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Tut 08 - MD 205 Câncer de Mama, BI-RADS, Análise por regiões, Limitações…
Tut 08 - MD 205
Câncer de Mama
Introdução
Epidemiologia
Neoplasia mais
incidente
maior mortalidade
em mullheres
países desenvolvidos
e em desenvolvimento
56,20 casos a cada
100 mil mulheres
INCA, 2018
incidência em
homens
1% do total de
casos da doença
nº de casos
anualmente
Brasil
58 mil casos
novos
Mundo
segundo mais
comum
mais incidente
desenvolvidos
5º causa de
morte por ca
Conceito
doença
causada
multiplicação desordenada
de células anormais da mama
formando
tumor
potencial
metastático
Tipos de
ca de mama
vários
desenvolvimento rápido
crescem lentamente
Doença
multifatorial
Detecção
precoce
diagnóstico
precoce
abordagem de
pacientes
sinais e/ou
sintomas
Rastreamento
aplicação de
teste ou exame
população
assintomática
identificação
lesões pré-clínicas
Fatores
de risco
fatores endócrinos/
história reprodutiva
relacionados
estímulo do
estrogênio
endo e exo
são os
seguintes
menarca precoce
menopausa tardia
primeira gravidez
após os 30 anos
nuliparidade
uso de contraceptivos
uso TH pós menopausa
fatores comportamentais
/ambientais
etilismo
sobrepeso e obesidade
exposição a radiação ionizante
risco proporcional
dose/frequência
tabagismo
limitada evidencia
fatores genéticos
/hereditários
mutações em
certos genes
BRCA1 e BRCA2
mais frequentes
PALB2, CHEK2, BARD1,
ATM, RAD51C, RAD51D e TP53
situações de
predisposição hereditária
ca de mama, ovário
família
ca de mama
hereditário
5% a 10% do
total de casos
carcinoma ductal
invasivo
80% dos casos
carcinoma lobular
invasivo
2º tipo mais
comum
Rastreamento
Autoexame e exame
clínico das mamas
autoexame
não é
recomendado
forma de
rastreamento
não há efeito
redução mortalidade
prática ocasional
da observação
autopalpação
das mamas
consciência do
aspecto normal
sinais de alerta
exame clínico
das mamas
realizada pelo
profissional de saúde
redução na
mortalidade
50-60 anos
por conta
lipossubstituição
adiposa
aumenta a sensibilidade
na palpação
lesões a partir 1 cm
Mamografia
método de
escolha
programas de
rastreamento
barreiras
baixa
adesão
países em
desenvolvimento
maioria lesões
detectadas
benignas
lesões
subclíncas
PAAF
Objetivo do
rastreamento
aumentar
os benefícios
sobrevida global
e qualidade de vida
mulheres com
ca de mama
5% a 10% mamografias
com achados anormais
MS e INCA
2015
entre 50 e 69 anos
recomenda-se
mamografia bianual
após 70 anos
não há recomendação
rastreio mamográfico
pacientes de alto risco
iniciar com 35 anos
SBM e Febrasgo
2017
mulheres <
40 anos
em geral não
se recomenda
exceções
mulheres de alto
risco ca mama
Mulheres entre
40 e 69 anos
recomenda-se a realização
da mamografia
periodicidade
anual
Mulheres acima
de 70 anos
mamografia de
forma individualizada
Propedêutica
Anamnese
anamnese em
mastologia
deve
conter
idade da menarca e menopausa
idade da primeira gestação de termo, lactação, exposição a hormônios ou radiação ionizante
antecedentes familiares e pessoas de neoplasias
Queixas mais
frequentes
mastalgia, nódulos
e fluxo papilar
Idade
principal fator de risco para
câncer de mama
maior idade
maior risco
Fluxo
papilar
água de rocha
ou sanguinolento
uniductal, unilateral
e espontâneo
sinais de
malignidade
Exame
clínico
inspeção estática, dinâmica, palpação, expressão, palpação axilar e fossa supraclavicular.
Inspeção
estática
começar com a
paciente sentada
braços dispostos
lateralmente ao corpo
observar
simetria das mamas e aréolas,
abaulamentos ou retrações
Algum grau de
assimetria é comum
mama esq > direita
achados
amastia, atelia, polimastia, politelia
Inspeção
dinâmica
observação das mamas
durante manobras
realizadas
pela paciente
promovendo
contrações musculares
evidenciando retrações
de pele e assimetrias
movimentos
elevar os braços
acima da cabeça
comprimir o quadril
com as próprias mãos
com os braços relaxados
incliná-los para frente
Palpação mamária, axilar
e expressão mamilar
mesma posição
da inspeção
Inicio
palpar axila
profundamente
posterior
análise
fossas
supraclaviculares
busca de
linfonodomegalia
Palpação
mamária
deitada com as mãos debaixo da nuca
técnica de Velpeaux
técnica de Bloodgood
encontrado nódulos
caracterizá-los
tamanho, localização, forma, consistência e mobilidade
área subareolar
região onde incide 15% dos carcinomas
sinal de Benzadon
expressão
mamária
compressão suave
da aréola e papila
completa a
palpação
Elucidação
Cito-Histológica
minimamente
Invasiva
indicação de
verificação histológica
ditada pela correta
categorização
BI-RADS
MG, US e RM
mama
PAAF
efetuada por
equipe treinada
guiada por exame
de imagem
interpretada por
citopatologista
punção do material
citológico
limitações
do método
material
insuficiente
falso-negativo
análise do
caráter invasivo
limitada
complicações
formação
de hematoma
indicação
situações sem necessidade
de estudo histológico
Core
biopsy
taxas de acurácia próximas
à da biópsia cirúrgica
evitando
cirurgias
biópsia percutânea
com agulha grossa
coleta de tecido
da mama
através da agulha
introduzida
necessita de
vários disparos
vantagens em
relação à PAAF
menor índice
falso-negativo
análise histológica
visa determinar
invasão
do estroma
atipia morfohistológica
fragmentos
obtidos
pelo menos 6
Nd sólidos
10 fragmentos
microcalcificações
Mamotomia
biópsia por
aspiração a vácuo
difere da
core biopsy
constituída por uma
cânula de duplo lúmen
inserida percutaneamente
na mama uma única vez
sistema de
aspiração rotatória
permite a obtenção de
diversas amostras de tecido
com uma única
inserção da agulha
maior
vantagem
volume tecidual das
amostras maior e contíguo
melhor interpretação
anatomopatológica
Biópsias excisionais
e incisionais
procedimento
cirúrgico
Diagnóstico/
terapêutico
exérese completa
da lesão
Biópsia
excisional
toda a lesão de interesse é
incluída no produto de ressecção
Biópsia
Incisional
lesão é parcialmente
ressecada
Diagnóstico
Lesões precursoras
do Ca de Mama
Principais lesões
precursoras
hiperplasia ductal
atípica (HDA)
neoplasia
lobular (NL)
hiperplasia lobular
atípica (HLA)
carcinoma lobular
in situ (CLIS)
Atipia epitelial
plana
caracterizada
agregados de dúctulos
microcísticos
poucas camadas de células
colunares atípicas
associadas a
microcalcificações
apresenta forte e
difusa expressão
receptores de estrogênio
e progesterona
Hiperplasia
ductal atípica
lesões proliferativas
epiteliais intraductais
ampla gama de
apresentação morfológica
AEP associada
complexidade arquitetural
lesões similares
aos CDIS baixo grau
diferença entre
HDA e CDIS
puramente
quantitativa
estudo
imunoistoquímico
pesquisa
receptor de estrogênio
e de citoqueratinas
presente nos CDISs
HDA é um processo
neoplásico clonal
risco de evolução
para carcinoma é alto
Neoplasias
lobulares
forma clássica
de apresentação
caracterizadas
clls pequenas
monótonas e
pouco coesas
preenchem as
unidades lobulares
Classificações
HLA e CLIS
refletem unicamente
o grau de envolvimento
HLA
menos de 50% dos dúctulos
estão distendidos
CLIS
mais da metade
mostra distensão
marcador de risco
aumentado
característica
multifocal
e bilatera
15%
Carcinoma
Ductal in situ:
células
cancerosas
preenchem o sistema
de ductos mamários
sem invadir locais além
da membrana basal
clls que acumulam
alterações de DNA
relacionadas ao
ca mama invasivo
considerado câncer
de mama estádio 0.
principal tratamento
excisão da lesão
margem negativa
80%
Estadiamento
realizado com
base no TNM
Tratamento
Mastectomia
consiste
incisão fusiforme
horizontal
seguida
confecção de
retalhos cutâneos
abordagem dos
linfonodos axilares
mastectomia
poupadoras
cirurgias que
preservam
pele ou o complexo
areolopapilar
proporcionar melhores
resultados estéticos
simples
apenas a mama
radical
retirada da
mama
esvaziamento
radical
Cirurgia
conservadora
quadrantectomia, setorectomia
ou tumorectomia
consiste
retirada cirúrgica
do tumor primário
margem
livre
seguida por
RT da mama
obrigatoriamente
adição de
RT à CC
reduz em 50% a taxa
de recorrência local
principal objetivo
tratamento conservador
controle oncológico
adequado
manutenção da
estética corporal
Abordagem
axilar
cirurgia para a retirada
dos linfonodos axilares
tratamento
clássico
pesquisa do
linfonodo sentinela
Cirurgia oncoplástica e
reconstrução mamária
preocupação
com a estética
qualidade
de vida
baseada em três
princípios fundamentais
cirurgia oncológica ideal
reconstrução homolateral
remodelamento contralateral imediatos
reconstrução
com prótese
Radioterapia
RT convencional
técnica de
irradiação
utilizada no tratamento do
câncer de mama no Brasil
tratamento-padrão
irradiação de toda
glândula mamária
dose recomendada
45 e 50 Gy
duração média de
cinco a seis semanas
contraindicação
gravidez, lúpus eritematoso
sistêmico e esclerodermia
CLIS
mastectomia
Tumores
Iniciais
Tumores N0
cirurgia
CC
câncer de mama
localmente avançado
cirurgia
QT neoadjuvante
.+ cirurgia
Hormonioterapia
bloqueio da ação
estrogênica
tumores hormônio
dependentes
escolha de
tratamento
baseada no
status hormonal
podem ser
utilizados
moduladores seletivos do
receptor de estrogênio (SERMs)
inibidores de aromatase (IA)
SERMs
agonistas e
antagonistas
receptor de estrogênio
Tamoxifeno
tratamento-padrão para mulheres
na pré-menopausa
inibe o crescimento
das células tumorais
antagonista
competitivo nos REs
Quimioterapia
quimioterapia
adjuvante
administração
sistêmica
agentes
citotóxicos
após tratamento
cirúrgico
objetivo
reduzir o risco
de recidiva
drogas mais eficazes
e validadas
Doxorrubicina e epirrubicina, paclitaxel e docetaxel, ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracil
quando indicar?
.> 4 linfonodos positivos
tumor > 5 cm
invasão vascular peritumoral
menor expressão recep. horm.
aum. prolif. celular
tumores
metastásticos
tratamento
sistêmico
BI-RADS
birads 0
inconclusivo
necessita de
complementação
birads 1
nenhuma alteração
seguir acompanhamento
birads 2
lesão benigna
seguir acompanhamento
birads 3
lesão provavelmente
benigna
repetir em 6 meses
(2 a 3 anos)
risco de malignidade
menor do que 2%
birads 4
lesão suspeita
de malignidade
biópsia
quando suspeitar?
presença de nódulo espiculado
e calcificações agrupadas pleomórficas
birads 5
altamente suspeita
de malignidade
biópsia
birads 6
câncer já comprovado
em histologia
sistema de padronização
de exames radiológicos da mama
Análise por
regiões
Países
desenvolvidos
segunda causa de
morte por ca
mulheres
pós ca de
pulmão
Países em
desenvolvimento
mais freq. causa
de morte por ca
mulheres
Limitações da
mamografia
câncer de mama é
normalmente radiodenso
mama densa tem
caracterização prejudicada
falso-negativo
10% a 22%
30% a 35%
mamas
densas
deve ser realizada
em duas projeções
projeção craniocaudal
observa maior
parte da mama
exceto porção alta
QS e o prolong. axilar
projeção oblíquo-externa
inclui toda a mama
prolong, axilar
região axilar
Outros exames
de imagem
Ultrassonografia
exame complementar
a mamografia
quando
necessária
Ressonância
Magnética
exame de maior
sensibilidade
porque
não é radiação ionizante
sensibilidade não
depende de densidade
contraste
dependente