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王先生 - Coggle Diagram

- - - - 血小板跟白血球，血漿、各種凝血因子
        
        洗腎患者可使用、瀰漫性血管內凝血（DIC）
    - - 各種凝血因子
        
        瀰漫性血管內凝血（DIC）
  - - - 瀰漫性血管內凝血（DIC）
  - - - 瀰漫性血管內凝血（DIC）
  - - - 靜脈滴注50~100mg。
- - - - 尺動脈接尺靜脈
    - - 頭靜肱動脈接腋下靜脈
- - - - 執行心外按摩，雙臂打直上身前傾，雙手掌根交疊、
        ，置於兩乳頭連線中央胸骨，
        向下壓5~6公分，每次壓迫後，讓胸部完全回彈
        ，不中斷，正確壓胸能提供約25~33%的正常心輸出量。
        
        以每分鐘100~120次的速度，壓迫心臟30次
        
        心跳恢復停止按壓
        
        練續5個循環後監測是否有心跳，
        如仍無則可考慮給予電擊去顫術
        
        endo
        
        胸部不間段的按壓，並連接AMBU以每6秒按壓一次的節奏持續給氧
        
        持續無心跳時，依醫囑給予電擊
        
        沒有endo
        
        胸部按壓30次後使用AMBU給氧2次
      - 先評估病人頸動脈
        是否有喪失意識、呼吸停止、心跳停止
      - 裝置EKG 監測心跳
    - - 恢復患者的呼吸及血液循環，確保腦部維持正常功能
  - - - 藥物作用
        
        個案心跳停駛急救使用，增加心肌收縮力，使心跳及心輸出量增加使血壓上升
      - 使用頻率
        
        每三分鐘給予一次，每次靜脈注射1mg，直到心臟恢復跳動為止
      - 副作用
        
        心悸、心律不整、血壓過高、呼吸困難
      - 注意事項
        
        使用此藥時避免陽光照射以免變質
        
        使用前要先處理酸中毒和低血氧的症狀
  - - - 經口氣管內管插入維持呼吸道通暢
        
        連接AMBU以每6秒按壓一次的節奏持續給氧
    - - 植入後呼吸器如何使用
        
        先聽診肺部，是否雙側均可聽到呼吸音，以確定氣管內管放置於氣管分岔處上方
        
        X-RAY確認位置
        
        確認endo位置是否正確
- - - - 心理師
        
        所有安寧團隊的工作都以尊重病患為原則，並提昇個案生活品質，安寧團隊的每個職業都會運用自己的專業，減輕家屬的負面情緒，協助個案走完最後一哩路的人生。
        
        運用四道人生讓家屬和個案做離別
        
        道別
        
        讓個案和家屬以真誠的心態做最後的道別，並再次感謝彼此的照護與陪伴，最後讓個案和家屬放下彼此。
        
        道謝
        
        讓個案和家屬說出感謝的話語，感謝對方一直以來的照顧與陪伴等等。
        
        道歉
        
        讓個案和家屬互相坦承曾經後悔或做錯的事，並寬恕和原諒彼此的過錯，讓個案和家屬彼此沒有愧疚感
        
        在此之前可引導家屬了解瀕死症狀，如：呼吸淺快、心跳加速、血壓下降、漸漸嗜睡、意識混淆不清及尿量減少等情況。
        
        道愛
        
        讓個案和家屬說出對彼此的真心話，並祝福彼此的路可以順利，也讓家屬和個案互相表達彼此的關愛。
        
        提供病人及家屬五全照護
        
        全程
        
        個案從接受安寧療護的那一刻，無論是住院還是居家照護護理人員的照護，直到個案死亡為止，而在過程中也需要照護到個案家屬的心理狀態，讓家屬的傷痛降到最低。
        
        全隊
        
        安寧團隊不只有護理師，而是由許多專業人員共同組成的團隊，需要各司其職來維持個案的生活品質。
        
        全家
        
        個案的死亡對於家庭是一件很重要的事，不僅家屬在照護個案的過程中會感到困擾，也有可能使家庭的相處模式改變，甚至事家庭金濟受到衝擊等，都是護理人員要照護的地方。
        
        全社區
        
        要將安寧療護的照護模式延伸到個案的家中。
        
        全人
        
        是指照顧個案身、心、靈全方位的照護，不僅要控制個案的疼痛與不適，還要讓個案的心情保持愉悅，還要讓個案有社交圈，才能真正的提升個案的生活品質並肯定生命的意義。
      - 社工師
      - 護理師
      - 醫師
      - 宗教師
    - - 使人們領悟生命的有限性，因而更珍惜生命中的每一天，懷著感恩，以不執著的人生態度，活出意義來。原來生命與死亡是一體，善生與善終是互為因果。「安寧療護」的最終目標是推展民眾健康的生命教育。
    - - 安寧是一種當個案生命受到威脅時，維持個案生活品質的照護模式，主要是減緩個案疼痛或其他不適症狀，整合個案身心靈的照護，讓個案用積極的態度活到最後一刻，同時也要協助個案家屬處理哀傷等心理問題。
  - - - 其他大腦變質
      - 心臟衰竭
      - 慢性氣道阻塞
      - 肺部其他疾病
      - 慢性肝病及肝硬化
      - 急性腎衰竭
      - 慢性腎衰竭及腎衰竭
      - 老年期及初老期器質性精神病態
  - - - 家屬的照護建議
        
        尊重家屬對個案的照護模式與醫療決策
        
        鼓勵家屬說出內心的擔憂，並傾聽家屬的心聲，協助個案處理問題，同時也肯定家屬對個案的付出
        
        若家屬的哀傷難以釋懷並影響日常生活，可鼓勵各式接受心理輔導
        
        告知個案悲傷是正常的情緒可以表現出來，並在臨終前讓家屬多陪伴個案，也鼓勵家屬參與四道人生的活動。
        
        可讓家屬了解各種安寧相關資源並使用
        
        若家屬出現嚴重的憂鬱症、焦慮症等疾病症狀，可鼓勵轉診精神科接受治療
    - - 可教導家屬如何執行舒適護理，如：協助案主至沐浴間洗澡、塗抹乳液、淋巴按摩、舒適擺位與肢體被動關節運動等，使家屬感受到自己也能減緩個案不適，也能減緩家屬看著個案痛苦不適而加深哀傷程度。
      - 但有時家屬因為不了解醫學或心急等原因，可能會使用非正規的醫療偏方試圖救活個案，此時護理人員要阻止家屬的行為，並傾聽家屬的想法
- - - - 頭部外傷
        致顱內出血72小時內
      - 年齡大於65歲
      - 病患長期使用呼吸器超過10-14天
      - 曾經或現有的
        心跳停止
      - 長期的休克產生神經損傷
      - 惡性
        腫瘤轉移的病人
      - 外科手術或外傷後 24 小時內
    - - 葉克膜是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質的氧合器藉擴散作用進行氧氣交換後，替代部分心肺作用；適用於急性、可逆性之心衰竭及肺衰竭病人，能為醫療人員爭取更多救治時間，以減少病人死亡機率
        
        暫時性心臟及肺臟支持
    - - ECMO 同時插有氣管內管並連接呼吸器
        
        避免使用呼吸器產生氣胸，維持或促進肺的順從性和提供適當的冠狀動脈氧合
        
        呼吸器的基本設定
        
        最高吸氣壓力 / 呼氣末期陽壓:25 / 5 cmH2O
        
        氧氣吸入濃度:40%
        
        呼吸次數:10 次 / 分
        
        吸氣時間: 1 秒
        
        檢查
        
        胸部 X 光
        
        評估呼吸音
        
        必要時每3-4小時給予抽痰
        
        動脈血液氣體分析
        
        PH維持在7.35-7.4
        
        血氧大於 95%
        
        肺功能下降
      - 腎臟功能受損
        
        體液電解質不平衡
        
        觀察病人的尿量
        
        血液尿素氮、肌氨酸酐持續上升
        
        會診腎臟科醫師
        
        醫囑補充液體或給予利尿劑治療
        
        血管加壓劑改變腎臟血流量
        
        容易導致發生缺血及再灌流相關的急性腎損傷
        
        患者血液流經導管與裝置時紅血球破裂
        
        引發溶血及後續的血尿可能會惡化腎損傷的情況
        
        血球被破壞
        
        溶血
      - 出血
        
        抗凝
        劑的使用
        
        監測活化凝血時間(Activated Clotting Time, ACT)，使維持在 180-200 秒
        
        血小板計數(blood platelets count BPC)高於
        50,000/mm3
        
        觀察肢體
        末端缺血徵象
        
        定時測量全血球計
        數，監測血紅素(Hemoglobin)
        
        尿液潛血反應(Urine occult blood)及糞便潛血反
        應(Fecal occult blood)
        
        血比容 (Hematocrit Hct)大於 35%
        
        部分凝血酶時間 (activated partial thromboplastin time APTT)控制在正常值的1.5到2.5倍
        
        凝血酶源時間(Prothrombin Time PT)控制到正常值的2到3倍
        
        國際標準凝血時間比(international normalized ratio INR)要控制在3到4之間
        
        壓力性胃潰瘍
        
        胃出血
        
        NG引流
        
        觀察出血量
        
        減壓
      - 免疫功能下降增加感染風險
        
        血小板凝集在管路而活化補體和白血球，產生發炎反應
        
        每天例行做血液、尿液和痰的培養
        
        檢查白血球計數和分類
        
        依醫囑投予預防性的抗生素
        
        監測生命徵象
        
        感染產生敗血症
      - 神經系統合併症
        
        管路建立在頸動脈或頸靜脈
        
        腦壓上升
        
        顱內出血機率升高
        
        血管內壁可能出現粥狀動脈血腫甚至有鈣化塊
        
        血栓堆積
        
        5.9-8.6% 患者脫離 ECMO 後出現中風、認知功能障礙等問題
        
        導管插入部位感覺異常
        
        股神經受損
      - 導管內凝血
        
        血栓、栓塞或導管太大阻礙血流至下肢
        
        肢端缺血
        
        再灌流會造成腔室 (Compartment) 的壓力上升
        
        使患肢腫脹導致壞死
        
        面臨截肢
        
        患者的鼻子、耳朵、腳趾、手指可能出現發紺
        
        導致皮膚脫落和其他形式的組織損傷
        
        DIC（血管內瀰漫性凝血反應）
        
        臨床表徵
        
        3 more items...
    - - V-A ECMO
        
        穿刺處
        
        右側頸靜脈(或腸骨靜脈、股靜脈)插入至右心房
        
        另一導管由右側頸動脈(或股動脈)
        插入至主動脈與頸動脈交界處，
        將已加溫的體外循環血送至全身
        
        維持 40- 80%的心輸出量
      - V-V ECMO
        
        穿刺處
        
        由內頸靜脈插入將血液引流至體外循環機
        
        另一導管插入至股靜脈將已加溫的
        體外循環血回到右心房經右心室、肺動脈到肺
        
        可以暫代肺臟工作，清除二氧化碳及輸送氧氣
    - - 肺部情況逐漸恢復，胸部 X 光片清晰
      - 動脈血氧氣體分析呈現正常範圍
      - 心臟能負荷打出心臟的血量、血壓心跳穩定
      - 一般葉克膜的使用期間往往在1~2星期內
  - - - 輔助左心室功能的一種機械性循環的輔助裝置，藉由增進冠狀動脈血與降低全身血管阻力，改善個案心輸出量
      - 放置處
        
        置入方式為經皮下由股動脈刺入至降主動脈，使氣球導管頂端位於降主動脈距離左鎖骨下動脈出口2公分處，下端位於腎動脈分支之上端
      - 提供心因性休克暫時循環輔助，改善心輸出量，使器官獲得適當血流灌注，使全身增加心肌的氧氣灌注，並減少心臟後負荷
    - - 下肢缺血
        
        最常見，下肢位於腎動脈分支上端
        因動脈導管阻塞造成的下肢血管缺血，若情況嚴重可能需要截肢，也可能出現血栓
      - 出血
        
        常因機器破壞血小板引起出血，另外使用IABP為了預防血栓之形成，需要合併使用抗凝血劑，也可能會造成個案出血的問題，須持續追蹤出血指標
        
        自發性出血
        
        胃潰瘍
        
        眼睛
        
        皮下出血
      - 感染
        
        為第二常見，指標有病人體溫升高、白血球增生、導管部位紅腫、有分泌物
      - 皮膚受損
        
        此類病人大多使用呼吸機、鎮定劑、採用化學或物理方法被拘束，加上病人本身有慢性疾病、感覺功能變差、組織灌流改變，故易造成皮膚壓瘡
      - 栓塞
        
        血栓的移動造成血管阻塞，血栓如流至腦部，會出現中風的症狀並造成神經學改變，若流入心臟血管則造成心肌梗塞，流入肺臟系統則造成肺栓塞
      - 導管移位
        
        導管放置後應固定，如果導管位置過高，會導致頸動脈阻塞，症狀有意識改變、混亂、神經功能缺失；如果導管位置過低，會導致腎動脈阻塞，症狀有腹、背部疼痛、噁心、嘔吐、尿量減少等
- - - - 鎖骨下靜脈
      - 外頸靜脈
      - 腰靜脈
      - 內頸靜脈
      - 股靜脈
    - - 感染預防
        
        照護時須穿著無菌隔離衣、口罩，任何血管內的裝置，更換、放置或換藥之前都要洗手，使用清潔手套移除移去敷料，評估導管位置及周圍皮膚是否出現異常，換藥時先以無菌生理食鹽水清潔傷口部位，以2％chlorhexidine消毒，其消毒範圍大於10公分，等待消毒液至自然乾，以大小適中之無菌注射膠膜或紗布緊密覆蓋黏貼
        
        慎選注射部位，盡量避免注射鼠蹊部
        
        儘早移除不必要導管
    - - 置入血管內導管提供給予藥物、輸液、營養支持或生理數值變化之監測
    - - 空氣栓塞、出血、氣胸、血胸、動脈損傷、感染
  - - - 胃出血
        
        評估血量