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2615-5/古X錦/80歲/男性 診斷:LLL Pneumonia 手術方式:Left PCN-D 入院日期:1110714 手術日期…
2615-5/古X錦/80歲/男性
診斷:LLL Pneumonia
手術方式:Left PCN-D
入院日期:1110714
手術日期:1110714
門急診紀錄
7/12
慢性腎臟病,前列腺癌s/p 經尿道攝護腺切除(2020年3月26日,腺癌,退行性腰椎病。L-spine2k7成骨細胞變化。 脊柱、骨盆和左側股骨近端的多發性骨轉移瘤。
高血壓,導致CKD stage3(中度腎衰竭),前列腺癌伴隨癌症骨轉移
腸音:正常
腰側敲擊痛(knocking pain):左(-),右(-)
腳:無點狀水腫
109/03/25 BUN血液尿素氮33(7-20) CRE肌酸酐2.1(0.6-1.2)
111/03/30 BUN33(7-20) CRE1.74(0.6-1.2)
111/07/10 BUN65(7-20) CRE2.06(0.6-1.2) GLU麩胺酸 146(小於100) K4.5(?) Hb 11.4(13-18)
7/13
1110713
檢傷1級(復甦急救,立即處理-病況危急生命或肢體,需立即處理。如:心跳、呼吸停止、肢體及嘴唇發青、發紫,體溫高於41度或低於32度,無意識或意識混亂、持續抽搐且無意識。)
心臟血管系統、全身虛弱無力,懷疑中風,咳嗽,沒驗快篩,SpO2:91
嗜睡和咳嗽伴隨痰液飽和度差
現在可正常走路
e4m6v4,so weak that he cannot sit(??
生命徵象:
體溫36.9(36.3-37.8)
血壓86/57(120/80)
脈搏109(60-90)
呼吸18(12-20)
呼吸困難
沒胃痛
obey order
輕度定向障礙
7/10
1110710
1.檢傷評估3級(緊急,可能等候時間30分鐘)-病況可能持續惡化,需急診處置;病人可能伴隨明顯不適症狀,影響日常生活。如:無法控制的腹瀉或嘔吐、外傷後肢體腫脹變形疑似骨折/脫臼、高血壓(收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg)且沒有任何症狀等。
腸胃系統、噁心/嘔吐,假如病人有凝血異常問題且有咖啡色嘔吐物的情形,級性持續性嘔吐
血氧92(95以上正常)
2.晚飯後嘔吐2次
3.普遍虛弱
4.無嘔血、無腹痛、無腹瀉、無便秘、頭暈
5.TOCC:noncontributory?(不確定中文是沒出國
原發性延髓出血:慢性腎臟病,前列腺 ca cT2N0M1b;癌症第4期
與患者及家屬討論後,他們傾向OPD f/u,即使知道患者有膽汁性胸腔積
液。已告知疾病進展為呼吸衰竭的可能性,患者及家屬有理解。
生命徵象:
體溫36.6(36.3-37.8)
血壓96/53(120/80下)
脈搏85(60-90)
呼吸20(12-20)
Con "s clear(??,GCS 15
胸部對稱擴張,BS:Bil粗糙(??,無喘息或羅音
腹部:柔軟卵圓形(??,無壓痛
入院經過
病人本身為前列腺癌骨轉移,此次7/10、7/12因為喘,全身無力,EKG(竇性心搏過速)、CXR(雙側下肺炎)、左側輸尿管結石伴腎積水在急診on left PCN-D,7/13因持續喘發燒41度SPO2 91﹪,診斷肺炎,予Cravit 針劑 250 mg/50 mL/vial (Levofloxation),先到六西治療後轉入二六東照顧。
放射線檢查
Head Brain CT
雙側頸內動脈和椎基底動脈附壁鈣化的動脈粥樣硬化
老年頭腦小血管病變,腔隙性梗死,無明顯顱內出血,大腦鐮及雙側天幕可見鈣化
個案曾有高血壓、凝血異常、心血管功能,看有無腦出血
觀察到疑似右上頜竇和篩竇炎
Chest AP Portable
(Anterior to Posterior)病人要反過來站,或者是躺著的病人,X光師會把片子放在病人背部下面,然後X光由病人的正面照過去。
前列腺癌,有骨轉移
雙側下肺炎,肺組織部分膨脹不全,左側胸腔積液較少
個案心血管曾有問題、有膽汁性胸腔積液、前列腺癌骨轉移,7/13當天診斷出肺炎。
Tortous弓和動脈粥樣硬化的主動脈
心電圖E.K.G
REVERSED LIM BLEAD 竇性心動過速
入院經過有EKG
Chest CT
左下三分之一輸尿管結石伴梗阻性尿路病變
個案曾有尿結石、前列腺癌、此次急診也診斷出肺炎。
雙側下葉肺炎
多發性癌症骨轉移
Abdomen to Pelvis CT
左下三分之一輸尿管結石伴梗阻性尿路病變
多發性癌症骨轉移
雙側下葉肺炎
個案左側有裝PCN引流管,看位置已有無錯誤。
護理問題
皮膚完整性受損
主/客觀資料:
1.做PCN手術,貼導管固定片
2.護理記錄個案長時間臥床
3.裝導尿管
4.前臂右側有靜脈留置針
5.NG
護理目標:
1.定時翻身,教導翻身技巧,鼓勵個案下床走動
2.鼓勵個案進行吞嚥訓練
護理措施:
一.個案長時間臥床
我們需依照時間表協助病人每2小時翻身一次,如果手腳可以活動,可以協助患者做些簡單的動作,例如抬手、抬腳、屈膝、握拳等,防止關節硬化;如喉嚨有痰,鼓勵患者咳出,假若不順利可以使用醫療器械將其排出;再來需均衡飲食,特別是蛋白質、鈣質及纖維質的補充,蛋白質增加肌肉量,鈣補骨頭,纖維質則是避免因為長期臥床產生的便秘,但此個案有on NG所以飲食方式和內容物會些許改變。其實最重要的還是陪伴,多跟病人聊天互動或是推輪椅帶他出去曬個太陽,如果他體力進步的話,鼓勵他起身在走廊練習走路。
二.吞嚥訓練
護理紀錄個案並不是一直都on NG,而是因為吞嚥功能不好,我們可以運用飲料訓練....
a.透過用吸管把飲料吸進嘴裡,可以飲用符合病人體質的飲品,這是在訓練吸的能力。
b.把飲料短時間含在嘴裡,以10秒為目標,這是在鍛鍊舌頭,讓它含住食物或飲料。
c.確實嚥下飲料。收下巴、咬緊牙齒,確實抬起喉頭,在吞嚥前,注意患者的呼吸,吞嚥前先輕輕吸一口氣後再動作。
d.維持喉頭抬起。這個訓練要鍛鍊的是抬起喉頭的能力。維持抬起喉頭十秒鐘,就算做不到,也請有意識地確實抬起喉頭。
e.大力吐氣。防止飲料倒流進氣管。
參考資料:
https://www.ilong-termcare.com/Article/Detail/2816
藥物分析(藥卡)
0714Cravit, 可樂必妥靜脈輸液(針劑)-IVD 最強抗生素
0713 持續發燒41度
0714 CRP(標準值:~1.00):15.33過高。
若是過度地上升(15~20 mg/dl),則要注意是否有潛伏著微生物的感染。
0714Saline 0.90.9% 500 mL/bag (軟袋)-IVD
Cravit的賦形劑。
0714 Sodium Bicarbonate 300 mg/tab
7/14抽血檢驗pH(標準值:7.35~7.45):7.461高
0715Harnalidge OCAS prolonged release tablets-PO
患者過去病史有前列腺方面的問題。
0715Megestrol Acetate (Megest oral Susp-PO
0713因晚飯後嘔吐2次。
0715Through 20 mg/tab-PO
患者有膽汁性胸腔積液。
過去病史
高血壓
前列腺癌
前列腺 ca cT2N0M1b 伴骨轉移
良性攝護腺肥大
尿結石
腎積水
慢性腎衰竭
Q.前列腺癌最易轉移到哪?
骨骼轉移(77%)最多,其次為淋巴結侵犯(36%),另有 10%轉移到肺部,5%轉移到肝臟。
手術史
102/12/25左側輸尿管徑碎石術
103/01/03左側輸尿管鏡檢查和輸尿管擴張術
109/03/26經尿道內視鏡電刀攝護腺刮除手術、左側經皮腎造口引流術、Ri
抽血
1110711
Lym(標準值:20~45):18.5低
Lym低:因CKD
1110712
HbAlc(標準值:4.0~6.0):6.3高
BUN(標準值:7~25):84高
U A(標準值:4.4~7.6):12.5高
CRE(標準值:0.7~1.30):3.28高
eGFR(標準值:90~??):19.4低
TG(標準值:<150):181高
TCH(標準值:<200):169正常
GLU-AC(標準值:70~100):111高
Hb(標準值:13.5~17.5):11.3低
Cystatin C(標準值:0.57~1.01):3.04高
ACTH(標準值:4.7~48.8):5.5正常
PLT(標準值:150~400):168正常
LDL-C(標準值:~100):99正常
HbAlc高:有慢性腎衰竭,有糖尿病的可能性。
BUN高:腎臟功能可能欠佳。
U A高:會有尿結石,但因CKD所以不能吃秋水仙素降UA。
CRE高:入院經過有全身無力。
eGFR低:15-29 ml/min/1.73 m2是第4期重度慢性腎衰竭。
TG高:個案有EKG、糖尿病的可能性、高血壓、膽汁淤積。
TCH正常:TG或TCH其中之一或兩者皆超過正常值時,即稱高血脂症。也是造成動脈硬化的主因,增加罹患冠狀動脈心臟疾病的機率。Head Brain CT有檢測出動脈粥樣硬化的可能性。
GLU-AC高:糖尿病可能性。
Hb低:患者腎臟功能不好。
Cystatin C高:偵測早期慢性腎臟疾病。
ACTH正常:驗甲狀腺機能亢進,個案有CKD。
PLT正常:因凝血異常故測,若低於150會有血小板減少症。
LDL-C正常:因嘔吐次、膽汁淤積。
1110713
Blood Gas
pCO2(標準值:35~45):18.7低
pO2(標準值:80~95):156.9高
HCO3(標準值:22~26):12.3低
TCO2(標準值:23~27):12.9低
ABE(標準值:-3.3~2.3):-8.5低
SBC(標準值:22~26):16.8低
O2 sat(標準值:95~98):99.4高
Cortisol(標準值:6.7~22.6):2.7低
pCO2低:心臟血管系統、全身虛弱無力。
pO2高:持續喘發燒41度SPO2 91﹪。
HCO3低:個案有慢性腎衰竭。
TCO2低:個案有代謝性酸中毒。
ABE低:表示相對性的非碳酸化合物增加,酸中毒的情況下發生。
SBC低:數值越高越鹼,越低越酸。
O2 sat高:個案有代謝性酸中毒。
Cortisol低:與腎上腺皮質有關,個案有CKD。
GLU(標準值:70~100):170高
BUN(標準值:7~25):97高
CRE(標準值:0.7~1.30):4.10高
eGFR(標準值:90~??):15低
hs Tn.1(標準值:<17.5):23.4高
NT-proBNP(標準值:0~125):759高
Lactate(標準值:0.5~2.2):1.6正常
Lactate:7/13急診脈搏高,有CKD。
GLU高:過去病史有高血壓,所以有糖尿病的可能性。
BUN高:過去病史有慢性腎衰竭。
CRE高:入院經過有全身無力。
eGFR低:15-29 ml/min/1.73 m2是第4期重度慢性腎衰竭。
hs Tn.1高:脈搏高、喘,心血管有問題,但沒吃藥處理。
NT-proBNP高:有EKG,有心臟衰竭的可能。
RBC(標準值:4.50~5.90):3.41低
Hb(標準值:13.5~17.5):10.4低
Ht(標準值:41~53):31.1低
N.seg(標準值:40~75):85.5高
Lym(標準值:20~45):5.5低
Eosin(標準值:1.0~6.0):0.0低
Aty.Lym.(標準值:0.0~0.0):0.5高
Myelo.(標準值:0.0~0.0):1.0高
Promyelo.(標準值:0.0~0.0):0.5高
RBC低、Hb低、Ht低:因CKD,腎為造血主要器官。
N.seg高:常見於細菌感染、發炎。
Lym低:因CKD。
Eosin低:因SPO2 91﹪。
Aty.Lym.高:表病毒性感染。
Myelo.高:個案有前列腺癌骨轉移。
Promyelo.高:有急性感染的可能性。
1110710
GLU(標準值:70~100):146高
BUN(標準值:7~25):65高
CRE(標準值:0.7~1.30):2.06高
eGFR(標準值:最低90):33.19低
AST(GOT)(標準值:13~39):13正常
ALT(GPT)(標準值:7~52):9正常
RBC(標準值:4.50~5.90):3.74低
Hb(標準值:13.5~17.5):11.4低
Ht(標準值:41~53):34.1低
PLT(標準值:150~400):147低
CRP(標準值:~1.00):3.92高
GLU高:過去病史有高血壓,所以有糖尿病的可能性。
BUN高:過去病史有慢性腎衰竭。
CRE高:入院經過有全身無力。
eGFR低:15-29 ml/min/1.73 m2是第4期重度慢性腎衰竭。
AST和ALT正常:跟肝病有關,前列腺癌有5%轉移到肝臟。
RBC低、Hb11低、Ht低:因CKD,腎為造血主要器官。
PLT低:7/10疑似凝血異常。
CRP高:CRP測發炎指數,7/10有嘔吐、發燒、虛弱。
1110716
BUN(標準值:7~25):41高
CRE(標準值:0.70~1.30):1.80高
eGFR(標準值:90~??):38.78低
BUN高:過去病史有慢性腎衰竭。
CRE高:入院經過有全身無力。
eGFR低:15-29 ml/min/1.73 m2是第4期重度慢性腎衰竭。
1110714
Blood Gas
pH(標準值:7.35~7.45):7.461高
pCO2(標準值:35~45):21.5低
HCO3(標準值:22~26):15低
TCO2(標準值:23~27):15.6低
ABE(標準值:-3.3~2.3):-5.8低
SBC(標準值:22~26):19.1低
pH(標準值:7.35~7.45):7.461高----代謝性酸中毒原因。
pCO2低:有心臟血管系統問題、全身虛弱無力。
HCO3低:個案有慢性腎衰竭。
TCO2低:個案有代謝性酸中毒。
ABE低:表示相對性的非碳酸化合物增加,酸中毒的情況下發生。
SBC低:數值越高越鹼,越低越酸。
BUN(標準值:7~25):61高
CRE(標準值:0.7~1.30):2.25高
eGFR(標準值:90~??):29.98低
CRP(標準值:~1.00):15.33過高
BUN高:過去病史有慢性腎衰竭。
CRE高:入院經過有全身無力。
eGFR低:15-29 ml/min/1.73 m2是第4期重度慢性腎衰竭。
CRP高:CRP測發炎指數,在7/10有嘔吐、發燒、虛弱。
入院經過
各項數值:
Hb:標準值:13.5~17.5):10.4低
BCS(BUN(標準值:7~25):84高
eGFR(標準值:最低90):19.4低
TG(標準值:<150):181高
U A(標準值:4.4~7.6):12.5高
CRP(標準值:~1.00):3.92高
ABG(代酸已代償),Urine routine(RBC:5-10、Bact:1+)
Hb低:因CKD,腎為造血主要器官。
BUN高:過去病史有慢性腎衰竭。
eGFR低:15-29 ml/min/1.73 m2是第4期重度慢性腎衰竭。
TG高:個案有EKG、糖尿病的可能性、高血壓、膽汁淤積。
U A高:個案有高血壓,有糖尿病的可能性,會有尿結石,但因CKD所以不能吃秋水仙素降UA。。
CRP高:CRP測發炎指數,7/13全身虛弱無力。
Bact:1+:代表有病菌感染,已服用Cravit。
會診原因
1110715 1742
個案、家屬與主護有討論個案出院後的事務。個案目前預計手術,出院後返家,住院前生活自理。
輔具:輪椅
臥床個案照護注意事項:翻身、胸腔物理治療
本身為長照舊案
留置管路照護:導尿管
與跨團隊溝通協調,討論個案出院後續照護相關問題
最後決議:因病情因素帶病況穩定後出院。
1110715 1744
病況需持續住院治療故轉至:2615-5持續照護
TOCC
陰性