Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

สรุปการเรียนวันที่ 20 กรกฎาคม 2565, นางสาวอนัญญา เทพวงค์ ปี 4 62126301088…

- - - - ประเมิน
        
        ประเมินเบื้องต้น แยกกลุ่ม emerency condition
        
        TRUAMA VS NON TRUMA ?
        
        Surgical abdomen VS Non surgical abdomen ?
        
        ควรพิจารณาให้นอนโรงพยาบาลเพื/อทําการตรวจละเอียดเพิ่มเติม
        หาสาเหตุโรค
        
        รายงานแพทย์ และปรึกษาศัลยแพทย์ หรือส่งต่อไป โรงพยาบาลที่
        ประสิทธิสูงกว่า
      - Pathophysiology
        1.Visceral pain
        2.Somatic pain
        -Peritonism
        3.Referred pain
        -Ureteric stone
        -pyelonephritis
        -Acutecholecystits
      - Definition
        1.Colicหรือ Clicky pain ปวด จีeดๆ หรือ ปวด บิดๆ เป็นพักๆ จากเบาไปแรง
        2.Peritonism Localise inflammation peritoneum ปวดเฉพาะจุด หน้าท้องแข็งเกร็ง กดสะดุ้งจาก rebound tender
      - Peritonitis
        
        คนไข้กลุ่มนี้มักจะอยู่นิ่งๆ เพราะยิ่งขยับยิ่งปวด
        
        Tachycardia ชีพจร เบาเร็ว
        
        rigid abdomen กด-ปล่อย ปวด เคาะปวด
        
        Involuntary guarding หน้าท้องแข็งเกร็ง
        
        Reduced or absent bowel เสียงขยับตัวลําไส้ลดลง หรือหายไป
        
        การซักประวัติ
        1.Time/onset นานไหม เมื่อไหร่
        2.Character/Pattern พักๆ ตลอดเวลา ร้าวไปไหนไหม
        3.Position
        4.Factor
        5.Associated symptom คลื่นไส้ อาเจียนท้องเสีย
        6.Underlying disease/Gynecology history
        7.Medication เช่น nsaid steroid ARV
        
        การตรวจร่างกาย
        สภาพทั่วไป
        
        เหลือง ซีด
        
        ขาดอาหาร
        
        ต่อมเหลืองโต
        
        ตัวบวม กดบุ๋ม
        การตรวจร่างกายในระบบช่องท้อง
        
        Vital sign
        
        การตรวจ abdominal sign ดู แผลผ่าตัดหน้าท้อง,
        คลำ,เคาะ ลักษณะก้อน ตำแหน่งปวด,ฟัง bowel sound
        
        การตรวจเพิ่มเติมภายใน การตรวจหาลักษณะของการตั้วครรภ์ (PV:pelvic examination)
        , การตรวจทางทรารหนัก (per rectal examination:PR)
        
        การตรวจหาอาการแสดงเฉพาะ (special signs)
        
        Murphy’s sign
        
        Psoas sign
        
        Obturator sign
        
        Rovsing sign
        
        Cough test
        
        สาเหตุ
        
        การแตกทะลุของอวัยวะท่อกลวงในช่องท้อง
        
        trauma
        
        pancreatitis
        
        SBP ในcirrhosis
        
        Infect จาก peritoneal dialysis
        
        Rx.
        
        Retain NG
        
        Foley cath
        
        Load Fluid Resuscitation
        
        เฝ้าระวัง AKI
        
        ส่งตรวจ lab Pre-op เพื่อเตรียมผ่าตัด
        
        CBC Coagulopathy Electrolyte BUN Cr
        
        CXR EKG
        
        ให้ยา ATB pre-op prophylaxis
        
        ให้ยา pain control
        
        ให้ยากลุ่ม proton pump หลังผ่าตัด
      - Cirrhosis finding
        
        Investigation
        1.CBC
        2.UA
        3.Stool Exam
        4.Serum Amylase Lipase
        5.Urine Amylase
        6.LFT
        7.Bun Cr
        8.Blood Sugar
        9.Tumer Marker CEA AFP CA19-9 CA 125
        
        ข้อจํากัดของการตรวจท้อง
        
        บริเวณที่กดเจ็บอาจจะไม่ใช่ตําแหน่งของโรคนั้นๆ
        
        Sign of peritonism อาจจะไม่ปรากฏในผู้ป่วยบางกลุ่ม
        
        Initial Management
        1.Admit
        2.IV resusitation
        3.NG decomprssion
        4.Retain foley cath i/o
        5.Pre-op Lab
        6.ECG CXR
        7.ATB prophylaxis
        8.Consult specialist pre-op and surgeon or refer
        9.ยาแก้ปวดและยาแก้อาเจียน
        
        การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
        
        ได้รับการวินิจฉัยแน่ชัดและจะต้องให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน
        
        ระดับการรับรู้หรือรู้สึกตัวลดลง
        
        ผู้ป่วยเด็ก สตรีมีครรภ์ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ชัดเจน
        
        สงสัยเป็นผู้ป่วยที่มีโอกาสเป็นโรคทีJอันตราย
        
        ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถที่จะปฏิบัติตามคําแนะนําได้หรือผู้ที่ด้อยโอกาสทางสังคม
        
        ผู้ป่วยที่มาตรวจซ้ำด้วยอาการเดิม (Revisit)
        
        Key point
        1.Vital sign
        
        อย่าลืมคิดถึง และถามเมื่อเห็นคนไข้ Critical case ?
        
        3.Routine lab and acute abdomen series In Equivocal case
        4.ประวัติการรักษาก่อนหน้า และโรคประจําตัว และยาสําคัญเสมอ
        5.Surgical abdomen ?
      - Urgency to Emergency
        
        Bleeding
        
        AAA
        
        Pulsatine mass หรือมีประวัติโรคหลอดเลือดกรรมพันธุ์ในครอบครัวหรือโรคหัวใจผิดปกติแต่กําเนิด
        
        อายุน้อย มักมีประวัติครอบครัว
        
        อายุเยอะ มักจะมีประวัติสูบบุหรือเรื้อรัง
        
        Keyword
        
        ปวดท้องฉับพลัน
        
        อายุเยอะ
        
        BP Drop
        
        Fast positive ไม่มีประวัติ trauma นำ
        
        เปลือกตาซีด Hct Drop
        
        สิ่งที่ต้องรู้
        
        Stable Vs unstable ?
        Unstable รีบ Resuscitation รายงานศัลยแพทย์หรือ CVT
        Stable เตรียม Confirm Dx CTA Chest + whole abdomen
        
        ช่วย resuscitation
        
        ใส่ NG Foley ดู I/o
        
        เตรียมเลือด
        
        ให้ยา pain control
        
        Rupture ectopic
        
        ตรวจร่างกาย
        
        จะพบอาการปวดท้อง แบบ pelvic peritonitis
        
        พบ Cervix motion tenderness ร่วม
        -ไม่ตกขาว หรือตกขาวน้อย ไม่มีไข้
        
        เปลือกตา ซีดจากการเสียเลือด
        
        อาจจะมี อาการกลุ่ม hypovolemic shock
        
        Keyword
        
        ปวดท้อง มากโดยเฉพาะท้องน้อย ใน หญิงวัยเจริญพันธ์
        
        รอบเดือนผิดปกติ ขาดๆ หายๆ หรือมามากกว่าปกติ
        
        ร่วมกับเปลือกตาซีด และ shock
        
        จุดที่ต้องระวัง
        UPT negative ก็สามารถพบใน Ectopic pregnancy ได้
        
        GI Bleed
        
        UGIB VS LGIB
        UGIB จากกลุ่ม Peptic ulcer ปวดท้องที่ epigastrium หรือ RUQ ร่วมกับถ่ายมี melena หรืออาเจียนเป็น coffee ground
        LGIB จากกลุ่ม Diverticulosis/Diverticulitis VS Angiodysplasia
        
        Diverticulosis/Diverticulitis พบในผู้สูงอายุมากกว่า ปวดท้องน้อยด้านซ้าย มีประวัติท้องผูกบ่อย
        
        Angiodysplasia พบในกลุ่มอายุน้อยกว่า อาการปวดไม่คงที่ ขึ้นอยู่กับจุดของลําไส้ใหญ่ที่เป็นปัญหา แต่ก็พบบ่อยๆ ที่ท้องน้อยด้านซ้ายหรือด้านขวา
        
        แนวทางการดูแลเบื้องต้น
        
        ทําการ resuscitation ในกลุ่มผู้ป่วย unstable
        
        เจาะ CBC Coagulopathy
        
        G/M PRC FFP Platelet
        
        ใส่ NG ,Foley Record I/O
        
        Rupture HCC
        
        มักพบในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ มากกว่า แต่ก็พบได้ในช่วง 50 ปีขึ้นไป
        
        พบในชายมากกว่าหญิง เนื่องจากผช.ดื่มเหล้ามากกว่าผญ.
        
        มีประวัติ เป็นตับอักเสบเรืIองรัง ทัIง Hepatitis B C
        
        อาจจะมีตาเหลืองและกลุ่ม cirrhosis sign
        
        Ischaemic Bowel
        
        severe pain out of proportion to the clinical signs
        
        พบในผู้สูงอาย
        
        คนที่เคยผ่าตัดมาก่อน (Gut obstruction)
        
        มีความผิดปกติจากโรคประจําตัว เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด
        
        กลุ่มโรคหัวใจเต้น
        ผิดจังหวะ (AF)
        
        มีโรค (DVT),Stroke หรือ โรคปอดกลุ่ม (PE)
        
        แนวทางการรักษา
        ต้องทําการผ่าตัดรักษาตัดต่อลําไส้ส่วนที่เป็นปัญหา อาจจะต้องเปิดลําไส้ทางหน้าท้อง colostomy
        ถ้าเป็นจุดที่ต่อไส้ไม่ได้
        ( Large bowel lesion)
        
        การเตรียมผู้ป่วย
        
        NPO
        
        ปรึกษาอายุรแพทย์ ก่อนผ่าตัด
        
        จอง ICU, จองเลือด
        
        คุย prognosis โรคเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง
- - - - 2.มีประวัติ ถ่ายลำเล็กลงไหม Bowel habbit change น้ำหนักลด
        
        3.GI symptom
        
        4.อาการไข้
        
        5.อาการร่วม ปวดท้อง จุดกดเจ็บ ?
        
        6.โรคประจำตัว ยาที่ใช้ประจำ
        
        7.การผ่าตัดก่อนหน้า
        
        1 more item...
- - - - 1.การประเมินเบื้องต้น (Initial Assessment)
        
        2.การแก้ไขภาวะวิกฤติเบื้องต้น (Initial Resuscitation)
        
        3.การดูแลภาวะวิกฤติ, เฝ้าระวังและหาตําแหน่งของเลือดออก (Critical care,monitoring, and identification source of
        bleeding)
        
        4.การให้การวินิจฉัยและรักษาเฉพาะเจาะจง(Definite diagnosis and management)
  - - - - Non variceal High dose omeprazole 40 mg iv ทุก 12 ชม 3-5 วัน หรือ80 mg iv. Push and Drip Proton pump inhibitor 8 mg/hr. (keep PH <6.0)
        
        - Variceal ห้ Somatostatin or Somatostatin analoque (Octreotide) 50 microgram/ hr. ให้ 3-5 วัน
  - - - พบในคนสูงอายุ โดยเฉพาะ > 60 ปี
        
        ผ่าตัดเมื่อ V/s unstable or massive bleeding
        ( > 4 unit / 24 ชม.)
      - การดูแลรักษา
        
        ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลสุขภาพ ทานผักผลไม้ เพิ่มการดื่มน้ำ
        
        ใช้ยาระบายอ่อนๆ
        
        Stool softenner ใน anal fissure (Fibro-gel, mucillin)
        
        Flavonoid drug ใน hemorrhoid ( Daflon,เพชรสังฆาต )
        
        Pain control
        
        Warm sit bath
- - - - ก่อนการผ่าตัด
        
        งดน้ำงดอาหารก่อนการผ่าตัด น้ำ อย่างน3อย 4 ชม. ข้าว อย่างน้อย 6 ชม.
        
        เตรียม pre-op lab - CBC Electrolyte Coagulopathy - CXR EKG
        
        ปรึกษาอายุรแพทย์ในกลุ่มผู้ป่วย High risk
        
        IV hydration
        
        ให้ antibiotic prophylaxis (กลุ่ม gram negative และ anarobic)
        
        ให้ยาบรรเทาอาการปวด
      - หลังผ่าตัด
        
        งดน้ำงดอาหารช่วงแรก เพื่อป้องกัน aspiration จากผลข้างเคียงในการระงับความรู้สึก
        
        กรณี spinal block ถ้าไม่ปัสสาวะใน 6 ชม. ใส่สายสวนปัสสาวะ
        
        ให้ antibiotics ต่อในกลุ่ม complication
        
        ให้ยาบรรเทาอาการปวด และยาแก้อาเจียน
        
        กระตุ้น ambulation หลังผ่าตัดวันแรก
        
        ทำแผล
        
        ตัดไหม 7-10 วันหลังผ่าตัด
        
        ทำแผลด้วย wet dressing
        
        Delay primary suture จะเย็บซ้ำ 3-5 วันหลังผ่าตัด
        
        Care Drain ในรายที่มีrupture appendicitis
        
        งดกิจกรรมหนักหลัง ผ่าตัด 3 เดือน
- - - - ERCP
        ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังทำ ERCP
        
        ลำไส้เล็กทะลุ
        
        เลือดออกจากการเปิดทางเดินน้ำดี
        
        ตับอ่อนอักเสบ
        
        ทางเดินน้ำดีอักเสบ ซ้ำ
    - - keyword มี sign of organ damage
        
        Cardiovascular dysfunction
        
        Neurologic dysfunction
        
        Respiratory dysfunction
        
        Renal dysfunction
        
        Hepatic dysfunction
        
        Hematologic dysfuction
      - เป็นกลุ่มที่ต้องรีบให้ antibiotic และพิจารณาทำหัตถการการรักษาให้เร็วที่สุด ถ้าอาการคงที่เพียงพอ
  - - - รักษาโดย conservative คล้าย symptomatic gall stone
  - - - 2.การให้ยาบรรเทาอาการปวด ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดมาก ในกลุ่มที่มีทางเดินน้ำดีอุดตัน
        
        3.ในผู้ป่วยหลังผ่าตัด ERCP มีภาวะแทรกซ้อน จากลำไส้เล็กทะลุ หรือเลือดออก ถ้ามีอาการปวดอย่างรุนแรง และท้องอืด หรืออาเจียนเป็นเลือดหลังผ่าตัด ERCP รีบรายงานแพทย์
        
        4.อาการตาเหลืองหลังผ่าตัดถุงน้ำและทางเดินน้ำดี ร่วมกับมีภาวะท้องอืด ให้สงสัยภาวะทางเดินน้ำดีบาดเจ็บ ต้องรายงานแพทย์
        
        5.ท้องอืดหลังการผ่าตัดส่องกล้องถุงน้ำดี สามารถเกิดได้ โดยเฉพาะในรายมีการใช้แก๊ส ปริมาณค่อนข้างมาก แต่ถ้า 24-48 ชม. ควรคิดถึงโรคกลุ่มภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ และพิจารณา ใส่ NG เพืBอบรรเทาอาการ รวมถึงกระตุ้นผู้ป่วย ambulation
        
        6.หลังผ่าตัดถุงน้ำดีทั่วไป ช่วงแรกจะงดน้ำงดอาหาร แต่หลังจากตื่นดี วันแรกถ้าท้องไม่อืดมาก จะพิจารณา step diet ได้
        
        7.กลุ่มผู้ป่วยที่เป็น Toxic cholangitis ทางเดินน้ำดีอักเสบ อาการจะค่อนข้างเร็วและรุนแรง กว่าถุงน้ำดีอักเสบมาก และอาจเสียชีวิตได้ จากภาวะติดเชื้อในกระแสใน 24-48 ชม. หากไม่ได้รับการรักษาที่ทันท่วงที