Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง (Lower Gastrointestinal Bleeding) -…
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง
(Lower Gastrointestinal Bleeding)
(Lower GI bleeding)
หมายถึง การที่มีเลือดออกจาก lesion ที่อยู่ในทางเดินอาหารตั้งแต่ ligament of Treitz ลงไป ได้แก่ jejunum, ileum, colon, rectum และ anus นั่นเอง ภาวะ LGIB นี้เป็นภาวะที่พบได้บ่อยพอสมควร แม้หากเปรียบเทียบกับ UGIB แล้ว ภาวะ LGIB จะพบได้น้อยกว่าเพียงประมาณ 1/5-1/3 ของ UGIB และมักมีความรุนแรงน้อยกว่า
พยาธิสภาพ
มีการยื่นของชั้น mucosa และ submucosa ของ colon ออกผ่าน
ชั้น muscularis propria โดยการยืนออกมักเป็นที่ตำแหน่งของ vasa recta แทงทะลุผ่านและการเกิด bleeding diverticulum ก็เกิดจาก vasa recta บริเวณ diverticulum ได้รับบาดเจ็บทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดกล่าวคือ intima hyperplasia ร่วมกับเลือดออกทางลำไส้ พยาธิสภาพ media thinning จึงเกิดการอ่อนแอของผนังเส้นเลือดและทําให้เกิด ภาวะเลือดออกเข้าไปใน lumen ของ diverticulum ได้
สาเหตุ
สาเหตุของการมีเลือดออกในทางเดินอาหารตอนล่าง ได้แก่
1.โรคของลำไส้เล็กไอเลียม ภาวะเลือดออกจากลำไส้ส่วนนี้ พบได้น้อยมากๆ โดยอาจจากมีความผิดปกติของหลอดเลือด หรือมีเนื้องอก
2.โรคของลำไส้ใหญ่ ที่พบได้บ่อย คือ ลำไส้ใหญ่อักเสบ เช่น โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง, โรคบิด, ติ่งเนื้อเมือกลำไส้ใหญ่, มะเร็งลำไส้ใหญ่, โรคถุงผนังลำไส้ใหญ่อักเสบ (Diverticulitis),
ผลข้างเคียงจากยาต้านการอักเสบ, ผลข้างเคียงจากยาบางชนิดที่ส่งผลให้เลือดออกง่าย
โรคของทวารหนัก ที่พบได้บ่อย คือ โรคริดสีดวงทวาร, โรคแผลรอยแยกขอบทวารหนัก, ทวารหนักอักเสบติดเชื้อ เช่น ติดเชื้อจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์, ทวารหนักฉีกขาด เช่น จากเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก
อาการและอาการแสดง
อุจจาระเป็นเลือด หรือเรียกอีกอย่างว่า เลือดออกทางทวารหนัก
ซึ่งอาจเป็นเลือดสด (มักออกจากแผล) หรือมีมูกปนเลือดก็ได้ (มักเกิดจากมีการอักเสบของลำไส้ร่วมด้วย)
อาการอื่นๆที่อาจพบร่วมด้วยได้ คือ
ปวดท้องตอนล่าง (ปวดในตำแหน่งต่ำกว่าสะดือลงมา)
ปวดเบ่งอุจจาระ อุจจาระอาจเหลว หรืออาจเป็นก้อนก็ได้
ภาวะซีดกรณีเลือดออกมาก อ่อนเพลีย หัวใจเต้นเร็วแต่เบา
เป็นลม หมดสติ เพราะเมื่อเลือดออกมากจะส่งผลให้ความดันโลหิตต่ำ จึงเกิดการหมดสติ/โคม่าได้
ถ่ายดำ(malena)
ลักษณะอุจจาระมีสีดำเป็นมัน เหนียวและมีกลิ่นเหม็น
การถ่ายดำเกิดจากกรดในกระเพาะอาหารย่อยสลายเลือดเป็น hematin ซึ่งปริมาณเลือดเพียง 60 มิลลิลิตร
ภาวะอาเจียนเป็นเลือด (Hematemesis)
การอาเจียนเป็นเลือดลักษณะเป็นเลือดแดงสด หรือเลือดสีดำเก่าๆ ที่เรียกว่า coffee-ground ซึ่งเป็นเลือดที่ถูกกรดในกระเพาะอาหารเปลี่ยนเป็น acid hematin พบในรายที่มีเลือดออกรุนแรง
บางครั้ง การมีเลือดออกในทางเดินอาหารทั้งตอนบนละตอนล่าง อาจไม่พบการอาเจียนเป็นเลือด อุจจาระดำ หรือ อุจจาระเป็นเลือด แต่ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์จากการมีภาวะซีด ทั้งนี้เกิดจากภาวะเลือดทยอยออกครั้งละน้อยมากจนไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่มีเลือดออกต่อเนื่องเรื้อรัง จึงส่งผลให้เกิดภาวะซีด เรียกเลือดออกในลักษณะนี้ว่า 'Occult GI bleeding' ซึ่งแพทย์วินิจฉัยได้จากการตรวจพบเม็ดเลือดแดงในอุจจาระจากการตรวจอุจจาระ
การวินิจฉัย
ซักประวัติ ประวัติที่ควรซักถามคือ
อายุของผู้ป่วย
ประวัติการมีเลือดออกในอดีต
โรคประจำตัวของผู้ป่วย
ประวัติการใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs
ภาวะเบื่ออาหารหรือน้ำหนักลด
ประวัติความผิดปกติในการขับถ่าย
ประวัติการฉายรังสีที่ pelvis ซึ่งอาจทำให้เกิด radiation proctitis ซึ่งผู้ป่วยจะมารพ. ด้วยเรื่องเลือดออกในทางเดินอาหารได้
ประวัติการผ่าตัดในอดีตซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วนล่าง เช่น ภาวะ aortoenteric fistula ที่เกิดตามหลังการผ่าตัด aorta เป็นต้น
ตรวจร่างกาย
การตรวจเพิ่มเติม
Barium enema
Colonoscopy : เป็นการตรวจที่นิยมทำในภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง โดยวิธีนี้มีข้อดีคือสามารถเห็นตำแหน่งที่เลือดออกได้ ร่วมกับสามารถรักษาพยาธิสภาพที่พบ ผ่านทาง endoscopy ได้อีกด้วย
Angiography : การตรวจโดยวิธีสามารถตรวจพบภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ได้ต่อเมื่อมีเลือดออกในทางเดินอาหารขณะทำการตรวจ 0.5-1 มล./นาที
การตรวจเพิ่มเติมโดยวิธีนี้อาจแนะนำให้ทำในกรณีผู้ป่วยมีเลือดออกมากจนไม่สามารถตรวจโดย colonoscopy ได้, ผู้ป่วยกลุ่มที่ยังมีเลือดออกต่อเนื่อง หรือมีเลือดออกเป็นพักๆ ซึ่งไม่ สามารถหาจุดเลือดออกได้แม้ทำ colonoscopy แล้วก็ตาม
Tag red blood cell scintigraphy : เป็นการตวรจหาภาวะเลือดออกโดยใช้สารทึบรังสีเกาะกับเม็ดเลือดแดง
Multidetector computer tomography (MDCT)
Small bowel evaluation : มีข้อบ่งชี้ในการทำเมื่อผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารและได้รับการตรวจเพิ่มเติมโดย
upper gastrointestinal endoscopy ร่วมกับ colonoscopy แล้ว
ตรวจไม่พบจุดเลือดออก
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ปัจจัยเสี่ยง
เป็นโรคที่ทำให้เกิดความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด เช่น โรคเลือด โรคตับ โรคไต
มีโรคของอวัยวะในระบบทางเดินอาหาร เช่น ลำไส้อักเสบเรื้อรัง แผลในกระเพาะอาหาร โรค ริดสีดวงทวาร โรคมะเร็งระบบทางเดินอาหาร (เช่น มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งลำไส้ใหญ่)
กินยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น ยาแอสไพริน ยาวาร์ฟาริน
กินยาแก้ปวดในกลุ่มเอ็นเสดเรื้อรัง
กินยาสเตียรอยด์ปริมาณสูง หรือเรื้อรัง
ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เพราะเป็นสาเหตุของโรคตับแข็ง (ตับสร้างสารช่วยการแข็งตัวขอ เลือดลดลงและตัวโรคเองก่อให้เกิดภาวะหลอดเลือดดำขอดในหลอดอาหาร) และภาวะหลอดเลือดดำขอดในหลอดอาหาร (หลอดเลือดแตกได้ง่าย)
มีปัญหาด้านอารมณ์/จิตใจ เพราะส่งผลให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารได้ง่ายจากมีกรดสูงมากในกระเพาะอาหาร
การรักษา
การรักษาเพื่อหยุดการเลือดออก จะขึ้นกับความรุนแรงของอาการเลือดออก สุขภาพโดยรวม ของผู้ป่วย และดุลพินิจของแพทย์ ทั้งนี้อาจรักษาเป็นผู้ป่วยนอกเมื่ออาการไม่รุนแรง แต่หากมีอาการรุนแรง การรักษาจําเป็นต้องเป็นแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล ตัวอย่างวิธีรักษา เช่น
การกินอาหารอ่อน (ประเภทอาหารทางการแพทย์) ในกรณีเลือดออกไม่รุนแรง
การงดอาหารและน้ำในกรณีเลือดออกรุนแรง อาจร่วมกับการใส่สายดูดของเหลว/น้ำ ย่อยอาหารออกจากกระเพาะอาหาร
การให้สารนํ้าทางหลอดเลือดด้า
การหยุดยาและปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เลือดออก (เช่น ปรับยาประจำที่ลดการแข็งตัวของ เลือด หยุดสูบบุหรี่ หยุดดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์)
การใช้ยาต่างๆเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงเกิดเลือดออกฯ (เช่น ยาลดกรด ยาเคลือบกระเพาะ ยาคลายเครียด)
อาจส่องกล้องดูจุดที่เลือดออกแล้วจี้ด้วยไฟฟ้า หรือใช้ยาให้เลือดหยุด ในรายที่เลือดออกรุนแรงมาก อาจต้องใส่สารอุดตันเข้าในหลอดเลือด เพื่ออุดจุดรั่วของหลอดเลือด (เป็นการรักษาทางด้านรังสีร่วมรักษา)
และในบางครั้งเมื่อรักษาทุกวิธีการดังกล่าวแล้ว ยังไม่สามารถหยุดเลือดออกได้ อาจต้องผ่าตัดเพื่อการผูกหลอดเลือดที่เกิดเลือดออก
หรือบางครั้งอาจต้องผ่าตัดอวัยวะในส่วนที่มีเลือดออก
รักษาสาเหตุ เช่น
การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ (เช่น โรคเลือด โรคตับ โรคไต)
การหยุดยาที่เป็นสาเหตุ
การรักษาโรคแผลในกระเพาะอาหาร
หรือการรักษาโรคมะเร็งต่างๆในระบบทางเดินอาหารที่เป็นสาเหตุ เช่น โรคมะเร็ง กระเพาะอาหาร เป็นต้น
การรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น
ให้ยาคลายเครียดเพื่อให้ผู้ป่วยสงบ นอนหลับ ไม่เครียด
การให้เลือดเมื่อผู้ป่วยมีภาวะซีด
และการให้สารน้ำ/อาหารทางหลอดเลือดดำ เมื่อแพทย์ให้งดอาหารทางปาก เป็นต้น
การป้องกัน
1 รักษาสุขอนามมัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ) เพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร และเพื่อมีสุขภาพจิตที่ดี เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดการอักเสบ และ/หรือการเกิดแผลในระบบทางเดินอาหาร
2 ไม่ดื่มสุรา เลิกสุรา เพื่อป้องกันโรคตับที่จะส่งผลให้ตับสร้างสารช่วยการแข็งตัวของเลือดลดลงที่สำคัญ คือ โรคตับแข็ง
3 จํากัดอาหารไขมัน อาหารแป้ง น้ำตาล เค็ม เพื่อลดโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง และ โรค เบาหวาน เพื่อลดโอกาสเกิดโรคไตเรื้อรัง ที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือดเช่นเดียวกับในโรคตับ
4 กินยาต้านการอักเสบในกลุ่ม สเตียรอยด์ และเอนเสด์ เฉพาะตามแพทย์แนะนำเท่านั้น ไม่ควรชื้อยานี้กินเอง
5 เมื่อจำเป็นต้องซื้อยากินเอง ควรต้องปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาถึงผลข้างเคียงของยาเสมอ
ภาวะแทรกซ้อน
โลหิตจาง
ไตวาย
ภาวะช็อกหากเลือดออกมาก และอาจส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้หากได้รับการรักษาไม่ทันท่วงที
การรักษาบางประเภทยังอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ได้ เช่น การส่องกล้องอาจทำให้ปอดอักเสบจากการสำลัก หรืออวัยวะภายในทะลุ และการผ่าตัดอาจทำให้เกิดลำไส้อุดตัน ติดเชื้อ หรือมีปัญหาเกี่ยวกับ แผล หลังการผ่าตัดได้