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末期腎臟病 - Coggle Diagram

- - - - 腎功能降低,造成含氮廢物堆積,使血清肌酸酐及血尿素氮濃度增加
    - - 糖尿病患者因腎臟排泄胰島素的速度變慢,易產生高胰島素血症導致低血糖,可能需調降胰島素或口服降血糖藥的劑量
    - - 極低密度脂蛋白受體、肝脂肪酶(hepatic lipase)與脂蛋白脂肪酶(LPL)的活性降低,導致富含三酸甘油酯 (TG)的極低密度脂蛋白(VLDL) 分解減少而在血中累積
        
        腹膜透析時吸收來自透析液的葡萄糖增加、高胰島素血症皆會刺激肝臟製造三酸甘油酯
  - - - 初期腎小管再吸收鈉的功能受損,使鈉由尿液大量流失引起低血鈉
        
        晚期腎臟排泄鈉的能力會隨著尿量減少而降低,導致鈉離子存留,造成高血鈉
    - - 腎臟排泄鉀離子的能力受損所致
        
        當 24 小時尿量< 500 mL 及腎絲球過濾率降低,血清鉀即會發生異常
        
        當血清鉀值達7~8mEq/L時, 心電圖(EKG)才會發生明顯改變,且可能快速地進展爲心跳停止及死亡
    - - 血中鈣與磷爲相互平衡的關係
        
        當腎絲球過濾率降低,使磷排泄減少,造成血清磷增加,血清鈣會相對減少
        
        腎功能降低也會使維生素D產生減少腸胃道再吸收鈣減少
    - - 當腎臟無法排除氫離子及蛋白質代謝後的酸性廢物,且重碳酸鹽重吸收的機制受損,於是產生代謝性酸中毒
    - - 因腎臟對磷的過濾率及排除率減少,患者從飲食中吸收約 50 60%的磷離子,在腎病早期尙可由副甲狀腺素分泌增加而導致近曲小管的再吸收減少來代償
        
        因此在腎絲球過濾率大於 30 mL/min 時,血中磷離子濃度尙能維持在正常範圍內,但隨著腎功能的惡化及尿中排除磷離子能力的降低,尿中排出的磷離子量減少而無法趕上腸道之吸收量,因而逐漸產生高血磷症
  - - - 液體和鈉離子滯留會刺激腎素分泌,活化腎素—血管加壓素—醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system; RAA system)所致
    - - 高血壓會加速動脈血管硬化,導致腎內動脈痙攣
        
        最後造成左心室肥大及充血性心衰竭
        
        貧血、液體過量也會增加心臟負荷
    - - 可能因尿毒素刺激或感染所致,會出現心包膜摩擦音、輕微發燒、胸痛、血壓降低等症狀
        
        未予適當治療會引起心包膜積水及心包填塞而致死
  - - - 呼吸深且快,有果香味,以排除過多的 CO2 來代償代謝性酸中毒
    - - 因充血性心衰竭、肺水腫、肋膜滲液所引起
    - - 胸部X光顯現有間質性水腫,常因透析治療中大量體液轉移的結果
    - - 肺臟巨噬細胞的活動力降低而易感染,有黏稠的痰液
  - - - 原因
        
        腎臟製造紅血球生成素減少,使骨髓製造的紅血球減少
        
        營養缺乏(鐵及葉酸缺乏):導致造血原料不足
        
        紅血球壽命減少:體內尿毒素增高會抑制骨髓造血,也易引起溶血
        
        慢性失血:血液在透析中流失、頻繁的採集血液標本
        
        低血鈣:會促使副甲狀腺素分泌增加,而抑制紅血球生成、縮短紅血球生存期、刺激骨髓纖維化,而降低造血細胞的數目
    - - 血小板的數量正常,但尿毒素的聚積會阻礙血小板的黏著力,而產生出血傾向,如流鼻血、紫斑、瘀血及腸胃道出血
        
        通常血液透析或腹膜透析可改善血小板功能、減輕出血傾向及腸胃道出血情形
  - - - 因腎臟喪失濃縮尿液的能力,尿比重固定於 1.010 左右,多半有夜尿情形
    - - 腎衰竭晚期 GFR 嚴重降低所致
        
        如仍有尿液排出,通常有蛋白尿、膿尿、血尿、圓柱體及沉澱物
  - - - 尿素積聚使黏膜出現發炎現象,也會導致口腔出現金屬味道、尿毒性惡臭(uremic fetor)、呼吸有尿味
        
        口腔的尿素酶水解尿素後產生氨,易引起口腔黏膜潰瘍,造成尿毒性口炎
    - - 氨及肌酸酐等含氮廢物刺激胃,引起噁心、嘔吐、厭食,造成體重減輕
    - - 可能因高血鉀及鈣離子代謝改變所致
    - - 與使用氫氧化鋁及含鈣的磷酸結合劑、液體限制、活動減少有關
    - - 副甲狀腺分泌增加,刺激胃酸分泌所致
  - - - 尿黃質色素沉澱於皮膚使皮膚呈黃灰色;貧血導致膚色蒼白
    - - 汗腺變小也會使排汗量減少
    - - 皮膚乾燥、尿毒霜(uremic frost)或鈣磷沉積及感覺神經病變引起, 皮膚極易因搔抓而出血及感染
        
        尿毒霜是尿酸鹽結晶,當血尿素氮濃度很高時,會由皮膚分泌出來而形成
    - - 因蛋白質耗損所致
        
        若指甲出現白色帶狀物,稱爲米爾可氏線(Muehrcke's line)
        
        指甲遠端邊緣有紅色或深色帶狀物,其他部分爲白色,稱爲泰瑞氏指甲(Terry's nail)
    - - 因血小板功能障礙會造成凝血異常
  - - - 但當腎絲球過濾率降至 60 ~ 80 mL/min 以下時,血清活性維生素D亦下降
        
        導致腸道對於鈣的主動運輸減少,引起負鈣平衡,進一步刺激副甲狀腺素的分泌
        
        腎功能下降會引起高血磷
        
        又會導致血鈣下降,而刺激副甲狀腺素分泌增加,期望藉此增加磷由腎臟排泄
        
        未適當矯正低血鈣、高血磷及活性維生素D降低,使其持續相互影響,最後易導致續發性副甲狀腺素亢進
  - - - 女性因雌性素、黃體素濃度減少,導致不排卵及經期改變 (通常爲無月經)、陰道潤滑性降低,接受透析治療後會改善
      - 男性爲睪固酮(testosterone)濃度及精子數量減少所致
    - - 周邊神經病變可使男性無法勃起,女性缺乏性高潮
        
        持續透析治療或腎臟移植可獲得改善
        
        也會受心理問題(如焦慮、憂鬱)、生理壓力及藥物副作用的影響
  - - - 自覺病重而出現疲倦、嗜睡
- - - - 可補充熱量高且蛋白質含量極低食物,如:低氮澱粉類、糖及植物性油脂
        
        提供糖果、口香糖及棒棒糖,以增進口感及增加熱量的攝取
  - - - 如眼眶周圍、薦骨、四肢出現水腫,呼吸困難、頸靜脈怒張及心包膜摩擦音
  - - - 市售的軟便劑常含有鎂,任意使用易引發高血鎂,應提醒勿隨意購買成藥服用
    - - 維持皮膚、黏膜的完整性
  - - - 嘴唇乾燥時可使用護唇膏滋潤
  - - - 有高血磷患者,易引發骨鈣耗損導致腎性骨病變,應提醒下床注意活動安全
    - - 護理人員應傾聽並表達同理心,並引導其確立有效的調適方法
    - - 鼓勵家屬給予支持與鼓勵,共同協助個案調適、建立實際可行的目標,使其過著積極正向的生活
        
        相關支持團體,以協助其居家照顧
- - - - 加強血壓的控制可以減緩腎功能的衰退,腎臟功能不良者血壓應控制在 130/80 mmHg 以下
        
        優先考慮投予血管收縮素轉化酶抑制劑 (ACEI)或血管收縮素II受體抑制劑(ARB)
        
        若無法完全降壓,可考慮加上其他抗高血壓藥物
    - - 限鉀飲食
        
        每日攝取量為2g
    - - 過度限制磷的攝取可能會導致蛋白質攝取不良
        
        每次4小時的血液透析約只能清除 900 毫克的磷離子
        
        含鈣的磷結合劑:最常用,如碳酸鈣和醋酸鈣
        
        常見副作用:高血鈣、便秘
        
        服用方法:直接與食物一起咬碎服用
      - 含鋁磷結合劑
        
        有高血鈣問題(如嚴重血管或軟組織鈣化),而且血磷大於 7.0 mg/dL 時,可短期使用2~4週(因長期使用可能導致鋁骨病變、小球性貧血和腦病變),如氫氧化鋁
      - 非鋁非鈣的磷結合劑
        
        有嚴重血管或軟組織鈣化時使用,如 sevelamer (Renagel)、lanthanum carbonate(Fosrenol)
    - - 新型紅血球生成刺激素(ESA)
        
        可促進紅血球生成,血比容、凝血因子濃度增加,血小板功能改善,出血時間縮短,出血傾向改善
        
        血比容及血紅素值約於開始使用後2~3週上升
        
        常見副作用爲肌肉導致疼痛、高血壓(約 24% 血管阻力上升有關)、周邊水腫等
      - 鐵劑
        
        製造紅血球會促使鐵的需求量增加,可經由口服或腸胃道外補充鐵, 但不可與磷結合劑併用,因鋁及鈣均會與鐵結合
      - 葉酸
        
        葉酸爲紅血球成熟所需,是水溶性維生素,易於透析過程中流失,通常在透析後給予
    - - 多用於腎功能不足初期,腎病末期並開始接受透析治療則較少用
    - - 便秘時使用,但因腎臟代謝鎂的能力降低,應避免使用含鎂的輕瀉劑
    - - 飲食限制、食慾減低、噁心、嘔吐、透析治療皆會引起水溶性維生素攝取不足及流失,腸道吸收及代謝改變也影響維生素的利用
        
        應適量補充(尤其是維生素B 和C)。一般多在血液透析後給予
      - 因腎臟合成活化維生素D的量減少,導致腸道吸收鈣不足,必要時可補充維生素D或鈣片,也鼓勵適量日曬,以促進皮膚合成維生素D
    - - 抗生素
        
        任何牙科手術前應給予預防性的抗生素,以預防心內膜炎
      - 毛地黃(digoxin)及毛地黃毒苷(digitoxin)
        
        由腎臟排泄,具有腎毒性, 使用時應監測有無出現噁心、嘔吐、厭食、視覺障礙、不安、頭痛、疲倦、混亂、心律不整、心搏過慢(< 60 次/分)或心搏過速等毛地黃中毒的徵象
        
        也應密切偵測血清鉀值的變化,以免發生毛地黃中毒
      - 胰島素
        
        糖尿病患者應常監測血糖值,以及調整胰島素和口服降血糖藥的劑量,以免發生低血糖
      - 麻醉劑
        
        主要在肝代謝,但腎衰竭時其作用時間較長
        
        尿毒症個案對具呼吸抑制作用的藥物特別敏感,也應密切監測藥物反應
  - - - 應依年齡、身高、體重、活動程度及剩餘的腎功能作調整
        
        限制蛋白質時必須攝取足夠的熱量
        
        若過度限制易導致負氮平衡,造成身體分解組織蛋白作爲熱量的來源,增加含氮廢物產生,而被破壞的細胞會釋放大量鉀離子,產生高血鉀
    - - 腹膜透析液中含有葡萄糖,腹膜透析過程中人體會直接吸收葡萄糖,所以腹膜透析患者要減少攝取含糖分高的食物,以免引起血糖過高
- - - - 最後可能無尿液可供檢查
    - - 血尿素氮與血清肌酸酐以 20:1之比例增加
- - - - 高血磷
        
        低血鈣
        
        凝血時間延長
        
        神經肌肉應激性增加
      - 高血鉀
        
        心律不整
        
        肌肉無力
      - 代謝性酸中毒
        
        心輸出量增加,動脈血中pH值和PCO2降低
        
        尿酸、氨增加,重碳酸鹽減少
    - - 厭食噁心嘔吐
    - - 腦水腫
        
        肺水腫
        
        水腫
        
        易感染性增加
        
        呼吸衰竭
        
        嗜睡昏迷死亡