Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

สรุปการเรียนรู้ครั้งที่ 2, ดาวน์โหลด, images, xanthelasma-678x446,…

- - - - Myocardial infarction
        
        ตำแหน่ง : หน้าอกด้านซ้าย ร้าวไปที่คอ กราม ลิ้นปี่ ไหล่หรือแขนซ้าย
        
        สิ่งที่กระตุ้น : อาการไม่บรรเทาหลังการพัก หรือหลังอมยา Nitroglycerin
        
        อาการ : หายใจเหนื่อย เหงื่อvอก N/V ใจสั่น หน้ามืดเป็นลม หมดสติ
        
        ระยะเวลา : เป็นทันที นาน > 30 นาที
        
        ลักษณะ/อาการ : แน่นหน้าอก อึดอัด หายใจไม่สะดวก คล้ายมีของหนักทับและรุนเเรง
      - Unstable angina
        
        ตำแหน่ง : หน้าอกด้านซ้าย ร้าวไปที่คอ กราม ลิ้นปี่ ไหล่หรือแขนซ้าย
        
        ลักษณะ/อาการ : แน่นหน้าอก อึดอัด หายใจไม่สะดวก คล้ายมีของหนักทับและรุนเเรง
        
        นั่งเฉยๆ มีอาการเจ็บหน้าอก ลิ่มเลือดอุดตันกระทันหัน
        
        สิ่งที่กระตุ้น : exercise, อากาศเย็น, อารมณ์เครียด เเต่มีอาการเมื่อออกแรงเล็กน้อยหรือขณะพัก
        
        อาการ : อาจได้ยินเสียง S3 or heart murmur จากการที่มี papillary muscle dysfinction เเต่อาจมีหัวใจล้มเหลวได้
        
        ระยะเวลา : < 20 นาที
        
        การรักษา
        
        ASA (325) 1 tab เคี้ยวเเละรับประทานทันที ตามด้วย 1 tab OD
        
        Clopidogrel (75) 4-8 tabs PO stat ตามด้วย 1 tab OD
        
        admit และพิจารณาทำการสวนหลอดเลือดหัวใจ กรณีที่เป็น High risk group เช่นมี ST-T wave change or elevated of cardiac enzymes
        
        เป้าหมายสำคัญ
        
        ควรเปิดหลอดเลือดที่ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตาย ภายใน 6 ชั่วโมงหรือ ช้าไม่เกิน 12 ชั่วโมง
        
        ควรได้รับยาละลายลิ่มเลือดภายใน 30 นาทีหรือยาขยายหลอดเลือดหัวใจแบบปฐมภูมิ ภายในเวลา90 นาทีเมื่อผู้ป่วยมาติดต่อครั้งแรก ณ รพ. ที่มีความพร้อม
        
        Isosorbide Dinitrate 10 mg tid ac or Isosorbide Mononitrate 20 mg bid ac
        
        B-blocker : Atenolol 25-100 mg OD or cavedilol 6.25-25 mg bid
        
        ยาลดไขมัน กลุ่ม Statins เช่น simvastatin 10-40 mg OD hs. ถ้ามีระดับน้ำตาลในเลือดสุง
        
        Unfractionated heparin or LMWH
        
        ACEL เช่น Enalapril 5-20 mg OD ถ้ามี LVEF < 40%
      - Chronic stable angina
        
        ตำแหน่ง : หน้าอกด้านซ้าย ร้าวไปที่คอ กราม ลิ้นปี่ ไหล่หรือแขนซ้าย
        
        ลักษณะ/อาการ : แน่นหน้าอก อึดอัด หายใจไม่สะดวก คล้ายมีของหนักทับ
        
        ระยะเวลา : <2-10 นาที
        
        สิ่งที่กระตุ้น : exercise, อากาศเย็น, อารมณ์เครียด
        
        สิ่งที่บรรเทาอาการ : การพัก, อมยา, Nitroglycerin
        
        อาการ : อาจได้ยินเสียง S3 or heart murmur จากการที่มี papillary muscle dysfinction
        
        การรักษา
        
        ASA (81) 1 tab OD
        
        Isosorbide Dinitrate 10 mg tid ac or Isosorbide Mononitrate 20 mg bid ac
        
        รักษาที่ ER และให้กลับบ้านได้ นัดมาทำ EST ภายหลัง
        
        B-blocker : Atenolol 25-100 mg OD or cavedilol 6.25-25 mg bid
        
        ยาลดไขมัน เช่น กลุ่ม Statins เช่น simvastatin 10-40 mg OD hs. ถ้ามีระดับน้ำตาลในเลือดสูง
    - - Aortic dissection
        
        ลักษณะ/อาการ : เจ็บรุนเเรงมาก ลักษณะคล้ายมีของแหลมคมมาแทงหรือเจ็บแบบฉีกขาด
        
        ผนังหลอดเลือด Aorta มีการปริเเตก
        
        ระยะเวลา : ทันทีทันใด มักรุนแรงมาก
        
        ตำแหน่ง : บริเวณหน้าอกด้านหน้า อาจร้าวทะลุไปกลางหลัง
        
        สิ่งที่กระตุ้น : พบในผู้ป่วย HT or Marfan syndrome
        
        อาการ : อาจพบ Aortic insufficency คลำ PR or วัด BP ที่เเขนขาได้ไม่เท่ากัน เเละมีอาการทางสมองผิดปกติได้
      - Pulmonary embolism
        
        ตำแหน่ง : บริเวณหน้าอกด้านซ้ายหรือขวาที่เกิดมี pulmonary infarction
        
        ลักษณะ/อาการ : Pleuritic pain
        
        ระยะเวลา : เกิดทันที
        
        สิ่งที่กระตุ้น : เวลาหายใจแรงๆ
        
        อาการ : หอบเหนื่อย หายใจเร็ว BP drop,หัวใจห้องขวาล้มเหลว
      - Pericarditis
        
        ลักษณะ/อาการ : เจ็บแปล๊บหรือเสียดแทง
        
        ระยะเวลา : นานหลายชั่วโมงหรือเป็นวัน
        
        ตำแหน่ง : บริเวณหน้าอกด้านซ้าย ร้าวไปที่คอ ไหล่ซ้าย
        
        สิ่งที่กระตุ้น : เวลานอนราบ หายใจเข้าลึกๆ เอี๊ยวตัว
        
        สิ่งที่บรรเทาอาการ : ลุกนั่ง/ โน้มตัวมาข้างหน้า
        
        อาการ : Pericardial friction rub
- - - - ถ่ายเป็นน้ำสีเหลือง หรือเขียวอ่อนบางรายมีอาการรุนแรงอาจเป็นสีขุ่น เหมือนน้ำซาวข้าว
      - มักเกิดจาก Bacteria ที่สร้างสารพิษในลำไส้ เช่น Vibrio cholera, E.coli
      - แสดงอาการขาดน้ำและเกลือแร่
    - - มักมีไข้ ปวดศีรษะหรือปวดเบ่งที่ทวารหนัก ถ่ายบ่อยอุจจาระออกเเต่ละครั้งไม่มาก
      - ส่วนใหญ่ไม่แสดงอาการขาดน้ำเเละเกลือแร่หรือก้ไม่ชัดเจน
      - เกิดจากเชื้อ Shigella spp., Campyrobacter jejuni, E.Histolytica
  - - - มักเป็นผู้ป่วยกลุ่ม Cholera เกิดจากเชื้อ Vibrio Cholerae มีอาการถ่ายน้ำอย่างรุนแรง มีลักษณะ dehydration.
      - stool exam ไม่ค่อยพบ WBC,RBC แต่พบ Bateria เคลื่อนไหวเร็วแบบ Shooting star(dark field microscope) และ Stool culture
      - อาการมักเกิดขึ้นทันทีในเวลาอันรวดเร็วหรือภายในไม่กี่ชั่วโมง
      - ไม่ค่อยมีไข้หรือมีไข้ก็ไม่ค่อยสูงมาก ไม่มีอาการปวดท้อง หรือปวดไม่รุนเเรง
      - การรักษา
        
        Rehydation ให้ทัน Preteatment deficit+concurrent loss + ongoing loss
        
        ถ้าเป็น Mild dehydration - ORS กิน 1-1.5 เท่าของปริมาณอุจจาระที่ถ่าย
        
        ถ้า Moderate dehydration ขึ้นไป หรือกินไม่ได้ - Ringer lactate or Acetar โดยเร่งให้ปริมาณ IVF ให้ครึ่งหนุ่งปริมาณที่ต้องการจะให้ใน 4 ชั่วโมงแรก
        
        Tetracyclin (250) 2 tab qid..3 days or Doxycyclin (100) 1 tab bid...3 days
        
        ถ้าแพ้ยาข้างต้น Cotrimoxazole(40/800) 2 tab bid...3 days or Norfloxacin (400) 1 tab bid...3 days
    - - พบได้มากที่สุด อาการเเต่ละอย่าง มีไม่มากไม่จำเป็นต้อง Stool exam
      - การรักษา ORS *ไม่จำเป็นต้องใช้ ATB
    - - มักมีไข้สูง ส่วนใหญ่ T> 39 ํC แต่มักไม่เกิน 2-3 วัน
      - อุจจาระในวันแรกๆ อาจมีลักษณะเหลว หรือเป็นน้ำต่อมาจึงมีลักษณะเป็นมุกเลือด ถ่ายบ่อย หลายครั้งมาก อาจมีอาการปวดเบ่งที่ทวารหนัก
      - มีอาการปวดท้องเเละอาเจียน อาจเป็นรุนแรงได้ ส่วนใหญ่มักไม่มี dehydration
      - Stool exam พบ WBC, RBC จำนวนมาก
      - พบเชื้อ shigella spp., Salmonella spp., campylobacter jejuni, E. histolytica.
      - การรักษา
        
        การให้สารน้ำและเกลือแร่ทดแทน อาจไม่ต้องมากหรือรีบด่วน
        
        ให้ยา ATB เพื่อไปทำลายเชื้อในลำไส้ เช่น norfloxacin (400) 1 tab bid..3 days
        
        ในรายที่สงสัยอาจมี sepsis โดยเฉพาะผู้สูงอายุหรือภูมิคุ้มกันต่ำ มีเเนวโน้มจะมีภาวะ sepsis ได้ง่าย เช่น ผู้ป่วย DM, cirrhosis ให้ Ciprofloxacin(500) 1 tab bid ... 5-7 days
- - - - มีลักษณะของอุจจาระที่เปลี่ยนไป เช่น เป็นก้อนแข็งกว่าปกติ หรือ เป็นน้ำ
      - มีความผิดปกติในการถ่ายอุจจาระ ได้แก่ straining, urgency, or felling of incomplete evacuation
  - - - ทำให้มีอาการปวดท้องแน่นท้องเรื้อรัง (Dyspepsia)
- - - - ปริมาณของ bilirubin ที่ผลิตขึ้นต่อวัน 0.2-0.3 gm. จากการสลายของ heme เช่น Spleen, Liver and bone marrow
      - The turnove of hepatic heme or hemoproteins และจากการสลายของ heme ที่ยังเจริญไม่เต็มที่ในไขกระดูก
      - อัตราการสร้าง bilirubin = hepatic uptake conjugation และ การขับออกทางน้ำดี
    - - hemolytic anemia such as G-6-PD deficiency, Thalassemia, Autoimmune hemolytic anemia.
      - Ineffective erythropoiesis such asThalassemia,megaloblastic anemia.
    - - ยาบางชนิด เช่น Probenecid, Rifampicin,
      - portosystemic shunting of blood
    - - Prematurity
      - Genetic Disorders
        
        ขาด enzyme bilirubin UDP-glucuronosyl transferase
        
        Gilbert's Syndrome : ซึ่งเป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมทำให้ตับไม่สามารถสังเคราะห์บิลิรูบินแล้วขับออกไปได้ตามปกติ
        
        Crigler-Najjar Syndrome : an inability to properly convert and clear bilirubin from the body
      - Hormone และยาบางชนิด
        
        pregnanediol
    - - Genetic Disorders
        
        Dubin johnson and Rotor syndromes
      - ยาและสารเคมี เช่น Ethanol, ยาคุมกำเนิด, methyltestosterone
      - ภาวะการติดเชื้อ รวมทั้ง viral hepatitis
      - ตับแข็งชนิด decompensated cirrhosis
      - ความผิดปกติในระบบไหลเวียนเลือดภายในตับ เช่น เลือดคั่งในตับ ความดันเลือดต่ำ
      - 4.1 ภาวะอุดกั้นทางเดินน้ำดี
        
        4.1 Intrahepatic obstruction
        
        4.1.3 intrahepatic duct stone
        
        4.1.2 sclerossing cholangitis
        
        4.1.1 Primary bilirubin cirrhosis
        
        4.2 extrahepatic obstruction
        
        4.2.1 stone พังผืด
        
        4.2.2 เนื้องอกของทางเดินน้ำดี เเละเนื้องอกตับอ่อน
- - - - Hepatitis A, B, C, D, E
      - Bacteria, TB
  - - - ตับอักเสบเฉียบพลัน
        
        เมื่อเข้าสู่ร่างกาย จะทำให้เกิดการอักเสบของตับ ส่วนมากไม่มีอาการ
        
        25-30% ผู้ป่วยจะมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง
      - ตับอักเสบเรื้อรัง
        
        มากกว่า 80 % ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ จะเกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรังในระยะแรกจะไม่มีอาการ จนเมื่อตับถูกทำลายไปมากพอควร จะมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร
      - ตับแข็ง
        
        ตับจะมีอาการอักเสบเเละถูกทำลายไปเรื่อยๆจนกลายเป็นตับแข็ง ถ้าเป็นมากจะมีอาการอ่อนเพลียมาก ดีซ่าน ท้องมาน เเละเกิดตับวายได้ในที่สุด
      - มะเร็งตับ
        
        ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง จะมีโอกาสเกิดมะเร็งตับได้มากกว่าคนปกติ
    - - ทำให้มีโอกาสเป็นตับอักเสบแบเรื้อรังมากขึ้น
      - ทำให้เป็นตับแข็งและตับวายจากไวรัสตับอักเสบซีเร็วขึ้น
      - ทำให้มีระดับเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ในเลือดสูงขึ้นตามระดับภูมิต้านทานที่ลดลง (CD4 ลดลง)
      - ทำให้มีโอกาสเป็นมะเร็งตับสูงขึ้น
    - - ภูมิคุ้มกันไวรัสตับอักเสบซี (Anti-HCV)เป็นภูมิที่บอกว่าเคยมีการติดเชื้อ
      - การนับปริมาณไวรัสโดยวิธี polymerase chain reaction ถ้าผลบวก=กำลังการติดเชื้อ
      - HCV genotype
      - AST,ALT
    - - pegylated interferon (inj) + Ribavirin (oral) เป็นเวลา 24-48 wks.
        
        ผลข้างเคียงของการรักษา
        
        อาการคล้ายเป็นไข้หวัดใหญ่ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ
        
        เบื่ออาหาร น้ำหนักลด คลื่นไส้ อาเจียน
        
        ผื่นคัน ผิวหนังแห้ง
        
        ผมร่วงชั่วคราว
        
        วิงเวียน เหนื่อยง่าย
        
        หงุดหงิด ซึมเศร้า นอนไม่หลับ
- - - - wilson disease ความผิดปกติของตับที่ไม่สามารถขับทองแดงออกจากร่างกายได้ทำให้มีการสะสมทองแดงมากเกินไป
      - hemochromatosis ภาวะที่ธาตุเหล็กในร่างกายเกินไม่สามารถขับธาตุเหล็กออกจากร่างกายได้อาจเกิดจากโรคพันธุกรรม
      - alpha 1 antitrypsin deficiency : เป็นโรคทางพันธุกรรมที่เกิดจากการขาดโปรตีนชนิดหนึ่ง เมื่อร่างกายพร่องเอนไซม์ Alpha-1-Antitrypsin จะส่งผลให้ถุงลมที่ปอดถูกทำลาย เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดถุงลมโป่งพอง
      - Cystic fibrosis : ความผิดปกติทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของโปรตีนที่ทำหน้าที่ในการเคลื่อนย้ายเกลือเข้าและออกจากเซลล์ ระดับเกลือในเซลล์ที่ผิดปกติทำให้เกิดเมือกหนาและเหนียวในระบบทางเดินหายใจ ระบบย่อยอาหาร และระบบสืบพันธุ์
      - glycogen storage disease : ความผิดปกติของ glycogen metabolism ซึ่งจะเปลี่ยนวิธีที่ร่างกายใช้และเก็บไกลโคเจน ซึ่งเป็นรูปแบบของน้ำตาลหรือกลูโคส
    - - primary biliary cholangitis
      - primary sclerosing cholangitis
      - autoimmune hepatitis
  - - - 5.1 ส่องกล้อง เพื่อดูหลอดเลือดขอดที่หลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร
      - 5.2 Ultrasound เพื่อดูน้ำในช่องท้อง
    - - รับประทานโปรตีนมนปริมาณที่เหมาะสม โดยรับประทานโปรตีนที่ย่อยง่าย เช่น ปลา หรือโปรตีนจากพืช เช่น ถั่วเหลือง
      - หากมีอาการบวมที่ข้อเท้าและท้อง ควรจำกัดเกลือและอาหารรสเค็ม
      - งดการดื่มแอลกอฮอล์
      - หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารดิบโดยเฉพาะอาหารทะเล เนื่องจากอาจมีเชื้อ bacteria ที่ทำให้เกืดการติดเชื่อที่รุนเเรง
      - เเบ่งมื้อรับประทานเป็นหลายๆมื้อ หากกินได้ครั้งละไม่มากจากการมีท้องมาน
      - ยกเว้น มีภาวะซึมจาก Ammonia คั่งพิจารณาให้เป็น โปรตีนจากพืชหรือโปรตีนเสริมสำเร็จสำหรับคนไข้โรคตับแข็งได้
      - เข้ารับการฉีดวัคซีนสำหรับโรค
        
        ไวรัสตับอักเสบเอ เเละบี
        
        ไข้หวัดใหญ่เเละโรคปอดบวม
- - - - (Hb+acid = acid hematin )
    - - abdominal pain
      - painful swallowing
      - Indigestion
  - - - ถ่ายเป็นเลือดครั้งละไม่มาก จะเป็นๆหายๆ หรือจะเป็นต่อเนื่อง อาจเป็นสีแดงสด เเดงคล้ำ มีหรือไม่มีมูกปน
        
        สาเหตุของโรคอยู่ที่ ปากทวารหนัก(ริดสีดวง, เเผลเรื้อรังมแผลฉีกขาด), อยู่ใน Rectum เเละ สำไส้ใหญ่ส่วนปลาย (เนื้องอก, เเผลเรื้อรัง, การอีกเสบ)
      - ถ่ายเป็นเลือดอย่างรุนเเรงหรือจำนวนมาก อาจจะหลายครั้งในช่วงระยะเวลาสั้นๆ หรืออาจเป็นต่อเนื่องจนความดันโลหิตตก ปริมาณเลือดออก > 1,000 ml.
        
        มีสาเหตุ ได้แก่ angiodysplasia, diverticular disease, meckel diverticulum, typhoid, segmental enteritis,
  - - - CBC, Blood chemistry
      - BUN/Cr.
      - LFT
      - coagulogram
      - group match
- - - - ตกขาวมีสีเหลืองปนเขียว ปริมาณมาก มีกลิ่นเหม็นเป็นฟอง (Frothy)
      - ปากมดลูกมีเนื้อเปื่อยุ่ยเเละมีสีแดงจากจุดเลือดออกเป็นหย่อมๆ "Strawberry Cervix"
    - - Metronidazole 2 gm กินครั้งเดียว
      - Tinidazole 2 gm กินครั้งเดียว(ก่อนนอน)
      - Metronidazole (500) กินวันละ 2 ครั้งหลังอาหารx7 วัน
        ถ้าเป็นผู้ติดเชื้อ HIV ควรเลือกแบบกิน7วันจะได้ผลดีกว่า
  - - - รายไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง
        
        fluconazole (150) กินครั้งเดียว
        
        itraconazole (200) แบ่งกิน 2 ครั้ง ใน1วัน
        
        clotrimazole (500) : สอดช่องคลอดครั้งเดียวหรือแบบ 100 mg สอดช่องคลอด 2 เม็ด วันละครั้งต่อเนื่อง 3 วัน
      - รายที่มีภาวะแทรกซ้อน
        
        เป็นซ้ำโดยมากกว่า 4 ครั้งในรอบปี
        
        fluconazole (100-200 mg) กิน day 1,4,7 แล้วกินต่อ สัปดาห์ละครั้งอีก 6 เดือน
        
        รายที่มีอาการรุนแรง เช่น แคมมีการบวมแดงอย่างมาก มีรอยแตก
        
        fluconazole (150 mg) กิน day 1 และ 7
  - - - UNCOMPLICATED GONORRHEA
        
        Ceftriaxone 500 mg IM once (มีที่เยื่อบุตาให้ 1 g)
        
        Cefixime 400 mg กินครั้งเดียว
        
        Gentamicin 160-240 mg IM/IV once ควรให้การรักษาหนองในเทียมร่วมด้วย
      - COMPLICATED GONORRHEA
        
        2.1 มีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่ (local complicated)
        
        Bartholin’s abscess, epididymitis,
        para/periurethral abscess, cowperitis
        
        กรณีมี Bartholin’s abscess ควร I&D และทำ
        marsupialization เพื่อป้องกันการเป็นซ้ำ
        
        Ceftriaxone 500 mg IM OD (เหมือนในแบบ
        uncomplicated) โดยให้อย่างน้อย 2 วัน หรือจนกว่าจะหาย
        
        2.2 มีภาวะแทรกซ้อนกระจาย (disseminated gonococcal infection)
        
        กรณีมี petechiae/pustule ที่ผิวหนัง, septic arthritis/
        tenosynovitis → Ceftriaxone 1-2 g IV OD 7 วัน
        
        กรณีมี meningitis → Ceftriaxone 1-2 g IV q12h
        10-14 วัน
        
        กรณีมี endocarditis → Ceftriaxone 1-2 g IV
        q12h 4 สัปดาห
        
        ทุกกรณี ให้Azithromycin 1 g กินครั้งเดียว ร่วมด้วย
      - Non-specific Urethritis
        
        ลักษณะทางคลินิก
        
        ผู้ชายมักจะมีปัสสาวะแสบขัด คันในท่อปัสสาวะ มีหนองคล้ายมูกใสหรือขุ่น
        
        ผู้หญิงส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ส่วนน้อยอาจมีตกขาว อาจตรวจเจอการอักเสบที่ปากมดลูก
        
        การวินิจฉัย
        
        urethral discharge gram stain พบ PMN >/= 5
        cells/oil field
        
        cervical discharge เป็นลักษณะ mucopurulent โดย
        ไม่พบ gram-negative intracellular diplococci
        
        chlamydial test ได้ผลบวก
        
        การรักษา ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง
        
        Azithromycin 1 g กินครั้งเดียว ขณะท้องว่างหรือก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง
        
        Doxycycline (100) กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร x 14 วัน
        
        Roxithromycin (150) กินวันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหาร x 14 วัน
        
        Erythromycin stearate (500) กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร x 14 วัน
        
        ร่วมกับให้การรักษาและติดตามคู่เพศสัมพันธ์แม้ไม่มีอาการ
    - - Metronidazole, Clindamycin, Clindamycin ovule
  - - - Normal flora ช่องคลอด เเละทวารหนัก
        
        การสวนล้างช่องคลอด
        
        สิ่งแปลกปลอม
        
        การทำหัตถการและการผ่าตัด
        
        การบาดเจ็บจากการมีเพศสัมพันธ์
        
        ตกขาวมีกลิ่นเหม็น
        
        ปวดมากตอนเคลื่อนไหวร่างกาย
        
        ปวดท้องน้อยทั้ง 2 ข้าง หลังมีประจำเดือนใหม่
        
        มีไข้สูง ปวดเมื่อยตามตัว เบื่ออาหาร คลื่นไส้/อาเจียน
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอดกะปริดกะปรอย