Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Obstetrícia 4 - Avaliação inicial da gestação - Coggle Diagram
Obstetrícia 4 - Avaliação inicial da gestação
Diagnóstico de gravidez
clínico
Presunção
Percebido pela MÃE / MAMA / SISTÊMICO
náuseas
polaciúria
mastalgia
tubérculos de montgomery: glândulas sebáceas e acessórias q hipertrofiam
rede de Haller: rede venosa mais evidente
Sinal de Hunter: surgimento de aréola secundária (aumento de tamanho)
cloasma
edema de MMII
Probabilidade (+ palpável, pensar matematicamente)
ÚTERO | VAGINA | VULVA --> sinais físicos mais próximos da criança...
Sinal de Hegar
amolecimeemnto da região ístimica no toque bimanual (a mão de dentro quase encontra com a mão de fora)
Sinal de Piskacek
lugar de nidação cresce mais q o contralateral no início - assimetria do útero
Sinal de Nobile-Budim
útero normalmente é piriforme (triangular) --> conseguimos avançar com o dedo no fundo de saco
útero se torna mais globoso - preenchimento do fundo de saco
"toca na budinha da criança"
Sinal de Jacquemier --> meato e vulva roxos
Sinal de Kluge --> vagina roxa (Klu(ge) -- Va(gi)na)
Certeza
"se eu sentir ou se eu ouvir"
Sinal de Puzos
rechaço fetal após 14ª semana - empurro a criança pra cima no toque vaginal
Movimentação fetal ou sentir partes fetais ao toque abd
só vale como certeza se foi percebida pelo MÉDICO/ EXAMINADOR QUALIFICADO (ENFERMEIRXS)a
pós 18-20 semanas
REFERIDA PELA MÃE NÃOOOO
Ausculta
sonar > 10/12 semanas (quando útero passa da sínfise púbica pode pegar o sonar q vc vai escutar)
pinard > 18/20 semanas
laboratorial
HCG na urina ou sangue
vejo positivo/ negativo
pico entre 8-10 semanas: pq a partir dessa data a placenta vai assumir a f(x) endócrina, logo n preciso mais de tanto hcg pra sustentar o falecido corpo lúteo
BetaHCG
acima de 1000 confirma (95% dos casos)
cuidado: pra ectópica é a partir de 1500
dobra a cada 48h = normal
só é secretado na circulação materna após 6 a 10 dias da implantação do blastocisto --- geralmente após 14 dias depois do coito há positividade no exame sangupineo
USG
a primeira coisa q aparece é o saco gestacional
com 4 semanas já é visível
vesícula vitelínica aparece a partir de 5 semanas (é um ótimo sinal)
a partir de 6 semanas aparece o embrião
CCN medida de 6 a 12 semanas - medida mais fiel de datação gestacional
de 1º Tri erra em 5 dias | 2º TRi erra em 2 semanas | 3º TRI erra em 3 semanas
Modificações de organismo materno
Osteoarticulares
Acentuação da lordose
compensação do desvio do centro de gravidade
Marcha Anserina
alargamento da base na marcha para manter equilíbrio latero-lateral
Relaxamento ligamentar
progesterona faz isso pra permitir a passagem na pelve
Urinárias
aumento da taxa de filtração glomerular (+- 50%)
redução de escórias nitrogenadas no lab (vc passa mais o sangue na peneira))
glicosúria fisiológica: passa tanto sangue ali q ela perde a capacidade de não deixar a glicose sair
proteinúria fisiológica
compressão ureteral + a direita
pq o útero cresce e roda pra direita
pode ter uma discreta dilatação leve pielocalicial
Respiratórias
hiperventilação
aumento do volume corrente
diminuição do volume residual (útero crescido n deixa o diafragma crescer mto)
aumento da expiração: PaCO2 mais baixo (se ela fizer acidose = morte súbita fetal)
respiração predominantemente toráxica
alcalose respiratória compensada - por déficit de CO2 pra proteger o baby
"a mãe fazendo o papel por dois" | "progesterona relaxando tudo"
Hematológicas
aumento do volume plasmático em 50%
anemia fisiológica
aumento do volume plasmático (50%) é maior do que da série vermelha (30%)
leucocitose é normal, sem aumento de bastões
Tendência pró-coagulante
pensa pq.... pra proteger no parto uai
cuidado com a tríade de virchow - fecha ela exatamente no pós parto imediato
deambulação precoce é uma medida universal que deve ser feita no puerpério mesmo de baixo risco !
= aumento do fibrinogênio
Metabólicas
hipoglicemia de jejum
mecanismo de passagem transplacentária da glicose: difusão facilitada (tem q ser fácil !)
hiperglicemia pós prandial
resistência a insulina aumentada na gravidez (lactogênio placentário é contrainsulínico)
A GLICOSE É PRA CRIANÇA ! A mãe tira energia de outras coisas... é normal aumento de colesterol e triglicerídeos
Cardiovascular
ausculta
sopro sistólico é normal devido ao aumento da volemia
PA = RVP X DB
RVP cai pois a placenta funciona como uma fístula
pra pressão não cair muito, o débito cardíaco aumenta em 50% (mais significativo no 2º Tri e no parto)
mas chega uma hora q n dá pra compensar mais... a PA tem uma queda no 2º Tri (em especial a PAD)
Gastrointestinais
Refluxo é comum...
esfíncter esofagiano inferior fica mais relaxado
por isso precisa se alimentar a cada 3/4h em quantidades menores | não ingerir bebidas durante a refeição | não deitar
aumento do risco de broncoaspiração
"relaxa" estômago tb... diminui motilidade
gestante sempre é considerada estômago cheio
Aumento do risco de cálculo biliar
relaxamento da vesícula... esvaziamento mais lento tende a formar mais cálculos
a cirurgia não obstétrica mais realizada na emergência é a apendicectomia | em 2º lugar é a colecistectomia
pode ser feita por videolaparoscopia (o período ideal para operar é no 2º Tri)
Aumento da constipação
relaxa intestino... diminuição da peristalse
Reduz secreção ácida estomacal (diminui a chance de úlcera péptica)
relaxa relaxa relaxa musculatura lisa ---- progesterona
Pré natal
MS mínimo 6 consultas, mas ideal
< 28 semanas: mensal
28-36 semanas: quinzenal
(>) 36 semanas: semanal
suplementos
Ferro
Valores de Hb
Hb > 11 tá safe.. n é anemia = dar ferro profilático
40 a 60 mg Fe elementar do 2º Tri até término da lactação ou 2 a 3 meses pós parto se n for amamentar
150 a 250 mg de sulfato ferroso, 3x ao dia, idealmente consumo ácido
n precisa começar no 1º Tri - mta náusea já coitada
< 8 = anemia grave
encaminhar ao pNAR/ internar pra investigação
8-11: anemia leve a moderada
solicitar EPF e tratar parasitoses se presentes
SF em dose de tto (120 a 240 Fe elementar/dia)
Ácido fólico
0,4mg para defeitos de tubo neurals
e filho anterior acometido/ anticonvulsivante = 4mg
1 a 3 meses antes da gestação e pode manter até o final (usando além do 1ºTri para prevenção de anemia megaloblástica pq o tubo neural fecha com 10/12 semanas)
Cálcio
geralmente temos q suplementar pq a maior parte da população brasileira tem baixa ingesta
n confunda com o cálcio da prevenção de pré eclâmpsia
Rotina básica de exames do MS (10 exames)
Tipagem sanguínea e fator Rh
CI se for RH negativo (na vida real pede pra todo mundo)
Hemograma
glicemia de jejum (1ºTri) e, de acordo com o valor, TOTG entre 22-24 sem
Teste rápido de sífilis quanto VDRL (se possível faça os dois pq se um der positivo vc já tem o outro)
Anti-HIV (ou teste rápido)
HBsAg (ou teste rápido)
EAS
urocultura
Toxoplasmose
mnemônico
TESTAR
T: tipagem e Rh
E: EAS e urocultura
S: sexuais (HIV, HBsAg e VDRL)
T: toxoplasmose
A: anemia (hemograma) e açúcar (glicemia de jejum)
R: repetir só no 3º Tri
RESA amém
E: eas e uroculturaS
S: sexuais (HIV, HBsAg e VDRL)
A: anemia e Açúcar
GBS: se disponível, fazer
MS 2016: incluiu eletroforese de hemoglobina pra todo mundo (só o MS fala disso... e nem faz sentido pq traço falcêmico não é alto risco, só anemia falciforme... mas ela vai ser sintomática(
MS IST: incluiu rastreio HCV na 1ª rotina
Toxoplasmose
Transmissão aumenta com a IG (vascularização placentária)
Gravidade diminui com a IG (a criança já está toda formada)
4 situações possíveis
IgG - | IgM -
susceptível | sem imunidade | repetir sorologias a cada 3 meses + orientações para prevenir infecção
IgG + | IgM -
Com imunidade | Basta pedir o exame no 1º Tri, não precisa repetir
IgG - | IgM +
Provável infecção aguda
IgM falso positivo
se for uma infecção real, o IgG deve fazer viragem em 3 semanas
a melhor conduta é iniciar o tto e repetir o IgG em 3 semanas | ou pedir IgA (marcador de infecção aguda)
IgG + | IgM +
Antiga ou Recente ?
Pedir teste de avidez se idade gestacional < 16 semanas
(>) 60% alta ----- infecção há mais de 4 meses
(<) 30% baixa ------> infecção há menos de 4 meses
se tiver > 16 semanas: já iniciar o tto, pq o teste n vai te ajudar... melhor prevenir do q remediar
conduta se esse cenário + < 16 semanas:
Pedir o teste de avidez e não perder tempo ! Já iniciar Espiramicina (prevenção)
se vier avidez baixa: rastrear o feto ----> Amniocentese/ USG
Se tiver infecção fetal: mudar o esquema pq espiramicina n trata o feto !
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico
Documento do Min da Saúde tb já autoriza tto com mais de 18 semanas (principalmente se descobrir acima de 30 semanas) - pq no Brasil do interiorzão ela vai demorar mto a conseguir uma amniocentese
Demais exames
Parasitológico de fezes: se alta incidência no local, se anemia...
Colpocitologia: colhe normalmente
TSH n é rotina pelo MS
pedir quando tem sintoma ou histórico familiar forte
USG (se disponível)
n muda morbimortalidade neonatal no baixo risco !!!1
1º Tri (11-14sem)
obj: DATAR GRAVIDEZ
TN, osso nasal e ducto venoso
se vc só pode fazer um no PN inteiro, faça o de 2º Tri
2º Tri (20-24sem)
Morfológico
GBS (se disponível)
swab vaginal e retal entre 35-37 semanas
maior causador de sepse neonatal !
ACOG passou a recomendar o Swab entre 36sem a 37 sem 6d (pq: o swab negativo te dá segurança de 5 semanas sem contaminação)
Não rastrear se
Bacteriúria atual por GBS (já está colonizada !)
mesmo q tenha feito atb e tenha urocultura de controle negativa, vai fazer o atb intraparto de novo !!
Filho anterior teve GBS
ATB intraparto pra who ?
Bacteriúria por GBS
Filho anterior GBS
Swab + 35 a 37 sem
vc n faz atb no pré natal não, é no intraparto só !
Sem rastreio com risco
trabalho de parto prematuro (< 37 sem)
Tax ≥ 38 ºC intraparto
RPMO > 18h
cuidado: ela pode ter BR de 1 semana, mas se fez o rastreio e deu neagtivo nas 5 semanas, eu n faço a profilaxia
How ?
Penicilina cristalina 5x 10>6 IV (Ataque) e 2,5 x 10>6 (Manutenção) de 4/4h (até clampear o cordão)
se n tiver penicilina disponível, faz AMPICILINA
Quem não precisa
Cesariana eletiva (fora de TP e bolsa íntegra)
Swab negativa < 5 sem
Sem rastreio e sem risco
Vacinas
n usar vacina de organismo vivo (ex; tríplice viral)
Após tomar vacina de vírus vivo, deve esperar pelo menos 30 dias pra engravidar
3 preconizadas
dT se nunca tiver tomado ( iniciar no 2º Tri pra fazer a dTpa com mais de 20 semanas)
Hep B 3 doses
influenza na campanha
Aconselhamento genético
não é recomendado pelo MS para a população geral
Exame não invasivo
Rastreio
oferecer p/ todas
nunca é diagnóstico definitivo !!!
USG ou exame de sangue na mãe
USG de 1º Tri ---. teste biofísico 11 e 14 sem
TN normal: < percentil 95 (< 2,5mm) no CCN entre 45 e 84 mm
Osso nasal: presente
Ducto venoso: onda A + (= FULXO ANTERÓGRADO, contração atrial, função cardíaca belezinha) | se onda A negativa fala a favor de cromosomopatia com cardiopatia associada MAS NÃO É DIAGNÓSTICO
Bioquímico (exame de sangue na mae)
Teste duplo 11 e 13 sem
hCG + PAPP-A
Teste triplo > 15 sem
hCG + AFP + estriol
QUádruplo > 15 sem
hCG + AFP + estriol + inibina
faz o biofísico e escolhe um bioquímico pra associar
NIPT
recente
a partir de 9 / 10 semanas
encontra fragmentos de DNA fetal na circulação materna
não vê malformação euploide (ex; espinha bífida)
NÃO DÁ DIAGNÓSTICO DEFINITIVO TB
Exame invasivo
Diagnóstico
só faço ele se for rastreio positivo ou alto risco
alto risco
(>) 35 anos
só idade não é mais suficiente para indicar hoje !!!! apesar de aumentar risco....
anomalia congênita anterior (com feto ou pais)
perda de repetição
consaguinidade
mnemônico... rastreio positivo = BAC NA MÃE
Biópsia de vilo: entre 10 e 13 sem
Amniocentese: após 14/16 sem
o mais seguro e, por isso, o mais usado
Cordocentese: após 18 sem