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NOM 004-SSA3 2012. - Coggle Diagram
NOM 004-SSA3 2012
.
EXPEDIENTE CLÍNICO
Documento legal y confidencial
Herramienta de uso obligatorio para el personal de salud.
conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado,
Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Deberá contar con:
Historia Clínica
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud
Deberá tener como mínimo:
ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, APP, y no patológicos, padecimiento actual, e interrogatorio por aparatos y sistemas;
Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio
Describirá lo siguiente:
Evolución y actualización del cuadro clínico, Signos vitales, Resultados relevantes, Diagnósticos, Pronóstico, Tratamiento e indicaciones médicas
Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera
deberá contar con:
Criterios diagnósticos, Plan de estudios, Sugerencias diagnósticas y tratamiento;
Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente
constará de:
Establecimiento que envía; Establecimiento receptor; Resumen clínico, que incluirá como mínimo: Motivo de envío; Impresión diagnóstica, Terapéutica empleada, si la hubo.
notas médicas en urgencias
Deberá elaborarla el médico
deberá contener lo siguiente:
Fecha y hora en que se otorga el servicio; 2. Signos vitales; 3. Motivo de la atención; 4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; 5. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 6. Diagnósticos o problemas clínicos; 7. Tratamiento y pronóstico.
Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente
Describirá lo
siguiente:
. Evolución y actualización del cuadro clínico , Signos vitales, Resultados relevantes de los estudios, Diagnósticos o problemas clínicos, Pronóstico, Tratamiento e indicaciones médicas
Nota Preoperatoria
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas
Deberá contener como mínimo:
Fecha de la cirugía; Diagnóstico; Plan quirúrgico; Tipo de intervención quirúrgica; Riesgo quirúrgico; Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y Pronóstico.
Otros documentos
Cartas de consentimiento informado.
Documento escrito, signado por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación,
Hoja de egreso voluntario.
Documento por medio del cual se solicita el egreso, con pleno conocimiento
Deberá elaborarla el médico
Deberá contener como mínimo:
Fecha de ingreso/egreso; 2. Motivo del egreso; 3. Diagnósticos finales; 4. Resumen de la evolución y el estado actual; 5. Manejo durante la estancia hospitalaria; 6. Problemas clínicos pendientes; 7. Plan de manejo y tratamiento; 8. Recomendaciones ; 9. Atención de factores de riesgo; 10. Pronóstico
Nota postoperatoria.
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente,
Hoja de enfermería.
Deberá elaborarse por el personal en turno
Deberá contener como mínimo:
Habitus exterior; Gráfica de signos vitales; Ministración de medicamentos, Procedimientos realizados Y Observaciones.
NOMBRE DEL ALUMNO: JAQUELINE DE JESÙS OLVERA MACIEL