasal packing + posterior nasal packing
      - 1.3 สมอง (brain)
        
        3.1 Focal brain injury
        
        Cerebral concusstion คือ การที่สมองได้รับการบาดเจ็บแล้วผู้ป่วยหมดสติไปชั่วครู่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา แต่มีการเปลี่ยนทางสรีรวิทยา
        
        Cerebral contusion (เนื้อสมองช้ำ)
        -ไม่มีการฉีกขาดของ Arachnoid และ Pia
        -ตำแหน่งที่มีการช้ำได้บ่อย คือ บริเวณสมองส่วนหน้า
        
        3.2 การบาดเจ็บทั่วไปของเนื้อสมองส่วนสีขาว (diffused white matter injury)
        
        เกิดกับผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะอย่างรุนแรง
        
        ทำให้หมดสติทันที
        
        มีแขนขาบิดเกร็งทั้งสองข้าง (bilateral decerebration)
        
        ถึงแก่กรรมโดยไม่มีระยะรู้สึกตัว (lucid interval)
        
        สาเหตุจากการบาดเจ็บที่ศีรษะชนิดหมุน
        หมดสติ และตรวจพบอาการทางระบบประสาทต่างๆ
        
        3.3 เนื้อสมองฉีกขาด (brain laceration) - การฉีกขาดของเนื้อสมองร่วมกับการฉีกขาดของเยื่อ Arachnoid และเยื่อ Pia
        
        เนื่องจากการแตกของกะโหลกศีรษะเป็นแนวหรือมีการแตกยุบทำอันตรายต่อเนื้อสมอง และเยื่อหุ้มสมองโดยตรง
    - - 2.1 การมีก้อนเลือดภายในโพรงกะโหลกศีรษะ
        
        Epidural hematoma
        
        เกิดจากการฉีกขาดของเส้นเลือด meningeal artery ซึ่งอยู่ใต้กะโหลกศีรษะ tend to enlarge rapidly
        
        มักเกิดร่วมกับ skull fracture
        
        Subdural hematoma
        
        เลือดออกใต้ skull ใต้ dura แต่อยู่นอกเนื้อสมอง มักเกิดจากการฉีกขาดของ "bridging veins" จาก cerebral cortex ไปยัง dura
        
        อาจจะเกิดร่วมกับ skull fracture หรือไม่ก็ได้
        
        แบ่งเป็น 3 ชนิดตามระยะเวลาการเกิด
        -acute เกิดอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดอาการภายใน 48 ชั่วโมง
        -subacute เกิดอาการภายใน 2 วัน - 2 สัปดาห์
        -chronic มีอาการหลัง 2 สัปดาห์ขึ้นไป มักเกิดในผู้สูงอายุ ซึ่ง bridging veins ยืด และเปราะ เลือดจะออกช้าๆ ภายหลัง minor injuries
        
        Subarachnoid hemorrhage
        
        เลือดออกใต้ arachnoid mater
        
        เกิดได้จาก traumatic และ non trauma
        
        non trauma subarachnoid hemorrhages มักเกิดจาก rupture aneurysm
        
        มักเสียชีวิตหรือเกิดความพิการอย่างถาวร
        
        ถ้าพบ Subarachanoid ในผู้ป่วยอายุน้อย หรือผู้สูงอายุที่ไม่อธิบายสาเหตุการเกิดชัด ให้คิดถึงและพิจารณาส่ง CTA เพื่อ R/o aneurysm
      - การบาดเจ็บที่สมองระยะที่สอง (secondary brain injury)
        
        การบาดเจ็บซ้ำเติม 2 hit
        
        Hypoxia/ischemia
        
        Brain edema
        
        Increase Intracranial pressure
        
        สมองบวม
        
        กลุ่มเลือดออก intraventicular เกิด CSF obstruction
        
        Rebleeding
      - ในการ monitoring กลุ่ม intracraniel injury ให้ติดตามดูอาการอย่างใกล้ชิดอย่างน้อย 7 วัน
        
        1 day เลือดออกเพิ่มเติมจากการบาดเจ็บ
        
        3 day จากภาวะสมองบวม
        
        7 day rebleed จากภาวะ thrombolysis
        
        ในเคส อุบัติเหตุ ต้องทําการ resuscitation ไม่ให้คนไข้ shock เพื่อไม่ให้ CBF ลดจนเกิด Brain ischemia ตามมาภายหลัง
  - - - behavior changes : พฤติกรรมเปลี่ยน
        
        severe headache : ปวดศีรษะรุนแรง
        
        loss of short-term memory : ความจำระยะสั้นหายไป
        
        weakness in one side or area of the body : อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง
        
        blood or clear fluid draining from the ears or nose : เลือดหรือน้ำออกจากหูหรือจมูก
        
        one pupil looks larger than the other eye : ม่านตาไม่เท่ากัน
        
        deep cut or laceration in the scalp : บาดแผลลึก
        
        open wound in the head : ศีรษะเปิด
        
        foreign object penetrating the head : สิ่งแปลกปลอมอยู่ในศีรษะ
      - confusion : สับสน
        
        seizures : ชัก
        
        vomiting : อาเจียน
        
        sweating : เหงื่อแตก
        
        pale skin color : ซีด
        
        dizziness : เวียนศีษระ
        
        slurred speech : พูดช้า
        
        difficult walking : เดินลำบาก
        
        blurred vision : มองเห็นไม่ชัด
        
        loss of consciousness : ไม่รู้สึกตัว