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Tut 06 - MD 206 intoxicação exógena, Conduta, Exame Físico,…
Tut 06 - MD 206
intoxicação exógena
Aspectos
Introdutórios
intoxicação
exógena
conjunto de efeitos
nocivos ao organismo
devido interação de um
ou mais agentes tóxicos
com o sistema
biológico
Gravidade
intoxicação
determinada
grau de toxicidade
do agente
quantidade da
substância exposta
tempo p/
intervenção
médica
idade e competência
imunológica
Epidemiologia
maioria
casos
adultos com
overdose intencional
drogas
orais
tentativa
de suicídio
maioria dos
acionamentos
centros regionais de
controle de intoxicação
intoxicação acidental
em crianças
5% exige
internações
Princípios da
toxicidade
overdose
intencional
intoxicação
acidental
crianças
Drogas de abuso
ilicitas
exposição a
agentes
farmacêuticos
doses supra
terapêuticas
exposição
químicas
ambientais
produtos industriais
e agrícolas
efeito dose
dependente
Abordagem
Inicial
Anamnese
coletar melhor
história clínica
Who? (quem?)
Quem é o
paciente
breve histórico de sua saúde, ocupação, situação social atual, tratamentos médicos atuais
What? (o quê?)
qual a substância?
há identificação
há falta de algum
medicamento?
When? (quando?)
tempo transcorrido
desde a intoxicação
permite a determinação do
método de desintoxicação
Where? (onde?)
cartelas de medicamentos vazias, seringas, drogas ou outras substâncias
carta de
despedida
Why? (por quê?)
Identificar a causa
e a motivação
5W
Como?
familiares, profissionais
do resgate
perguntar
sobre
presença de frascos
de medicamentos
medicações
utilizadas
Condutas
roupas
removidas
lavar pele com
água ou SF
se contato nos olhos,
1L em cada olho
“neutralização
química”
não é
recomendada
Descontaminação
gástrica
até duas horas
após a ingestão
preferencialmente
antes dos 60 min
indução de vômitos,
lavagem gástrica
e carvão ativado.
toxicologia
é o estudo dos efeitos das substâncias químicas sobre o organismo e ao ambiente
em curto e a
longo prazo
Exame
Físico
barreiras
pacientes
geralmente
não colaborativos
Sinais
vitais
FC, FR, temperatura,
oximetria de pulso
pele, mucosas, grau
de umidade
Exame
Neurológico
glasglow
Excitação
fisiológica
taquicardia, elevação
da PA, hipertermia
ex
anticolinérgicos
simpatomiméticos
alucinógenos centrais
Depressão
fisiológica
redução nível
de consciência
hipotensão, bradicardia,
bradipneia, hipotermia
ex
colinérgicos, simpaticolíticos,
opioides, álcool, sedativos hipnóticos
toxisíndrome
mista
sinais de excitação
e depressão fisiológica
Simpatomimética/
Síndrome Adrenérgica
excesso do estímulo
simpático
sistema de
luta ou fuga
hiperestimulação
catecolaminérgica
ação das
catecolaminas
Dopamina, noradrenalina
e adrenalina
clínica
comum
estimulação excessiva
do SNC e SN simpático
hipertensão, taquicardia, taquipneia,
hipertermia, diaforese,
midríase
agitação psicomotora, euforia,
cefaleia, náuseas e vômitos
complicações
casos Graves
alterações
débito cardíaco
redução do tempo de
enchimento diastólico
arritmogenese
colapso
circulatório
choque
rabdomiólise (por
excitação motora)
insuficiência
renal aguda
Exemplos
anfetamina, cafeína,
cocaína
,
efedrina, teofilina,
crack
Anfetaminas
estimulam a
liberação
inibem o bloqueio
na receptação
neurotransmissores
simpáticos
noradrenalina
e dopamina
Início de ação
em 30 minutos
pico em
2 a 3 horas
cocaína
rápida
metabolização
3 a 5
minutos
apresenta
euforia, com resposta
cardiovascular
estimulação
adrenérgica excessiva
convulsões, agitação e
vasoconstrição, até SCA
tratamento
Prioridade p/ aparelho
cardiovascular
hidratar e corrigir
hipertermia;
sem medicações efeito
cardíaco de longa ação
Agentes de
escolha
Benzodiazepínicos
tratam
ansiedade, agitação, convulsões, síndromes
coronarianas, taquicardia e emergências hipertensivas.
promovem
:arrow_down: PA, :arrow_down: FC, previne episódios
convulsivos e a rabdomiólise
Haloperidol
para pct refratário
aos BZD
alargamento
do QRS
bicarbonato de sódio
poderá ser indicado.
MA
reage com os íons
de hidrogênio
corrige a acidez e
produz alcalemia
revertendo a depressão de
membrana dos cardiomióciotos
anticolinérgica
clínica
desequilíbrio
simpático e
parassimpático
relativo estado
simpatomimético
“seco e
midriático”
delírio,
hipertermia
,
midríase, rubor cutâneo
sinais gerais
mucosas e
pele secas
retenção urinária
e dim. peristalse
sinais
típicos
Causada
fármacos
e tóxinas
exemplos
anti-histamínicos,
antiparkinsonianos
atropina, ciclobenzaprina,
escopolamina
e antidep. tricíclicos
Diagnóstico
CLÍNICO!
muito frequente
pelo uso de
ADT e antipsicóticos
na tentativa de suicídio
Resulta
intensa ação anticolinérgica muscarínica em diversos sistemas orgânicos
SNC, TGI e
cardiovascular
Colinérgica
super estimulação
parassimpática
despolarização sustentada do
neurônio pós-sináptico
devido inibição da
acetilcolinesterase
acúmulo da
acetilcolina
aumenta o
tônus colinérgico
no SNC, SN
periférico e
autônomo
Clínica
agitação psicomotora,
cefaleia, tontura,
convulsão e RNC
fluidos de todos
os orifícios
aumento da secreção
glandular
broncoespasmo,
fasciculação e incontinência
paciente
“molhado e miótico”
Exemplos
carbamatos
Nicotina
organofosforados
Organofosforado
inibição
irreversível
da
enzima acetilcolinesterase
extensa
distribuição
lento metabolismo
hepático
mais grave que
dos carbamatos
apresentam
antídoto
atropina
antagonista dos
receptores muscarínicos
1 more item...
pralidoxima
regenera a
acetilcolinesterase
1 more item...
efeitos podem
durar semanas
são
lipossolúveis,
atravessam
a BHE
1 more item...
depositam-se
no tecido adip
1 more item...
Receptores muscarínicos
Receptores nicotínicos
Carbamatos
inibição da
acetilcolinesterase
é
reversível
.
inseticidas
domésticos
(chumbinho)
ação mais
curta
metabolizados pelo
fígado e soro
efeitos raramente
ultrapassam 48hrs
causa menos
efeitos centrais
tratamento
estabilização
clínica
Descontaminação
exposição
cutânea
retirar toda a
roupa do pct
lavar sua pele
com água
abundante.
casos de
ingestão
há menos
de 1 hora
Lavagem
gástrica e
o uso do
carvão
ativado
antídoto
específico
sintomas
muscarínicos
atropina
dose: 2-5 mg
IV a cada
5-15min
até secar
parar as
secreções
MA
compete
com a acetilcolina
pelos receptores
muscarínicos
Sintomas
nicotínicos
pralidoxima
bolus de
30 mg/kg
durante 30min
seguido de
dose de
manutenção
sempre
administrar
junto a atropina
MA
1 more item...
indicado para tratar
intox. organofosforados
síndrome
anticolinesterásica
Sedativas/
Hipnóticas
espectro
variável
dependendo
via de
administação
tipo de
agente
potência
clínica
hipotermia
supressão do
metabolismo muscular
“fala arrastada”, nistagmo,
hipotensão e ataxia cerebelar
Casos
graves
hiporreflexia, hipotermia,
parada respiratória e coma.
Exemplos
etanol, barbitúricos,
benzodiazepínicos
zolpidem
Caracterizada
sintomas de depressão
das funções neurológicas
efeitos de drogas sedativas,
ansiolíticas ou hipnóticas
principais
drogas
envolvidas
benzodiazepínicos, os
barbitúricos e as drogas “Z”
ação sobre o
sist. gabaérgico
Opioides
semelhante aos
sedativos/hipnóticos
sedação/redução
drive respiratório
produzem efeitos analgésicos,
euforizantes e sedativos
de acordo
com o receptor
Mu (m)
promove analgesia, sedação, depressão respiratória e constipação;
Kappa (k)
promove analgesia, sedação,
alterações no humor
Delta (s)
promove analgesia e
alterações no humor;
Epsilon (e)
provavelmente
produz sedação
clínica
letargia, sonolência, bradicardia, hipotensão, náuseas, vômitos e
miose
pupila
puntiforme
casos mais
graves
depressão respiratória,
arritmias cardíacas e choque
exemplos
morfina, metadona,
oxicodona
Morfina
analgesia, sem RNC, miose,
depressão centro respiratório
heroína
potência analgésica
2 a 5 vezes maior
na presença
de overdose
incidência de
edema pulmonar
varia de
50 a 67%
Conduta
lavagem gástrica e o
uso do carvão ativado
Antídoto
(
Naloxona
)
0,4 mg a 2 mg, EV em
intervalos de 2-3 min
até resposta
satisfatória
MA
antagonista dos
receptores opioides
age rápido
meia vida curta
entre 1 - 2 horas
principal
indicação
1 more item...
manejo
fase em que o
paciente está
pré-clínica
após exposição
antes dos sintomas
objetivo
reduzir
toxicidade
antídoto
tóxica
inicio dos
sintomas
até o pico
manifestação
objetivo
estabilizar vias
aéreas
ventilação, hemodinâmica
mais antídoto
recuperação
pico dos
sintomas
até recuperação
completa
encurtar o período
de duração toxicidade
oferecer suporte
clínico
ABCDE
sinais
vitais
monitorização
Descontaminação
quanto mais sendo
menor a toxicidade gerada
De acordo com o
local de contaminação
pele
retirar as
roupas
lavar abundantemente
com água
área especifica
da intoxicação
Olhos
avaliação
oftalmológica
anestesia
local
lavagem com
SF 0,9%
medial p/
lateral
ingestão
oral
carvão
ativado
potencial de
adsorção
eficácia reduz
com o tempo
paciente alerta
e colaborativo
condicionante
utilização
recomendada
até 2
horas
risco de efeito
adverso
reservada para
toxicidade grave
não indicada
em toxicidade
1 more item...
mecanismo
de ação
adsorve os venenos
na luz intestinal
complexo
carvão-toxina
eliminado
nas fezes
posologia
1g/kg
diluído em
água VO
Lavagem
gástrica
até 2
horas
mandatório
proteção VA
contraindicações
intoxicação
cáusticos
solventes
sangramentos
presença de antídoto
Primeira
medida
reconhecer e
confirmar a overdose
lembrar
dos 5 W
agente envolvido, avaliar a gravidade da situação, o tempo pós-exposição e prever a toxicidade
Conduta
antídoto
fisostigmina
utilizado em casos
de SAC graves
pcts com dellirium
ou psicose
se intoxicação
por ADT
evitar o
fármaco
risco de causar
arritmias graves
neostigmina
não penetra
intensamente
a BHE
hidratar e corrigir
hipertermia
medidas de
resfriamento do corpo
alargamento do QRS
ou acidose metabólica
bicarbonato de sódio
poderá ser indicado
convulsões
tratadas com
benzodiazepínicos
Exame
Físico
midríase
Simpaticomiméticos
Cocaína, Cafeína,
Efedrina e Anfetamina
Anticolinérgico
Atropina, Escopolamina, antidepressivo tricíclico,
anti-histamínico, anti-parkinsoniano, relaxante muscular
Alucinógenos
LSD, mescalina, Psilocibina
outros
Crise de abstinência,
álcool, nicotina
dilatação
pupilar
Miose
constrição
pupilar
Opióides
heroína, morfina,
hidromorfona, codeína
Sedativos-
hipnóticos
barbitúricos, benzodiazepínicos,
álcool, zolpidem
Colinérgicos
Inseticidas
organofosforados.
Inseticidas
carbamatos.
Pilocarpina
Edrofônio
Fisostigmina
Simpaticolíticos
Clonidina, Oximetazolina,
antipsicóticos
Nistagmo
Barbitúricos, Carbamazepina, Fenitoína,
Lítio, Etanol, Organofosforados, IMAO
hiperestimulação dos receptores muscarínicos e nicotínicos
com predomínio dos
efeitos muscarínicos
Efeitos
muscarínicos
espasmo brônquico com hipersecreção brônquica, salivação excessiva, lacrimejamento, sudorese, vômitos, diarreia, aumento da diurese, miose e bradicardia;
Efeitos
Nicotínicos
fasciculações ou tremores
e fraqueza muscular
Classificação
dos opióides
NATURAIS
extraídos
diretamente
do ópio
ópio, morfina,
codeína, tebaína
SEMISINTÉTICOS
parcialmente
modificados
Heroína, Oxicodona,
Hidroxicodona,
Hidroximorfina
SINTÉTICOS
Metadona, meperidina,
petidina,
fentanil
, tramadol
Agentes mais
importantes
monóxido
de carbono
principal causador
de óbitos
vítimas, tipicamente,
são encontradas mortas
condições que
chegam ao hospital
intoxicação por
fármacos (47%)
Droga associada
a eventos fatais
paracetamol!
Cocaína
e Crack
Efeitos
anestésicos
devido o bloqueio aos canais
de Na nas fibras nervosas
efeitos
Cardiotóxicos
bloqueio dos
canais de Na
depressão na
condução cardíaca
prolongamento
do QRS
provocando arritmias
potencialmente graves
“atropinização
adequada”
controle
sintomático
controle da
broncorreia
melhora do
broncoespasmo
oxigenação
tecidual
controle da
sudorese
excessiva
pele seca e a
face ruborizada
melhora da miose não é parâmetro de atropinização
pode demorar
para ocorrer
outros
cardiovascular
taquicardia, alargamento
do intervalo QRS
casos
Graves
alucinações, delirium, alteração no nível de consciência, convulsões, arritmias cardíacas, acidose metabólica, choque e parada respiratória
Conduta
sem RNC
significativo
monitorizar
intoxicações
Graves
antídoto
flumazenil
iniciar entre
0,1 - 0,2 mg EV
aguardar
resposta clínica
sem resposta
(30-60 seg)
realizar nova
administração
dose máxima
usual é de 1 mg
admite-se até 3g
em casos graves
não usar de
modo empírico!
pode precipitar
convulsões graves
ou síndrome de
abstinência aguda
intoxicação
etilenoglicol
etilenoglicol
serve como
anticogelante
alteração de
gap osmolar
toxíndrome
conjunto de sinais e
sintomas característicos
pode ser produzido por
uma ou mais substâncias
Diagnóstico
é clínico!
marcas de agulhas
nos braços
droga
endovenosas
lesões de
septo nasal
pcts que aspiram
cocaína
marcas escurecidas ou
queimaduras nas pontas dos dedos
acender
cachimbos de
crack
indicação
para o BIC
alargamento do QRS>100 ms,
hipotensão ou arritmias ventriculares.
paciente
“molhado e miótico”
paciente suando,
salivando, urinando,
com diarreia e
broncorreia
ambiente rural ou
um trabalhador do
meio agrícola
maior risco
para o pct
combinação
broncoespasmo,
broncorreia e
fraqueza muscular
da caixa torácica
atentar para
insuficiência
respiratória
intoxicação
agrotóxicos
notificação
compulsória!
ATENTAR
"depressão respiratória,
RNC e miose"
reponde menos
ao CO2
inicialmente
acidose
respiratória
posteriormente
acidose
metabólica
acidose
mista