Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Meningitis (โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ) การพยาบาลเด็กโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ -…
Meningitis (โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ)
การพยาบาลเด็กโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
Meningitis (โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ) เป็นโรคติดเชื้อรุนแรงทางระบบประสาทอย่างหนึ่งที่ยังพบได้บ่อยในทารกแรกเกิด และ วัยเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง อายุต่ำกว่า 2 ปี แบ่งเยื้อหุ้มสมองอักเสบตามเชื้อที่ทำให้เกิดโรคได้ดังนี้
Bacterial meningitis เยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย
1.1 Purulent meningitis เยื้อหุ้มสมองอักเสบชนิดเป็นหนอง
1.2 Tuberculosis meningitis เยื้อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค
Viral meningitis หรือ Aseptic meningitis เยื้อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัส
Eosinophilic meningitis เยื้อหุ้มสมองอักเสบที่มี eosinophils มาก เกิดจากพยาธิ เช่น ตัวจี๊ด (Gnathostoma spinigerum)
Fungal meningitis เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อรา
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial meningitis) หมายถึง การอักเสบของเยื่อหุ้มสมองและเยื่อหุ้มไขสันหลังที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย จัดเป็นโรคที่จำเป็นจะต้องให้การรักษาอย่างรีบด่วน โรคนี้เกิดได้หลายลักษณะ เช่น
เกิดร่วมกับการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดหรือเกิดภายหลัง พบบ่อยในทารกแรกเกิด
เกิดตามหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้น พบในเด็กโตเป็นส่วนใหญ่
เชื้อแบคทีเรียลุกลามจากอวัยวะใกล้เคียง เช่น Otitis media, Brain abscess เป็นต้น
จากบาดแผลภายนอกกะโหลกศีรษะทะลุเข้าสู่ภายในและเกิดการติดเชื้อ
เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการทำศัลยกรรมทางระบบประสาท เกิดการติดเชื้อแบคทีเรีย
พยาธิสภาพ
ระยะแรกจะมีการอักเสบของ subarachnoid space โดยมีพวก polymorph เพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งปกติ subarachnoid space จะใส แต่เมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้นจะขุ่นมัว การอักเสบระยะแรกจะมีมากแถวผิว cortex แต่ถ้าไม่รักษาจะกระจายทั่ว subarachnoid space นอกจากพื้นผิวๆ ซีรีบรัม จะมีอาการอักเสบ และบวมขึ้น และถ้าไม่ได้รับการรักษาการอักเสบรอบๆ ซีรีบรัมจะเพิ่มมากขึ้น ทำให้มีการอักเสบของหลอดเลือดดำของ cortex และ sinus เกิดภาวะ thrombophlebitis ของหลอดเลือดดำของ cortex ในระยะท้ายๆ ของโรคจะมีสมองบวมอย่างมาก ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
อาการและอาการแสดง
อาการทั่วไป ได้แก่ ไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ดูดนมน้อย และอาเจียน
อาการทางสมอง เช่น ซึม ปวดศีรษะ คอแข็ง ชัก กระหม่อมโป่งตึง อาการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง ตรวจพบ Kernig’s sign ได้ผลบวก การตรวจ Kernig’s sign ได้ผลบวก โดยให้เด็กนอนหงายขาเหยียดตรง แล้วค่อยๆ งอสะโพกข้างใดข้างหนึ่ง โดยให้โคนขาตั้งฉากกับแนวราบ และงอข้อเข่าไว้ แล้วค่อยๆ จับข้อเข่าเหยียดออกให้ตรง เด็กจะเหยียดเข่าออกไม่ได้ เพราะปวด และตึงที่ขามาก ส่วนการตรวจ Brudzinski’s sign ได้ผลบวกโดยให้เด็กนอนหงายเหยียดตรง ผงกศีรษะ เอาคางชิดอก ขาทั้งสองข้างของเด็กจะงอเข้ามาหาตัวเด็ก
ในทารกแรกเกิดและทารก อาการและอาการแสดงอาจไม่ค่อยชัดเจน อาจจะเริ่มมีอาการเป็นไข้ ร้องกวน หงุดหงิด ไม่ค่อยดูดนม อาเจียน ตาเหม่อลอย และชักได้ เสียงร้อง มักจะแหลม และบริเวณ Anterior fontanelle จะโป่งตึง ส่วนอาการแสดงของอาการระคายเยื่อหุ้มสมองมักไม่ค่อยปรากฏชัดเจน
ในเด็กโตอาจจะมีอาการปวดศีรษะ ปวดต้นคอ เป็นไข้ อาเจียน กลัวแสง ซึม ระดับความรู้สึกตัวน้อยลง ชัก และพบอาการแสดงของการระคายเยื่อหุ้มสมองอย่างชัดเจน
อาการและอาการแสดงของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียขึ้นอยู่ปัจจัยหลายอย่าง เช่น อายุ ระยะเวลาที่ป่วย การได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนการวินิจฉัย ผลตอบสนองต่อการรักษาในผู้ป่วยแต่ละราย
การวินิจฉัยโรค
1.จากอาการและอาการแสดง
การตรวจเลือด เม็ดเลือดขาวจำนวนมาก อาจมากถึง 20,000-30,000 เซลล์ ต่อลูกบาศก์มิลลิลิตร และมี Neutrophils เพิ่มมากขึ้น บางครั้งอาจพบจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลง ซึ่งแสดงถึงการพยากรณ์โรคไม่ดี
การตรวจน้ำไขสันหลัง
3.1 ความดัน ความดันน้ำไขสันหลังปกติมีค่าประมาณ 80-180 มิลลิเมตรน้ำ ถ้าความดันเกิน 200 มิลลิเมตรน้ำ แสดงว่าความดันสูง ถ้าตรวจพบว่า มีความดันสูงมากให้คิดถึงภาวะแทรกซ้อน เช่น สมองบวม หรือฝีในสมอง หรือนึกถึงเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคมากกว่า
3.2 ลักษณะทั่วไป โดยปกติไขสันหลังต้องใส ไม่มีสี แต่ในเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะพบน้ำไขสันหลังขุ่นคล้ายน้ำซาวข้าว เป็นหนอง หรือใสแต่ข้น ถ้าพบเป็นน้ำใสสีเหลืองแสดงว่ามีโปรตีนสูง อาจต้องนึกถึงเชื้อวัณโรค
3.3 การตรวจนับเซลล์ ปกติจะพบเซลล์ชนิด lymphocytes ไม่เกิน 5-7 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร พบเม็ดเลือดขาวได้ตั้งแต่ 200-20,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร และมักเป็น polymorph เป็นส่วนใหญ่
3.4 การย้อมเชื้อ และการเพาะเชื้อ ทุกครั้งที่ได้น้ำไขสันหลังจะต้องย้อมสีกรัม และเพาะเชื้อเสมอ เพื่อจะตรวจหาเชื้อนั้นได้อย่างรวดเร็ว และรักษาได้ถูกต้อง การเพาะเชื้อควรนำน้ำไขสันหลังส่งห้องปฏิบัติการทันที เพราะเชื้อบางตัวตายง่าย เช่น H.influenza หรือ N.meningitidis
3.5 การตรวจแอนติเจนของเชื้อ เป็นวิธีหนึ่งซึ่งจะหาสาเหตุของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อหนองได้ เช่น การทำ counter current immunoelectrophoresis (CIE)
3.6 การตรวจทางเคมี ในเยื้อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อหนอง จะพบการเปลี่ยนแปลงทางเคมีในน้ำไขสันหลัง คือ จะมีระดับน้ำตาลต่ำกว่าร้อยละ 60 ของระดับน้ำตาลในเลือด ระดับโปรตีนสูงกว่าร้อยละ 50 มิลลิกรัม (ค่าปกติร้อยละ 15-45 มิลลิกรัม) กรดแลคติก และ lactic dehydrogenase (LDH) สูงขึ้น ระดับคลอไรด์ต่ำลง ค่า anion gap กว้างขึ้น เป็นต้น การหาระดับโปรตีนด้วยวิธีง่ายๆ คือ การทำ Pandy test โดยใช้น้ำไขสันหลัง 1 หยด หยดลงข้างหลอดแก้วที่บรรจุน้ำยา Pandy (น้ำยาฟีนอล อิ่มน้ำ 5%) 3 มิลลิลิตร ถ้ามีโปรตีนสูงจะทำให้น้ำยาขุ่น อาจจะขุ่นเล็กน้อยจนกระทั่งตกตะกอนเป็นก้อน ขึ้นอยู่กับจำนวนโปรตีนในน้ำไขสันหลัง ถ้ามีมากก็ขุ่นมาก
การรักษา
ยาปฏิชีวนะ การให้ยาปฏิชีวนะควรเลือกยาชนิดที่เป็นยาฆ่าจุลชีพ (bactericidal) และผ่าน blood brain barrier เข้าสู่น้ำไขสันหลังได้อย่างดี ทั้งในระยะที่เยื่อหุ้มสมองอักเสบ และไม่อักเสบ เมื่อได้รับผลการเพาะเชื้อก็ให้ตามผลความไวของเชื้อต่อยา
เกลือแร่และสารน้ำ โดยปกติควรจะให้พอเพียงกับที่ร่างกายต้องการ ไม่ควรให้มากเกินไปเพราะจะทำให้สมองบวมได้ ต้องตรวจเลือดดู electrolyte อยู่เสมอ นอกจากนี้ผู้ป่วยเหล่านี้ยังเกิด inappropiate antidiuretic hormone (IADH) ได้ เพราะฉะนั้นส่วนใหญ่จะให้น้ำเพียง 2 ใน 3 ของความต้องการของร่างกายเท่านั้น
ยาระงับอาการชัก ในกรณีที่ผู้ป่วยชักควรให้ Phenobarbital ในขนาด 3-5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วันในเด็กเล็ก หรือ 5-10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วันในเด็กโตจนกว่าจะหยุดชัก ถ้าชักตลอดเวลา (status epilepticus) ให้ Diazepam 0.2 มิลลิกรัม/กิโลกรม/ครั้ง ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำจนกว่า จะหยุดชัก ถ้ามีอาการของสมองบวม เช่น ม่านตาโตขึ้น หัวใจเต้นช้า ซึมลง ให้ใช้ hypertonic solution เช่น Mannitol 0.5-1 กรัม/กิโลกรัม/ครั้ง ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำให้หมดใน 30 นาที จะช่วยลดสมองบวมได้อย่างดี
การรักษาอย่างประคับประคอง
4.1 ให้ยาลดไข้ และเช็ดตัวเวลามีไข้สูง
4.2 ถ้ามีเสมหะมากหรือมีอาการหมดสติจำเป็นต้องเจาะคอเพื่อดูดเสมหะ และดูแลระบบหายใจให้ให้ดีขึ้น
ภาวะแทรกซ้อนในระยะแรก
ปัญญาอ่อน อัมพาตของแขน และขาซีกหนึ่ง โรคลมชัก หูหนวก ตาเหล่ หรือบางราย ตาบอด hydrocephalus
การป้องกัน
การป้องกันโดยการฉีดวัคซีนที่ใช้สำหรับเด็ก โดยเฉพาะใช้ป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ Haemophilus influenzae type b (Hib vaccine) ให้ได้ตั้งแต่เด็กอายุ 2 เดือนขึ้นไป แล้ว จึงให้ dose ที่ 2.3 เมื่ออายุ 12-15 เดือน แล้วแต่ชนิดของวัคซีน เด็กที่อายุ 1 ปี ให้ได้รับวัคซีนเพียง 2 เข็ม เมื่ออายุ 12 เดือน และกระตุ้นอีก 1 ครั้ง เมื่ออายุ 15 เดือน ถ้าอายุเกิน 15 เดือนแล้ว ให้วัคซีนชนิดใดก็ได้เพียงเข็มเดียว วัคซีนชนิดนี้สามารถให้พร้อมกับวัคซีน DTP หรือ MMR หรือ HBV หรือ OPV ได้ โดยการฉีด Hib vaccine ในเด็กเล็ก ให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณกึ่งกลางต้นขาด้านหน้าค่อนไปด้านนอก (mid antero lateral thigh) ครั้งละ 0.5 มล. สำหรับความจำเป็นที่จะใช้วัคซีนชนิดนี้กับเด็กทั่วไปในขณะนี้นั้น ยังต้องรอผลการศึกษาด้านระบาดวิทยาก่อน แต่อาจจะให้วัคซีนนี้แก่เด็กที่เป็นกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ เด็กเล็กที่ไปฝากเลี้ยงตามสถานเลี้ยงเด็ก และเด็กที่เป็นผู้สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย
การพยาบาล
แยกผู้ป่วยให้นอนในห้องที่สงบ มืดสลัว เพื่อป้องกันการกระตุ้นจากเสียงและแสง ทำให้เด็กไม่สงบ เกิดอาการชักได้
วัด vital signs ทุก 4 ชั่วโมง ในเด็กที่มีอาการรุนแรง ควรวัดทุก 2 ชั่วโมง เด็กที่มีไข้ เช็ดตัวลดไข้ สำหรับทารกที่มีภาวะหายใจลำบากให้ออกซิเจน และสังเกตระวังภาวะหยุดหายใจ
สังเกตอาการซึม กระหม่อมโป่งในเด็กทารก อาการซึม ปวดศีรษะ ร้องเสียงแหลมสูง และชักในเด็กโตโดยสังเกตอาการชัก ให้ยาระงับชักตามแผนการรักษา และป้องกันอุบัติเหตุภาวะแทรกซ้อนจากการชัก โดยขณะเด็กชักไม่ควรมัดตรึงแขนขา และควรนำไม้กั้นเตียงขึ้น เพื่อป้องกันอันตรายจากแขนขาหัก และตกเตียง
ดูแลให้เด็กนอนพักผ่อนโดยจัดให้นอนศีรษะสูงเล็กน้อย ประมาณ 20-30 องศาเพื่อลดการบวมของสมอง
ผู้ป่วยที่หมดสติ ต้องดูแลอนามัยส่วนบุคคลของร่างกาย พลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง และดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยดูดเสมหะ และจัดให้เด็กนอนตะแคงข้างใดข้างหนึ่ง
การดูแลให้ได้รับอาหารและน้ำเพียงพอตามสภาพและความเหมาะสมของอาการผู้ป่วย
ในเด็กทารก สังเกตการเจริญเติบโตของรอบศีรษะ โดยวัดรอบศีรษะวันละครั้งเพราะอาจมีภาวะแทรกซ้อนคือ ศีรษะโต
ช่วยในการวินิจฉัยโรค เช่น การเตรียมเจาะหลัง โดยเตรียมเครื่องใช้ให้พร้อม เก็บ น้ำไขสันหลังส่งตรวจ
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
บันทึกปริมาณอาหาร น้ำ เปรียบเทียบกับจำนวนสิ่งขับถ่าย
เด็กโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เป็นเด็กที่ต้องการความช่วยเหลืออย่างรีบด่วนขณะมีอาการ และการดูแลอย่างใกล้ชิดทั้งที่บ้าน และโรงพยาบาล พยาบาลจึงควรมีความรู้และการปฏิบัติอย่างถูกต้อง การให้คำแนะนำการปฏิบัติตัว การช่วยเหลือเบื้องต้นขณะมีอาการ การดูแลขณะอยู่ที่บ้านแก่ผู้ปกครอง ญาติ และผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดำรงชีวิตอยู่ในภาวะปกติ และป้องกันความพิการที่อาจจะเกิดขึ้นได้อีก