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顱內出血 - Coggle Diagram

- - - - 可顯示出一般呼吸狀況、有無感染、水分與電解質是否平衡
  - - - 但顱底骨折則不易顯示出來
  - - - 或用來測定其有無創傷後抽搐發作
  - - - 記錄腦部電位變化
        
        用來評估原發性或續發性腦幹創傷,以及預後情形。
  - - - 如硬腦膜上血腫、異物、腦水腫
        
        可診斷出顱內出血狀況
        
        評估是否需採手術治療
        
        目前已取代了X光攝影及腦血管攝影。
  - - - 評估是否需探外科手術療。
- - - - 受傷的腦組織形成瘢痕而異常放電所致,大多於受創後數天或數月發生
        
        多為泛發型發作大發作
  - - - 是因腦部受創後生心理壓力增加
        
        走神經控制的腸胃系統出現障礙所致
        
        易有胃部出血
  - - - 造成腦膜纖維化
        
        致 CSF 的流通路徑受阻
        
        嚴重時會使顱內壓升高
  - - - 造成水分大量滯留
        
        導致腦水腫、抽搐發作、血鈉下降等症狀
- - - - 是頭部創傷、凝血病變、血管瘤破裂等引起血液堆積於硬腦膜與蛛網膜之間
        
        以外傷引起橋連靜脈(bridging vein) 破裂出血最常見
        
        會引起頭痛、意識降低、視乳突水腫、顱內壓上升、瞳孔反應改變、輕偏癱等症狀
        
        依症狀出現時間可分
        
        急性(3天內)
        
        會引發頭痛及意識混亂,死亡率達 50%
        
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        亞急性(3 ~ 14天)
        
        慢性(2 週以後)
        
        通常無明顯外傷病史,症狀以嗜睡或意識改變爲主
  - - - 正常時硬腦膜是與顱骨骨膜黏合在一起
        
        腦膜動脈出血並積聚於骨膜與硬腦膜之間
        
        有90% 是因顱骨骨折撕裂腦膜血管而引起出血
        
        有 85% 是動脈出血
        
        以中腦膜動脈最常見
        
        由於出血速度快,血腫較大易壓迫腦組織,在血腫壓迫腦組織初期即手術清除
        
        若壓迫時間過長
        
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  - - - 最常見的原因爲囊狀動脈瘤破裂或先天性漿果狀動脈瘤(berry aneurysm)破裂
        
        高血壓、頭部外傷、動靜脈畸型或顱內腫瘤亦可能引起蛛網膜下出血
        
        臨床表徵
        
        腦壓增高、意識喪失、頭痛及血樣腦脊髓液
  - - - 通常是嚴重腦部創傷或大腦內出血引起
        
        當血腫壓迫延髓可能引起猝死
        
        死亡率很高
        
        臨床表徵
        
        頸部僵直、頭痛、意識改變、偏癱、同側瞳孔放大
  - - - 好發於額葉、顳葉
        
        高血壓爲最主要也是最常見的原因
        
        亦可能因頭部創傷、血管退化或破裂、顱內腫瘤、及抗凝血劑引起
        
        初初腦組織血腫會壓迫周圍腦組織
        
        導致顱內壓上升
        
        出現頭痛、意識改變、偏癱、同側瞳孔放大等症狀
- - - - 控制腦壓
        
        預防腦部再度受創
    - - 收集詳細的病史及相關資料
      - 建立生理、病理變化的基礎值,可作爲病程變化的比較
        
        需監測評估的項目包括
        
        生命徵象、意識程度(定向力、認知、瞳孔反應(包括大小、形狀、對光反應)
        
        腦幹反射(角膜反射、腭咽反射、頭眼反射、前庭反射)
        
        可使用 GCS 量表來評估、追蹤其變化
        
        運動及呼吸功能
      - 身體各系統之評估
        
        包括監測顱內壓、肺動脈導管測量肺動脈楔壓、中心靜脈壓、心電圖
      - 追蹤實驗室檢查結果
        
        動脈血液氣體分析、血紅素、血比容、全血球計數、血氮、血糖、鈣離子、肌酸酐、血清與尿液的滲透壓。
    - - 床頭抬高30 度,維持頭頸平直
        
        避免會導致顱內壓升高的姿勢
        
        如:俯臥、頭低腳高或過度屈曲髖關節
      - 促進(提供)過度通氣(依醫囑使用 ambu bag 或人工呼吸器)。
      - 避免摒氣用力或引發 Valsalva 氏活動(如:用力排便、咳嗽、等長運動等)
      - 採集中式護理,護理活動應分項執行,以免過度刺激而增高顱內壓
      - 維持體溫於正常範圍內
      - 詳細記錄輸出入量,依醫囑限水
      - 監測生命徵象、意識程度及有無顱內壓升高的徵象
        
        如瞳孔反應(有無放大、固定或對光反應緩慢)運動功能改變(有無軟弱無力、偏癱)、不正常之姿勢、呼吸型態改變
      - 腦脊髓液持續性引流時,需維持引流袋在特定位置,嚴格使用無菌技術,隨時檢查導管有無扭曲現象
      - 依醫囑使用降低腦壓藥物,如 mannitol、Lasix Decadron,並隨時監測藥物作用與副作用
    - - 使用床欄,並經常探視
      - 按時依醫囑給予抗痙攣藥物(如 Dilantin),並監測血中治療濃度應維持 10 ~20ug/mL ・
      - 抽搐發作時予以適當保護以防受傷,並記錄發作的進行情形、發作時間、間隔時間、持續時間…等
    - - 必要時給予抽吸,每次抽吸應< 15 秒鐘,且抽吸前後應給予 100 % 氧氣吸入至少1分鐘
      - 維持呼吸道通暢,頭部側向一邊以助引流物由口中流出,必要時予以抽吸
      - 每2小時協助翻身一次,並給予背部叩擊
      - 每 1 ~ 2 小時使用 Ambu bag 協助通氣一次
      - 仔細觀察有無肺部合併症出現
    - - 定期檢驗糞便有無潛血(occult blood)
      - 詳細檢視血紅素之檢驗報告值
      - 定時聽診腸蠕動聲音,腸蠕動恢復前應予禁食
      - 評估有無腸阻塞症狀出現,如腹脹、便秘等
    - - 詳細記錄尿比重及每日輸出入量
      - 定期測量體重及測試皮膚飽脹度
      - 評估每日熱量的需求,並提供營養諮詢
      - 詳細監測實驗室之檢查報告
    - - 監測體溫、白血球數量、傷口狀況、引流液之特性
      - 嚴格執行無菌技術—更換敷料、導尿管、抽痰等
    - - 按時給予主動性、被動性全關節活動
      - 每 2 小時更換一次姿位,並維持良好的體位排列
      - 使用足托板以預防垂足
      - 預防與控制下肢血栓性靜脈炎
        
        給予穿著彈性襪或彈性繃帶
        
        仔細觀察有無出現血栓性靜脈炎的症狀:紅、腫、熱、痛。
        
        避免在膝膕處施以壓力
  - - - 並經由再學習與訓練,儘量讓個案獨立完成日常生活活動
    - - 由日常活動評估自我照顧能力
        
        依個案需求設計復健計畫,並請個案及其親友共同參與(尤其主要照顧者)
        
        鼓勵於能力可及的範圍內,自行完成日常生活活動
        
        教導重新學習活動時,應將動作分解,逐步教導
        
        提供必須的輔助工具,協助其完成工作
        
        給予具有隱私的環境與充分的時間,來學習或完成各項活動
        
        學習過程中,需注意安全以預防產生傷害
        
        隨時評估進展情形,並適時給予鼓勵
    - - 由於神經損傷造成肢體的活動受限,而影響獨立的程度
        
        每 2 小時翻身一次,對於僵直的個案更應勤於翻身,協助改變臥位
        
        床墊勿太軟,應具有支持性,並使用護架以減低被褥對身體產生的壓力
        
        使用足托板以預防垂足。
        
        利用枕頭、圓枕、夾板等物品維持關節正確排列,以預防關節攣縮
        
        每日定時協助做被動及主動的全關節運動,以預防關節攣縮、維持關節之活動力、減少肌肉萎縮及無力。
        
        鼓勵早期下床活動,以預防合併症
        
        教導做肌肉強度訓練、肌肉協調與耐力、平衡運動
        
        教導維持平衡及移位的方法。
        
        下床活動前應能維持坐姿的平衡,且坐起之前、後應測量血壓與脈搏,避免發生姿位性低血壓
        
        能坐穩後再協助站立,能站穩後再練習行走。且旁邊應有人協助及扶手,以防跌倒
        
        鼓勵並教導家屬參與運動計畫。
        
        在運動前先於關節處熱敷,以促使肌肉放鬆。
        
        每次運動時間勿太長,但可多次練習。
        
        運動時出現疼痛、疲倦或肢體活動阻力大時,即應停止運動。
    - - 接受個案對自己的看法,提供清潔與安全的環境
      - 經常提供患側觸覺刺激,並教導適當「安置」患側肢體以避免受傷。可運用鏡子讓個案能認清楚患側,以維持適當的位置
      - 教導個案學習時需減少周圍環境之刺激,以免分心而減低學習效果
      - 重新安排環境,將常用且必須的物品置於其床旁與健側
      - 勿讓個案獨自在病房或院區活動,以避免走失及發生意外
      - 運用一些「形容」的字彙來環境,來代替(左、右)邊
      - 利用其他健全的感覺功能來認識及接受環境之刺激
      - 鼓勵參與日常活動,重新教導無法完成的工作
      - 若個案動作錯誤,應牽著他的手做指引予以指正
    - - 頭部創傷所引起的視覺問題最常見的有複視(diplopia)、視力減弱 (decreased acuity)、偏盲(hemianopias)
        
        複視時可使用眼罩遮住患側眼
        
        鼓勵運用其他感官(如嗅、聽、觸覺)來收集資訊
        
        個案視野缺損時,應由健側接近他,並教導可運用轉頭來增加視野
    - - 提供安靜、舒適、具支持性的環境,給予充分的時間找尋適當的詞句表達意思,並適時提供支持與鼓勵
      - 提供字卡或圖片等協助個案表達意思
      - 靠近個案,並利用手勢、表情、身體語言來促進溝通的有效性
      - 說話時速度宜慢,分段清楚,並使用簡單的句子、常用的字彙將重點表達出來。說話時只需用平時的音量即可。
      - 將工作分成許多小部分,與個案共同工作直到完成爲止
      - 接受個案處理挫折感時的行為表現,適時的提供回饋,並給予正向的支持
    - - 嚴重頭部創傷
        
        會產生混合性神經性膀胱或不完全性上運動神經元性膀胱
        
        對膀胱脹的感覺減弱,降低排空膀胱的能力
        
        為了維持排尿型態及預防泌尿道感染與結石
        
        早上7點至晚上8點間鼓勵飲水,約每小時 100~200 mL
        
        早上7點將導尿管拔除
        
        飲水後數小時(約3小時)刺激敏感部位(如大腿內側、下腹部、會陰…) 以協助排尿
        
        如果能自行解尿,排尿後應立即以單次導尿法測試餘尿量, 100 mL 則可繼續訓練活動,若> 100 mL 則必須重新置入導尿管,另擇時間重新開始訓練
        
        仔細評估有無膀胱鼓脹的症狀,如出汗、腹部不適、躁動不安人
        
        觀察有無泌尿道感染症狀,如頻尿、排尿疼痛或灼熱感、尿急等
    - - 頭部創傷及長期臥床均會造成腸道功能障礙
        
        便秘及腸道鼓脹會引發個案使用摒氣用力解便(Valsalva 氏運動)
        
        導致腦壓升高
        
        鼓勵攝入富含膳食纖維的食物(如全麥麵包、水果、蔬菜),或依醫囑按時給予軟便劑
        
        若無禁忌,鼓勵每日飲水量至少 2000 ~ 3000 mL
        
        腸道訓練前應先確定其下腸胃道已排空,必要時可予以低壓、少量( 100~ 150 mL)的灌腸
        
        依往日之排便習慣重新建立排便型態。視需要每日固定時間給予甘油球灌腸,以刺激排便
        
        按時給予便盆使用,或協助如廁
  - - - 應持續評估神經系統功能、控制腦壓,以預防及早期發現與處理各種合併症
  - - - 教導個案及其家屬面對感覺功能喪失,及對於個案人格與行為改變之因應方法
      - 瞭解居家活動動線,調整為符合個案需求、安全且舒適的環境,以發揮其最大的獨立性
      - 個案及家屬需要長期且持續的指導,故可轉介給當地之醫療機關或長期照護機構,使其能獲得需要之資訊與協助
      - 教導家屬建立一可輪流休息的照護計畫,使得照顧者能獲得喘息、情緒能得到適當的宣洩,且不與社會脫節
- - - - 發生顱內壓升高時,應將水腫組織中的水, 以減輕水腫、降低腦壓
        
        常用藥物包括:mannitol、glycelol Lasix等
    - - 受傷後7天內蛋白質攝取量應占總熱量至少 15% ，以維持氮平衡
    - - 臨床上常以phenytoin(Dilantin)預防頭部創宮或腦壓升高引起之抽搐發作
        
        用法用量
        
        成人口服每天2~3次,每次 100 mg(每天 300 400 mg)
        
        急性發作時可予 150 ~ 250 mg 緩慢靜脈滴注,必要時間隔 30 分鐘再給予100~ 150 mg
        
        副作用
        
        齒齦增生、共濟失調、震顫、複視、毛髮增生、噁心、嘔吐
        
        注意事項
        
        需監測血清有效治療濃度是否達 10~20ug/mL.
        
        對 Dilantin 過敏者可改用 phenobarbital 類藥物
    - - 頭部創傷之急性期常會出現高血壓是因爲代償性腦壓升高而導致血壓升高時,不宜降低血壓
    - - 有開放性傷口或可能發生感染時給予
  - - - 取出血腫、控制出血,以迅速減低顱內壓。
    - - 縫合傷口、取出血腫塊、止血
        
        或將顱骨打洞、切除部分腦組織、手術後不將硬腦膜縫合等方式以減低腦壓,或插入分流管(shunt),將腦脊髓液引流至腹腔(V-P shunt)
  - - - 限制水分攝取、控制體溫變化等,來降低腦壓