Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO - Coggle…
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
OBJETIVO
Establece criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico
debe contener:
HOJA DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA
Procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica a los tres niveles de atención
establecimiento que envía, establecimiento que recibe, resumen clínico, motivo de envío, impresión diagnóstica, terapéutica empleada
RESUMEN CLÍNICO
documento elaborado por un médico en el cual se registra los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente
padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio
SOLICITUD DE INTERCONSULTA
procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente a solicitud del médico tratante
fecha y hora en que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de atención, resumen del interrogatorio y exploración física, resultados relevantes de estudios de servicios auxiliares, diagnostico, tratamiento y pronosticó
NOTA MÉDICA DE URGENCIAS
deberá ser elaborada por el médico
fecha y hora del servicio, signos vitales, motivo de atención, resumen del interrogatorio, resultados relevantes de estudios previos, diagnóstico y tratamiento
NOTA DE EVOLUCIÓN
deberá elaborarla el médico cada vez que proporcione atención al paciente
evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, diagnóstico, pronóstico, tratamiento e indicaciones
NOTA DE EGRESO
Elaborada por el médico
fecha de ingreso y egreso, motivo de egreso, diagnóstico final, resumen de evolución, manejo durante la estancia, plan de manejo y tratamiento, problemas clínicos pendientes, recomendaciones de vigilancia y pronóstico
CONSENTIMIENTO INFORMADO
documento escrito, firmado por el paciente donde se informa y acepta de los riesgos de un procedimiento médico-quirúrgico
se requiere para
ingreso hospitalario, procedimientos de cirugía mayor, procedimientos de anestesia general, salpingoclasia, vasectomía, etc...
HISTORIA CLÍNICA
es elaborada por el personal médico y profesionales de la salud
ficha de identificación, antecedentes personales no patológicos y patológicos, antecedentes heredo-familiares, padecimiento actual e interrogatorio
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
documento por el cual el paciente/tutor solicita el egreso con pleno conocimiento de las consecuencias
identificación del establecimiento, fiche de identificación, resumen clínico, nombre completo completo y firma de quien solicita el egreso, del médico responsable y dos testigos
NOTA PREOPERATORIA
es elaborada por el médico cirujano que va a intervenir al paciente
ficha de identificación, fecha de cirugía, evolución y actualización del cuadro clínico, plan quirúrgico, cuidados y plan terapéutico, pronóstico
NOTA POSTOPERATORIA
debera ser elaborada por el cirujano que intervino a la paciente
ficha de identificación, evolución y actualización del cuadro clínico, plan quirúrgico, cuidados y plan terapéutico post operatorios
HOJA DE ENFERMERIA
deberá elaborarse por el personal de enfermería en turno
Habitus exterior; Gráfica de signos vitales; Ministración de
medicamentos, Procedimientos realizados Y Observaciones.
¿QUÉ ES?
Documento médico legal y confidencial integrado por documentos escritos y/o gráficos donde se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica y las diversas intervenciones del personal del área de la salud.
DATOS
tipo, nombre y domicilio del establecimiento, razón y denominación social del propietario, nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
PROPEDÉUTICA MÉDICA Y FISIOPATOLOGÍA
ALUMNA: AGUILAR MAQUEDA XIMENA IVONNE
GRUPO: 3520