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急性心肌梗塞 - Coggle Diagram

- - - - 例如:心律不整、休克、肺栓塞等
  - - - 如組織胞胞漿素原(plasminogen)轉化成胞漿素(plasmin),可限制阻塞範圍,只在血塊表面上產生溶解作用,不會造成全身性出血
        
        目前大多在心有效果導管室透過心導管給藥,可提升效果及減少全身性副作用
        
        懷孕、嚴重高血壓、最近有出血、腦中風、手術等患者禁用
        
        出現出血的副作用時,可輸注新鮮血漿或冷凍凝血因子治療
    - - 利用心導管從股動脈(或上肢動脈)插入導管, 將氣球導管置入冠狀動脈狹窄部位
        
        再將氣球擴張以撐開阻塞部分,使血管內徑擴大、增加血流量
        
        可利用心導管將血管支架(stent)送入冠狀動脈狹窄處,以增加冠狀動脈的血流量
  - - - 之後再給予口服 coumadin.或血小板拮抗劑(如 aspirin)等
  - - - 可供應心肌細胞所需的熱量(來自葡萄糖)進行有氧代謝
        
        鉀離子可穩定細胞膜內外的離子濃度
        
        以減少心律不整的發生率,而胰島素可將葡萄糖帶入心肌細胞內,增加心肌的灌注與收縮力
- - - - 無法藉休息或 NTG 緩解,也不會因變換姿勢或移動身體部位而改變
        
        有些患者並無胸痛的症狀,又稱爲沉默型心肌梗塞(silent MI),其死亡率高,多發生於糖尿病患者
        
        主要因自主神經病變,對疼痛的敏感性變差所致
- - - - 心電圖:是診斷心肌梗塞的重要工具之一
        
        包括典型的 ST 間段明顯上升或下降、出現Q波及工波倒置,也會有心律不整,心室內及房室傳導延遲,及胸前導程的P波幅度減少
        
        急性心肌梗塞的心電圖是連續性的變化,需持續追蹤檢查,剛開始發作時應每隔15 ~ 30 分鐘檢查一次
        
        出院前也應該再檢查一次心電圖,作爲追蹤比較
  - - - 只存在於心肌,不因骨骼肌病變而上升,對於診斷心肌梗塞有極高的敏感性與特異
        
        通常在胸痛發作後約2~4小時開始上升,24 ~ 48 小時達到高峰值
        
        升高狀態可持續
        5 ~ 10 天
    - - 血中濃度上升時表示肌肉組織受損,總量越高損傷程度越大
        
        CK-MB 高於CK 總量 5% 時,應懷疑有心肌梗塞情形
    - - 正常值爲 50 ~ 120 μ g/mL
        
        在心肌梗塞後1~2小時升高,3 ~ 15 小時達高峰,約 24 小時後恢復正常
        
        但對心肌損傷不具特異性
    - - 正常值:60 ~ 120 U/mL,LDH1/LDH2, <1
        
        心肌梗塞後12 ~ 14 小時開始上升,在第2~3天達高峰,第 10~14天恢復至正常範圍
  - - - 心肌閃爍造影。心肌壞死的部位會呈現出熱點(hot spot)
        
        一般在梗塞後 10 ~ 12 小時,才逐漸呈現陽性結果,梗塞後 24 ~ 72 小時之顯影最為清楚
    - - 一般在心肌梗塞後4小時呈現陽性結果(出現冷點),在6~12小時之敏感度最高,但無法分辨是新的或舊的心肌壞死組織
- - - - 左心室後壁及下壁梗塞
    - - 左心室前壁及中隔梗塞
    - - 左心室後壁及側壁壞死
- - - - 每小時測量生命徵象,病況穩定後改爲每4小時監測一次
      - 監測血流動力學的變化及記錄心律不整的情形
        
        若每分鐘出現3次的心室早期收縮,可能會引發心室纖維顫動
        
        應通知醫師,急救藥品與去纖維震顫器應隨時備用
        
        通常心肌梗塞後 24 ~ 48 小時體溫會上升,若持續發燒應通知醫師
      - 維持靜脈輸液通暢,以備緊急時給藥;滴速不可太快,以免造成肺水腫與循環負荷過重
      - 詳細記錄輸出入量,每天的輸出入量應平衡
        
        有導尿管留置者,應每小時測量尿量與比重
      - 注意動脈血液氣體分析、電解質、心肌酶等的變化
      - 依醫囑給藥,例如止痛藥、血栓溶解劑、預防與治療合併症的藥物
    - - 安排採取舒適的半坐臥姿
        
        使橫膈膜下降,促進肺擴張換氣,有助肺上葉的引流,減少靜脈回血量,進而減少心臟負荷
      - 避免彎曲膝部、交疊雙腳,以免血栓形成
      - 完全臥床休息至少 24 ~ 36 小時,以降低心肌的氧氣消耗量
      - 依醫囑給予鎮靜安眠藥,避免吵雜,限制訪客,使有良好的睡眠與休息
      - 維持排便通暢,依醫囑給予軟便劑(例如 MgO)
        
        不可閉氣用力解便,以避免造成 Valsalva 效應,使心率變慢,心輸出量減少
        
        忌作肛門指診(或挖糞便),以免刺激迷走神經,造成心律不整
      - 發作後 48 小時內給予軟質飲食(soft diet)
        
        向個案說明低鈉飲食可避免水分存留,低熱量有助控制體重,少量多餐及軟質飲食有助消化,以減少心臟的負荷
        
        避免過熱、過冷與產氣、含咖啡因的飲食
      - 依醫囑給予氧氣吸入,改善呼吸困難、胸痛、發紺、休克等現象
    - - 向個案與家屬介紹 CCU 的環境及會客時間
      - 給予個案發問與表達感受的機會
      - .讓個案清楚明瞭 CCU 的醫護團隊與他一起面對健康問題及處境
      - 讓個案清楚其親友在休息室等候,並不是孤獨地面對自我的問題
  - - - 心肌梗塞患者通常於加護單位臥床休息:24小時後,即可開始執行心臟復健計畫
        
        建立漸進性運動計畫,以增加活動耐力
        
        增加活動量時,需密切監測心跳速率與血壓的變化
        
        初期活動增加的心跳速率以不超過休息時的25%,血壓上升以不超過正常血壓値 25 mmHg為原則
        
        出現頭暈、呼吸困難、胸痛、心搏過速、過度疲倦不適等,應停止活動
        
        心肌梗塞後 24~36小時內應使用便盆椅解便,男性個案若不習慣在床上解尿,可協助其站立於床旁使用尿壺
        
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        第3天可坐在椅上休息 30 分鐘,一天2次
        
        5 天内宜採床上擦澡;之後再依情況採盆浴或淋浴
        
        第5或第6天,可在醫護人員的陪同下於室內走動,再逐漸增加步行的距離及時間
        
        第7天時,可鼓勵個案自我照顧,但不可運動過量
        
        運動的原則與注意事項
        
        運動應循序漸進以增進心臟活動力而不致於對心臟造成壓力
        
        運動前應先做 5 ~ 10 分鐘的暖身運動(例如柔軟體操或伸展運動)
        
        再從事所要進行的運動約 15 ~ 60 分鐘增強心肺功能
        
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        運動的種類應選擇能增強心肺耐力的項目,例如:步行、慢跑、游泳、跳繩、騎單車等
        
        可先從每天散步開始,然後逐漸增加步行的距離與時間。
        
        避免從事會對心肺造成壓力的等長運動與任何突然用力的運動
        
        避免在用餐後即刻運動或在寒冷的氣候中到戶外運動
        
        運動的強度應維持心搏速率在其適齡最大心跳率(the maximum age adjusted rate)
        
        (220-年齡)的 70 ~ 85%(此公式不適用於服用 B- 阻斷劑者)
        
        運動時應採取規律的橫膈式呼吸,經由鼻慢慢的吸氣,再以噘嘴吐氣的方式排出空氣
        
        切忌閉氣摒住呼吸,以免造成 Valsalva 效應,而使心率變慢
        
        出院前最好能接受運動壓力測驗,以評估活動耐力
        
        出院後若狀況穩定,可在第8週末或第9週恢復工作
        
        若從事耗費體力的工作,最好找部分工時或更換較不費力的工作
        
        在第 8 ~ 10 週期間,應接受完整的身體檢查與心電圖、運動壓力試驗
        
        協助改變生活型態、減少危險因素、預防再發作
        
        調整生活作息:使生活步調不過度緊湊
        
        例如早起 15 分鐘,以便從容地漱洗進餐,搭車上班
        
        一日的作息中應有休息時間,避免過於疲累
        
        調整飲食:限制飲食中熱量、膽固醇、脂肪與鈉的攝取量;避免飲用含咖啡因飲料
        
        避免暴飲暴食,應少量多餐,避免匆促用餐
        
        戒菸:強調戒菸的重要性,提供可協助戒菸的諮商機構與資訊
        
        養成規律運動的習慣:可增加心肺耐力,增加血中高密度脂蛋白,降低膽固醇與低密度脂蛋白。
        
        有關運動的原則與注意事項請見前述
        
        協助個案(包括家屬)找出最適合的壓力紓解方法
- - - - 臨床出現心肌缺氧同時並有心肌壞死之實證