Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

เคสกรณีศึกษาวินิจฉัยแยกโรคระบบ ทางเดินหายใจ, สมาชิกกลุ่มที่8 - Coggle…

- - - - ไข้ ไอ มีน้ำมูก 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล
    - - มารดาพาไปคลินิกได้ยาลดไข้ แก้ไอ ลดน้ำมูก มารับประทาน อาการไม่ดีขึ้น ไข้สูง ไอมากขึ้น หายใจหอบเหนื่อย จึงมาโรงพยาบาล
    - - ปฏิเสธ
    - - • Respiratory System : หายใจเร็ว หอบเหนื่อย ไอมากขึ้น ผนังทรวงอกบุ๋ม
      - • Cardiovascular System : กระสับกระส่าย ริมฝีปากคล้ำ O2sat 78%
  - - - ปอดอักเสบ Pneumonia
      - วัณโรค Tuberculosis
- - - - ก.เชื้อแบคทีเรีย ที่สำคัญได้แก่ Diplococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus
        influenzae, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, Mycobacterium tuberculosis และเชื้อแบคทีเรียอื่น ๆ ซึ่งพบน้อย ได้แก่ Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae กลุ่ม salmonella เป็นต้น
      - ข. เชื้ออื่นที่ไม่ใช่แบคทีเรีย
        
        เชื้อไวรัส ที่สำคัญได้แก่ respiratory syncyteal virus, parainfluenza virus, influenza virus, rhinovirus, cytomegalovirus และ rubeola virus
        
        Mycoplasma ได้แก่ Mycoplasma pneumoniae
        
        เชื้อรา ได้แก่ Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans เป็นต้น
        
        สาเหตุอื่น ๆ ได้แก่ psitacosis, ไข้ Q fever Pneumocystis carineii, rheumatic fever, sarcoidosis, idiopathic histiocytosis เป็นต้น
    - - การเพาะเชื้อจากเสมหะ หรือจากรูจมูกและลำคอในเด็กเล็ก มีความสำคัญในการช่วยหาสาเหตุและจะเป็นประโยชน์ในการรักษา โดยเฉพาะการทดสอบความไวของยาต่อเชื้อที่เพาะนั้นการเพาะเชื้อจะช่วยสนับสนุนการตรวจจากการย้อม และควรเพาะเชื้อทั้งแบบพึ่งออกซิเจนและไม่พึ่งออกซิเจนด้วย อย่างไรก็ตามการเพาะเชื้อจากลำคออาจไม่ได้เชื้อที่เป็นสาเหตุที่แท้จริงของปอดอักเสบได้ ในกรณีที่สงสัยว่าเชื้อราหรือวัณโรคจะเป็นสาเหตุของปอดอักเสบ ควรเพาะเชื้อในน้ำเลี้ยงเชื้อหรับเชื้อนั้น ๆ ได้ด้วย
      - การเพาะเชื้อจากเลือดอาจพบเชื้อในเลือดผู้ป่วยปอดอักเสบ แต่ต้องทำก่อนให้ยาต้านจุลชีพ ในปอดอักเสบจากเชื้อ pneumococcus จะพบเชื้อในเลือดร้อยละ 30 แต่ปอดอักเสบจากเชื้อ Staphylococcus มักพบเชื้อในเลือดได้เสมอ ซึ่งตรงข้ามกับปอดอักเสบจากเชื้อ klebsiellas ซึ่งยากที่จะพบเชื้อในเลือด ในปอดอักเสบจาก mycoplasma, tularemin, ricketsia มักไม่ได้เชื้อ
      - การตรวจทางน้ำเหลือง มีประโยชน์ในรายปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส mycoplasma
      - การตรวจเลือด การอักเสบของปอดจากเชื้อแบคทีเรียจะมีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น มีเม็ดเลือดขาว neutrophil เพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยบางรายที่อ่อนเพลีย หรืออาการรุนแรงมากอาจมีเม็ดเลือดขาวต่ำและมีเม็ดเลือดขาวชนิดตัวอ่อนเพิ่มขึ้น ในปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส ricketsia และวัณโรค มักมีจำนวนเม็ดเลือดขาวปกติหรือ แต่อาจสูงได้ในสัปดาห์ที่ 2 ของโรค
      - การย้อมเสมหะ มักทำได้ในเด็กโตโดยการย้อมวิธีแกรม จะช่วยบอกสาเหตุได้ในเด็กเล็กการเก็บเสมหะทําได้ยากหรือทําไม่ได้ การย้อมจากการกวาดคอไม่สามารถบอกได้ว่าเชื้อที่พบนั้นเป็นสาเหตุของปอดอักเสบที่แท้จริง แต่ถ้าพบแบคทีเรียชนิดใดชนิดหนึ่งจํานวนมากผิดปรกติอาจใช้เป็นแนวทางสำหรับให้ยาต้านจุลชีพก่อนที่จะทราบผลการเพาะเชื้อ
      - การตรวจภาพรังสีทรวงอกมีประโยชน์มากช่วยในการวินิจฉัยปอดอักเสบโดยร่วมกับอาการทางเวชกรรม
  - - - สามารถแพร่กระจายได้ทางอากาศโดยผ่านทางการไอ จาม การพูด และการหายใจ
      - สาเหตุของวัณโรคเกิดจากการติดเชื้อเรื้อรังที่เกิด
        จากแบคทีเรีย Mycobacterium Tuberculosis
      - เด็กหรือผู้สูงอายุเนื่องจากมีภูมิคุ้มกันที่ไม่แข็งแรง
      - บุคคลที่มีการดื่มสุราหรือเป็นพิษสุราเรื้อรัง บุคคลที่สูบบุหรี่
      - บุคคลที่ใกล้ชิดหรือสัมผัสกับบุคลที่ป่วยเป็นวัณโรคระยะติดต่อ
      - บุคคลที่ติดเชื้อ HIV หรือมีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ
      - บุคคลผู้ที่เป็นโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคไต
        เรื้อรัง โรคตับแข็ง โรคเนื้อเยื้อเกี่ยวพัน
    - - ตรวจร่างกาย
        
        -ระบบการหายใจของผู้ป่วยวัณโรคมักไม่พบความผิดปกติ หรือหากพบก็ไม่เฉพาะเจาะจง แต่บางครั้งอาจฟังพบเสียง crepitations (rales หรือ crackles) หรือเสียง bronchial breath sounds หรือลักษณะ whispered pectoriloquy บริเวณปอดที่มีพยาธิสภาพผิดปกติแบบ consolidation
        
        -ตรวจพบเสียง amphoric เป็นเสียงหายใจที่เหมือนกับเสียงที่เป่าลมเข้าไปในเหยือกน้ำ พบในภาวะที่มีโพรงในเนื้อปอด
        
        -ตรวจพบการเคาะทึบและการสั่นสะเทือนลดลงที่ผนังทรวงอกอาจบ่งบอกถึงภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือภาวะเยื่อหุ้มปอดหนาตัว
        
        -ตรวจพบเสียงหายใจลดลงข้างใดข้างหนึ่ง ร่วมกับเสียง
        rhonchi ข้างเดียวกันพบในภาวะ endobronchial tuberculosis
      - การตรวจเสมหะ
        
        การตรวจเสมหะเพื่อดู acid-fast bacili (AFB) ด้วยการส่องกล้องจุลทรรศน์ การตรวจ AFB ใช้การย้อมสี carbolfuchsin ด้วย วิธี Ziehl-Neelsen
        
        การเพาะเชื้อเป็นวิธีตรวจมาตรฐานเพื่อวินิจฉัยวัณโรคซึ่งสามารถ ช่วยวินิจฉัยวัณโรคได้แม้ว่ามีเชื้อปริมาณน้อย (10-100 ตัวต่อมล.) และย้อมไม่พบเชื้อ AFB อีกทั้งยังสามารถทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยารักษาและวินิจฉัยแยก
        
        การตรวจทางอณูชีววิทยาเพื่อหาสารพันธุกรรมของเชื้อวัณโรคในเสมหะ(nucleic acid amplification test ช่วยวินิจฉัยวัณโรคปอตที่มีความแม่นยำค่อนข้างสูง วิธีการตรวจนี้เรียกว่า Xpert MTB/RIF
        
        ตรวจพบเสียงหายใจลดลงข้างใดข้างหนึ่ง ร่วมกับเสียง rhonchi ข้างเดียวกันพบในภาวะ endobronchial tuberculosis assay
      - การตรวจวัดระดับอิเล็กโทรไลต์ในเลือด
        (blood electrolyte)
        
        ความผิดปกติของเกลือแร่อาจพบภาวะโชเดียมต่ำในเลือดพบร้อยละ 11 เป็นผลจากการสร้างฮอร์โมนคล้าย antidiuretic hormone ในปอดที่มีรอยโรค
      - การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด
        (complete blood count)
        
        การตรวจเม็ดเลือดมักพบความผิดปกติที่ ไม่จำเพาะเจาะจง อาจพบเม็ดเลือดขาวสูงเล็กน้อยและภาวะซีดพบร้อยละ 10 บางครั้งพบเม็ดเลือดขาวต่ำ(leukopenia) หรือเม็ดเลือดสูงคล้ายเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว อาจพบชนิด monocyte และ eosinophil ได้
- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        OD: ผู้ป่วยมีไข้ 39.5 องศาเซลเซียส
        
        OD: อัตราการเต้นของหัวใจ 182 ครั้ง/นาที
        
        อัตราการหายใจ 60 ครั้ง/นาที
      - เป้าหมาย
        -เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบายและมีอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        
        อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ 80-160 ครั้ง/นาที
        
        อัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติน้อยกว่า 50 ครั้ง/นาที
        
        กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
        
        1.เช็ดตัวลดไข้ (Tepid Sponge) โดยใช้น้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น ไม่ควรใช้น้ำเย็น เพราะจะทำให้เส้นเลือดหดตัว ทำให้การระบายความร้อนไม่ดี และอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการหนาวสั่นได้ ใช้ผ้าชุบน้ำบิดพอหมาด ๆ เช็ดบริเวณหน้า เช็ดแขนและขาทั้ง 2 ข้าง (เช็คจากปลายมือ ปลายเท้า สู่ลำตัวโดยเช็คย้อนรูขุมขน เพื่อระบายความร้อน) เช็ดหน้าผากและศีรษะ พักผ้าไว้บริเวณศีรษะ ซอกคอ ซอกรักแร้ ขาหนีบ แผ่นหลัง แผ่นอก หลังจากเช็ดตัว ควรซับตัวเด็กให้แห้ง และสวมเสื้อผ้าที่หลวมเบาสบาย ไม่ควรสวมใส่เสื้อผ้าที่หนาหรือห่มผ้าหนาๆ เพื่อให้ให้ระบายความร้อนได้ดี
        
        *การเช็ดตัวลดไข้ ควรทำนานประมาณ 10-20 นาที และวัดไข้ซ้ำในอีก 30 นาทีต่อมาหลังเช็ดตัวเด็ก
        
        2.ให้ยา Paractamol ลดไข้ ตามแผนการรักษาเป็นครั้งคราว ห่างกันอย่างน้อยทุก 4-6 ชั่วโมง เมื่อมีไข้มากกว่า 38 องศาเซลเซียส
        
        3.ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการที่ผิดปกติของผู้ป่วย และให้การพยาบาลได้ทันท่วงที
        
        4.ดูแลให้เด็กได้พักผ่อนให้เพียงพอ 16-18 ชม. ให้การพยาบาลหลายชนิดในคราวเดียวกัน เช่น วัดไข้ ให้นม เพื่อไม่รบกวนเด็กจนเกินไป
  - - - 1.อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 30-50 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอดี ความเร็ว ความลึกและจังหวะในการหายใจจนปกติ
      - 2.ไม่มีภาวะร่างกายขาดออกซิเจน คือ ริมฝีปากไม่คล้ำ
    - - 1.ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลมเพื่อลดอาการหอบเหนื่อย ตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียงจากการ ใช้ยา
      - 2.ใช้หู ฟังตรวจสอบเสียงการหายใจที่ปอด เพื่อประเมินความผิดปกติจากมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ซึ่งอาจเกิดเนื่องจากเสมหะอยู่ในหลอดลมปอดหรือถุงลมปอดสังเกตอาการขาดออกซิเจนคือที่ผิวหนัง เล็บ เยื่อบุช่องปาก ริมฝีปากว่าเขียวหรือไม่ การกดเล็บมือพอให้เนื้อเล็บใต้นิ้วมือซีดแล้วปล่อยทันที ในคนปกติเนื้อใต้เล็บที่ซีดจะกลับแดงภายใน 1 วินาที ถ้าพบภาวะการขาดออกซิเจนให้รีบรายงานแพทย์และให้การช่วยเหลือ
      - 3.วัดสัญญาณชีพและติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย สังเกตและบันทึกการหายใจ เพื่อประเมิน
        ภาวะการหายใจและให้ความช่วยเหลืออย่างถูกต้องถ้าพบว่าสัญญาณชีพเปลี่ยนแปลงช้าลงโดยเฉพาะอัตราการหายใจถ้าเพิ่มขึ้นต้องรีบรายงานแพทย์เพื่อให้ความช่วยเหลือต่อไป
    - - OD:หายใจเสียงดังและฟังได้ยินเสียง Wheezing อัตราการหายใจเร็ว 60 ครั้งต่อนาที
        
        OD:หายใจหอบเหนื่อย ไอมาก
  - - - OD:ผู้ป่วยหายใจเร็ว หอบเหนื่อย
      - OD:อัตราการหายใจ 52 ครั้งต่อนาที
    - - -ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย
        
        -วัดสัญญาชีพ ทุก4 ชั่วโมง
        
        -สัญญาณชีพปกติ คือ BT=36.5-37.4 ºC, PR=80-160 ครั้ง/นาที RR = น้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ครั้ง/นาที, BP = 90/60 mmHg
        
        -ไม่มีภาวะขาดออกซิเจน ริมฝีปาก ปลายมือ ปลายเท้าไม่เขียว ออกซิเจนในร่างกาย 95-100%
    - - 1.ดูแลท่อหลอดลมคอทางปาก (ET-tube) ให้คงอยู่ โดยการผูกท่อด้วยเทปผ้าหรือติดพลาสเตอร์ไว้ ตลอดจนการอธิบายให้ญาติเข้าใจถึงเหตุผลในการใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อลดความวิตกกังวล
        
        2.วัดสัญญาชีพ ทุก4 ชั่วโมง เช่น การฟังเสียงการหายใจ สังเกตการณ์ขยายของทรวงอก สังเกตความสามารถในการหายใจเองของผู้ป่วย สังเกตภาวะพร่องการหายใจ สังเกตการณ์ขยายของทรวงอก สังเกตความสามารถในการหายใจเองของผู้ป่วย สังเกตภาวะพร่องออกซิเจน เพื่อประเมินหรือสังเกตอาการผิดปกติของคนไข้
        
        3.วัดความดันของกระเปาะ ( cuff ) ET - tubeโดยจะต้องใส่ลมในกระเปาะ (inflate cuff) ในอัตราที่พอเหมาะ เพื่อป้องกันการรั่วของอากาศออกรอบๆกระเปาะ
        
        4.สังเกตภาวะการผันแปรของออกซิเจนและเครื่องช่วยหายใจอัตโนมัติตั้งค่าอยู่ที่การช่วยหายใจ 50ครั้งต่อนาที แรงดันสูงสุดขณะหายใจเข้า 25 เซนติเมตรน้ำ แรงดันบวกขณะหายใจออก 6เซนติเมตรน้ำ ระยะเวลาหายใจเข้า 0.6วินาที ความเข้มข้นออกซิเจนร้อยละ 100 %
        
        5.จัดท่านอนศรีษะสูง30 องศา เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น