Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 18 ปี Dx.Blunt abdominal injury with Close Fracture…

- - - - Liver injury grade 2
      - Kidney injury grade 2
- - - - การบาดเจ็บช่องท้องเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของผู้ป่วยอุบัติเหตุ เนื่องจากในช่องท้องมีอวัยวะที่สำคัญหลายอย่างได้แก่ ม้าม ไต ทางเดินอาหาร และหลอดเลือดใหญ่ หากมีการบาดเจ็บอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงและนำไปสู่การเสี่ยชีวิตได้ โดยในผู้ป่วยรายนี้มีการบาดเจ็บบริเวณ ตับ และไต ซึ่งเป็นอวัยวะสำคัญของร่างกาย โดยเมื่อเกิดการบาดเจ็บ ก็จะส่งผลให้มีการเสียเลือด หรือเลือดอาจจะไปเลี้ยงร่างกายน้อยลงจากการที่อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บทำหน้าที่ได้น้อยลง ดังนั้นการเฝ้าระวัง ภาวะHypovolemic shock ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางช่องท้องจึงเป็นสิ่งสำคัญ
    - - ไม่เกิดภาวะ Hypovolemic shock
    - - ไม่มีอาการแสดงของภาวะช็อก เช่น Glasgow Coma Score ลดลง กระสับกระส่าย เหงื่อออกตัวเย็น
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ
        
        PR= 60-100 bpm
        
        RR= 16-20 bpm
        
        BP = 90-140/60-90 mmHg
      - ปริมาณปัสสาวะมากกว่า 120 ml/4hr.
      - Hematocrit = 38-47%
    - - ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย และประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก เช่น Glasgow coma score ลดลง กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น
      - ประเมินการเสียเลือดในร่างกาย เช่น หน้าท้องแข็งตึง กดเจ็บ และติดตามความเข้มข้นของเลือด ทุก 24 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดท่าศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้ร่างกายได้รับ Oxygen อย่างเพียงพอ รวมทั้งประเมินการทำงานของปอดโดยฟังเสียงปอด เพื่อประเมินภาวะมีลม หรือน้ำในช่องปอดจากการได้รับบาดเจ็บของช่องท้องที่มีผลต่อระบบทางเดินหายใจด้วยหรือไม่
      - 4. ดูแลให้ทำกิจกรรมบนเตียง เพื่อลดการเกิดเลือดออกในช่องท้องซ้ำ หากมีความจำเป็นต้องเคลื่อนย้าย ต้องใช้เปลตักใน 7 วันแรกหลังการบาดเจ็บ
      - 5. ดูแลให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารตามแผนการรักษาอย่างเพียงพอเพียงทดแทนปริมาณสารน้ำที่เสียไป
      - บันทึกสารน้ำเข้าออกและประเมินลักษณะของปัสสาวะว่ามีเลือดปนหรือไม่ โดยปัสสาวะควรออกมากกว่า 120 ml/4hr.
      - ดูแลให้ยาส่งเสริมการแข็งตัวของเลือด ตามแผนการรักษาคือ Vitamin K 10 mg Vein OD และเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากการได้รับยา คือ หากมีการแพ้ยา ผู้ป่วยจะมีผดผื่นคัน หายใจลำบาก หน้าบวม ปากบวม ลิ้นบวม คอบวม ปากม่วง
      - 8. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ คือ
        
        Hematocrit เพื่อประเมินการเสียเลือดจากการบาดเจ็บในช่องท้อง
        
        BUN, Cr เพื่อประเมินการทำงานของไต เฝ้าระวังการขาดสารน้ำไปเลี้ยงที่ไต จนทำให้เกิดไตวายเฉียบพลัน
        
        Electrolyte เพื่อประเมินสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย - PT, PTT, INR เพื่อประเมินความผิดปกติในระบบการแข็งตัวของเลือด เฝ้าระวังการมีเลือดออกในช่องท้องเพิ่มเติม
        
        Liver function test เพื่อประเมินการทำงานของตับ
    - - ผู้ป่วยรู้ตัวรู้เรื่อง ไม่มีเหงื่ออก หรือตัวเย็น Vital sign stable PR 86 bpm, RR 20 bpm, BP 120/80 mmHg
        Urine output 120 cc/4hr.
        Hct 38%
    - - O: ผู้ป่วย Diagnosis: Blunt abdominal injury with CFX shaft of Lt. femur FAST: Positive at hepatorenal area CTWA: Liver injury grade 2, Kidney injury grade 2 ได้รับการรักษาเป็น NOM วันที่ 11/07/65 Hematocrit ต่ำ 34.8%
  - - - ผู้ป่วยบอกว่า "อุจจาระแล้ว เมื่ววันที่ 13/07/65" bowel sound = 6 ครั้งต่อนาที
    - - S: ผู้ป่วยบอกว่า “ไม่ได้ถ่ายอุจจาระมาตั้งแต่วันที่ 9”
        O: Bowel sound= 2 ครั้งต่อนาที
        FAST: Positive at hepatorenal area รักษาโดยการให้ NOM
        CXR: cFx Lt. Sharf femur
        On skeletal traction 7 kg
    - - ท้องผูกเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย เกิดจากการที่ลำไส้มีการเคลื่อนไหวลดลง เมื่อมีอาการท้องผูก อุจจาระ แห้งแข็ง อัดแน่น การเคลื่อนไหวของอุจจาระเป็นไปด้วยความยากลำบาก ทำให้ไม่มีการถ่าย อุจจาระตามปกติหรือการมีอุจจาระค้างอยู่ในลำไส้ใหญ่ มีอาการถ่ายลำบากเวลาถ่ายใช้เวลาเบ่งมาก และอาจมีอาการปวดท้อง แน่นอึดอัดท้อง (abdominal distention) ร่วมด้วย พบมากในผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีการเคลื่อนไหวร่างกายน้อย โดยผู้ป่วยรายนี้ ได้รับการ On skeletal traction และได้รับการรักษาโดยใช้ NOM ส่งผลให้ผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหว การทำงานของลำไส้จึงลดลง และส่งผลให้เกิดภาวะท้องผูก
    - - ประเมินและสอบถามความรู้สึกอึดอัด แน่นท้อง อยากขับถ่ายแต่ถ่ายไม่ออก เพื่อประเมินอาการท้องผูก
      - แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำอย่างน้อย 1.5 ลิตร ต่อวัน เพื่อให้อุจจาระอ่อนนุ่ม สามารถขับถ่ายได้สะดวก
      - ฟัง bowel sound เพื่อประเมินการบีบตัวของลำไส้
      - ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีกากใยสูง เช่น ข้าวกล้อง ผักใบเขียว เช่นคะน้า แอปเปิ้ลเขียวเป็นต้น
  - - - แผลบริเวณที่ใส่ Pin แห้งดี ไม่มีสิ่งคัดหลั่งซึม ไม่บวมแดง
        Vital sign stable
        T 36.8 C
        PR 86 bpm,
        RR 20 bpm,
        BP=120/80 mmHg
    - - O: Diagnosis: Blunt abdominal injury with CFX shaft of Lt. femur
        CXR พบ cFx Lt. Shaft femur
        11/07/65 เวลา 06.06 น.
        Hematocrit ต่ำ 34.8%
        WBC สูง 13.86 10^3/uL
        Neutrophil สูง 81.4%
        Lymphocyte ต่ำ 11.4%
    - - ผู้ป่วย On skeletal traction บริเวณขาซ้าย ซึ่งเป็นการยึดตรึงกระดูกโดยใช้ แท่งเหล็กหรือ Pin เป็นตัวยึดตรึ่ง ซึ่งทำให้บริเวณที่ถูกยึดตึงกระดูกไว้นั้น มีช่องทางเข้าของเชื้อโรคต่างๆ โดยหากดูกแลPin หรือผิวหนังบริเวณนั้นไม่ดี จะส่งผลให้มีการสะสมของเชื้อโรคและติดเชื้อได้
    - - 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น เช่น มีไข้สูง หนาวสั่น ปวดบริเวณตำแหน่งที่ใส่เหล็กมาก บริเวณแผลมีสิ่งคัดหลั่งซึม เป็นต้น
      - ติดตามสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
      - 3. ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา คือ
        Ceftriaxone 2 g V OD โดยเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากการได้รับยา คือ การเกิดผื่นบริเวณผิวหนัง , เกิดอาการท้องเสีย , Eosinophilia , thrombocytosis , leukopenia , เพิ่มระดับเอนไซม์Transaminases ที่ตับ และอาจทำให้ค่า BUN สูงขึ้น
      - ดูแลทำความสะอาดแผลตำแหน่งที่ใส่ Pin เพื่อลกจำนวนเชื้อโรงและป้องกันการสะสมของเชื้อโรคที่อาจเข้าไปทางรูเปิดของแผล
      - ดูแลความสะอาดของร่างกายผู้ป่วย เพื่อลดการสะสมเชื้อโรคหรือเชื้อแบคทีเรียต่างๆ
      - ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ: CBC
  - - - การเกิดลิ่มไขมันที่อุดกั้น (Fat embolism) ประกอบด้วย 2 ทฤษฎี ได้แก่ ทฤษฎี ทางกลศาสตร์เกิดจากมีลิ่มไขมันที่อุดกั้น (Fat embolism) ที่บริเวณหลอดเลือดของอวัยวะในระบบ ต่างๆ ซึ่งลิ่มไขมันที่อุดกั้น (Fat embolism) ที่ออกมานั้นเกิดจากกการหลั่งจากไขกระดูกที่เกิดการ บาดเจ็บโดยตรง ส่งผลทำให้ระบบการทำงานของอวัยวะนั้นๆ เกิดความเสียหาย โดยผู้ป่วยรายนี้มีการหักของกระดูก shaft of femur ส่งผลให้มีการรั่วไหลของไขกระดูกออกมา อาจทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงจะเกิดภาวะ Fat embolism และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้
    - - O: ผู้ป่วย Diagnosis: Blunt abdominal injury with CFX shaft of Lt. femur CXR: cFx Lt. Sharf femur
        On skeletal traction 7 kg
    - - 1. ดูแล skeletal traction ข้างละ 7 kg. ให้อยู่ตรงตำแหน่ง เพื่อให้กระดูกนิ่งเข้าที่
      - 2. ประเมินภาวะ fat embolism คือ
        
        วัดสัญญาณชีพและ oxygen saturation ทุก 4 ชม.
        
        สังเกตลักษณะการหายใจ หายใจ ติดขัด หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก ชีพจรเร็วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที มีไข้ ความดันโลหิตสูง
        
        สังเกตลักษณะของ petechial rash บริเวณคอ หน้าอก รักแร้และเยื่อบุตา
        
        สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว อาการสับสน ซึม
    - - ผู้ป่วยหายใจสม่ำเสมอ อัตราการเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ ไม่มีจุดเลือดออก Oxygen sat 100% Vital sign stable T 36.8 C PR 86 bpm, RR 20 bpm,
  - - - ผู้ป่วยยิ้มแย้ม พูดคุยกับพยาบาล บอกว่าไม่ปวดแล้ว Pain score = 0/10
    - - S: ผู้ป่วยบอกว่า “ปวดขา”
        O: ผู้ป่วยสีหน้าไม่สุขสบาย
        CXR พบ cFx Lt. Shaft femur
        Diagnosis: Blunt abdominal injury with CFX shaft of Lt. femur
        On skeletal traction 7 Kg.
        Pain score = 3/10
    - - เมื่อบุคคลอยู่ในภาวะเจ็บป่วย จะไม่มีความสุขทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ การพยาบาลเพื่อส่งเสริมความสุขสบายแก่บุคคลเมื่อบุคคลอยู่ในภาวะเจ็บป่วยนั้น จึงนับเป็นเรื่อง ที่มีความสำคัญ และเป็นสิ่งที่พยาบาลควรตระหนักถึง เนื่องจากความสุขสบายทั้งทางร่างกาย และจิตใจจะช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีความสุขกายสุขใจ สามารถอดทนต่อความเจ็บป่วยได้ ดังนั้นพยาบาลจึงจำเป็นต้องรู้หลักการและเทคนิคปฏิบัติการพยาบาลด้านความสุขสบาย เพื่อช่วยขจัดสิ่งไม่ก่อให้เกิดความไม่สุขสบายในผู้ป่วย นอกจากนั้นแล้วยังจะต้องสามารถจัดกิจกรรมการพยาบาลที่ช่วยสนับสนุนให้ผู้ป่วยเกิดความสุขสบาย
    - - สังเกตสีหน้าความไม่สุขสบายและประเมินความปวด โดยใช้ Numeric scale ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อวางแผนจัดการความปวด
      - บันทึก Vital signs ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพที่บ่งบอกถึงความไม่สุขสบาย
      - 3. ดูแลให้ skeletal traction 7 kg ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อลดการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยและบรรเทาอาการปวด โดยจัดท่าให้อยู่ในแนวการดึง ให้ถุงถ่วงน้ำหนักลอยอย่างอิสระ ระวังไม่ให้ถูกชนและตรวจสอบรอกและเชือกที่ดึงให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม
      - แนะนำเทคนิคการหายใจแบบ Deep breathing exercise โดย วางมือตรงหน้าท้องและหน้าอก หายใจเข้าทางจมูกให้ท้องป่อง เป่าลมออกทางปากท้องยุบทำ 5 ครั้งต่อรอบ วันละ 3-4 ครั้ง เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจและผ่อนคลายความปวด
      - ดูแลให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา ได้แก่ - Morphine 4 mg IV prn ทุก 6 hr. โดยเฝ้าระวังผลข้างเคียง คือ คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ง่วงซึม วิงเวียน ตาพร่า หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ เหงื่อออก คัน
      - 6. พูดคุยเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ ส่งเสริมให้ปฏิบัติกิจกรรมที่ชอบและสามารถปฏิบัติได้บนเตียง เช่น การอ่านหนังสือ ฟังเพลง ดูโทรทัศน์
  - - - ผู้ป่วยไม่มีไข้ ปัสสาวะสีใส Vital sign stable T 36.8 C PR 86 bpm, RR 20 bpm BP=120/80 mmHg
    - - O: ผู้ป่วย Diagnosis: Blunt abdominal injury with CFX shaft of Lt. femur
        CXR: cFx Lt. Shaดะ femur
        On skeletal traction 7 kg
        FAST: Positive at hepatorenal area
        ได้รับการรักษาเป็น NOM
        retained Foley catheter ปัสสาวะสีเข้ม
    - - การที่ผู้ป่วยได้รับการรักษา โดยการ on skeletal traction ส่งผลให้ผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหวและต้องใส่สายสวยปัสสาวะเป็นเวลานาน อาจะทำให้เกิดการสะสมของเชื้อโรค และเข้าสู่ระบบปัสสาวะของผู้ป่วยจนเกิดการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะได้
    - - ดูแลสายสวนปัสสาวะไม่ให้หัก พับงอ เพื่อป้องกันไม่ให้ปัสสาวะไหลย้อนกลับ
      - ดูแลสุขอนามัยบริเวณ อวัยวะสืบพันธุ์ การทำความสะอาดสม่ำเสมอ เพื่อป้องกันการสะสมของเชื้อโรค
      - ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC และ UA
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของการติดเชื้อและวางแผนการช่วยเหลือได้ทัน
      - ให้ผู้ป่วยดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 1,500 cc เพื่อขับเชื้อโรคออกทางกระเพาะปัสสาวะ
      - ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะมีสีขาวขุ่น มีเลือดปน มีไข้สูง หนาวสั่น ปัสสาวะมีสีเข้มมาก เป็นต้น
  - - - O: FAST: Positive at hepatorenal area CTWA: Liver injury grade 2
        Kidney injury grade 2
        LAB วันที่ 11/07/65 Hemoglobin ต่ำ 11.3 g/dL,
        Hematocrit ต่ำ 34.8%
    - - จากการที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับบาดเจ็บในช่องท้อง ส่งผลให้อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บทำหน้าที่น้อยลง มีการเสียเลือดภายในช่องท้อง รวมถึง ผู้ป่วยรายนี้มีกระดูก Shaft of femur ซึ่งเป็นกระดูกที่แข็งแรงที่สุดและยาวที่สุดในร่างกาย โดยปกติแล้ว กระดูกจะมีเลือดล่อเลี้ยงอยู่ภายใน เมื่อเกิดการหักขึ้น โดยเฉพาะกระดูกที่ใหญ่และแข็งแรง แบบ Shaft of femur จึงส่งผลให้มีการเสียเลือดมากยิ่งขึ้น ผู้ป่วยจึงมีภาวะซีดจากการเสียเลือดได้
    - - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะซีด คือ เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ตัวซีดเหลือง สีซีดบริเวณเยื่อบุด้านในของเปลือกตาล่าง หรือผิวหนังที่ฝ่ามือและใต้เล็บ หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว เป็นต้น
      - ประเมิน Capillary refill time เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะซีด
      - ดูแลให้ได้รับสารอาหารที่จำเป็น โดยรับประทานอาหารอ่อน ที่โรงพยาบาลจัดให้ และแนะนำเกี่ยวอาหารที่เหมาะสม และ มีสารอาหารที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง ได้แก่ ธาตุเหล็ก กรดโฟลิก และวิตามินบี 12 , เน้นอาหารประเภทเนื้อสัตว์ เช่น เนื้อไก่ เนื้อหมู เนื้อปลา เครื่องในสัตว์
      - ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาคือ vitamin K 10 mg Vein OD โดยเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากการได้รับยา คือ ตัวร้อนวูบวาบ ผิวหนังเปลี่ยนเป็นสีแดง รู้สึกเจ็บปวดเหมือนถูกเข็มตำ ประสาทรับรสเปลี่ยนไป มีเหงื่อไหล เวียนหัว
      - ดูแลให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ เพื่อลดการใช้พลังงาน เนื่องจากภาวะซีดอาจทำให้ตัวนำออกซิเจนลดลง
      - ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ : HemoglobinและHematocrit
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะซีด เยื่อบุตาสีชมพู capillary refill time 1 sec
        Hb = 12 g/dl Hct 38%
  - - - ผู้ป่วยไม่เกิดแผลกดทับ บริเวณผิวหนังไม่มีอาการบวม แดงหรือม่วง
    - - การที่ผู้ป่วยได้รับการรักษา โดยการ on skeletal traction ทำให้ผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหว ไม่ได้ขยับตัวหรือเปลี่ยนท่าทาง เมื่อร่างกายต้องอยู่ในท่าเดิมนานๆ อาจทำให้ตำแหน่งที่รับน้ำหนักต้องรับน้ำหนักนานขึ้น จนทำให้เกิดแผลกดทับในที่สุด
    - - ประเมินลักษณะผิวหนังของผู้ป่วยบริเวณที่ถูกกดทับว่ามีบาดแผล หรือรอยแดงช้ำ บามแดงหรือม่วงคล้ำหรือไม่
      - ดูแลให้ผู้ป่วยนอนบนที่นอนที่นุ่นสบาย เพื่อลดการกดทับของผิวหนัง
      - ดูแลความสะอาดของผ้าปูเตียง ผ้าขวางเตียงให้เรียบตึงง ไม่อับชื้น และดูแลผัวหนังให้แห้งสะอาดอยู่เสมอ เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารอย่างครบถ้วนทั้ง 5 หมู่และเพียงพอ เพื่อไม่ให้เนื้อเยื่อและผิวหนัง อ่อนแอ อาหารที่สำคัญ คือ โปรตีนและวิตามิน