Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ - Coggle Diagram
บทที่ 3 การตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ
นางสาวศศิกานต์ ชูแก้ว เลขที่ 80 ชั้นปีที่ 4
Biochemical Assessment
Amniocentesis
การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยเจาะน้ำคร่ำ เพื่อตรวจโครโมโซมทารกในครรภ์ที่ผิดปกติ
ทำโดยวิธีการปราศจากเชื้อ เจาะโดยใช้เข็มขนาดเล็ก เจาะผ่านหน้าท้องและผนังมดลูก เข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ ทำเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
คำแนะนำหลังการเจาะ
ควรสังเกตและมาพบแพทย์หากมีอาการเหล่านี้ ปวดเกร็งหน้าท้องมาก ไข้ภายใน 2 สัปดาห์ มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด
พักหลังจากการเจาะ 1 วัน ควรงดการออกแรงมาก เช่น ยกของหนัก ออกกําลังกาย และงดการ ร่วมเพศอีก 4-5 วัน ไม่ควรเดินทางไกลภายใน 7 วันหลังการเจาะน้ำคร่ำ
บทบาทของพยาบาล
ดูแลให้ปัสสาวะ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
ดูแลจัดท่า วัดความดันโลหิต และฟังเสียงหัวใจของทารก
จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ
ภายหลังเจาะให้นอนหงาย กดแผลหลังจากเอาเข็มออกประมาณ 1 นาทีและปิดแผลด้วยพลาสเตอร์
ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 นาทีจนครบ 1 ชั่วโมง
วัด Vital signs 2 ครั้งห่างกัน 15 นาที
Amniotic fluid analysis ดูความสมบูรณ์ของปอด
การตรวจหาค่า L/S ratio (Lecithin Sphingomyelin Ratio)
เพื่อดู lung maturity เนื่องจากสาร lecithin เป็น Phospholipids ทำหน้าที่เป็ น surfactant คลุมบริเวณ alveoli ส่วน sphingomyelin เป็นไขมันในน้ำคร่ำ
L/S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ เสี่ยง RDS ต่ำ
การดูสีน้ำคร่ำ
มีเลือดปน ใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปนหรือไม่ (Amniotic fluid clear, Thin meconium, Thik Meconium)
Shake Test
ถ้ามีฟองอากาศ 3 หลอดแรกแสดงว่าได้ผลบวก ปอดของทารกเจริญเต็มที่
ถ้ามีฟองอากาศ 2 หลอดแรกได้ผล intermediate ปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่
ถ้ามีฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย แสดงว่าได้ผลลบ แสดงว่าการทดสอบปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่
Alpha fetoprotein (AFP)
การตรวจเลือดมารดา
ตรวจตอน 16-18 wks.
ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM (Multiple of median)
ค่า AFP สูงขึ้นหลังจากสัปดาห์ที่ 15 ของการตั้งครรภ์ แสดงว่าทารกมีความผิดปกติของ open neural tube เช่น anencephaly myelomeningocele , spinabifida, congenital nephrosis, esophageal atresia, Turner’s syndrome หรือทารกตายในครรภ์
ค่า AFP ต่ำ เสี่ยงต่อการเกิด Down’ syndrome สูง
Fetoscopy
การส่องกล้องดูทารกในครรภ์
laparo amnioscope สอดเข้าไปในถุงน้ำคร่ำโดยผ่านผนังหน้าท้อง
งดนํางดอาหารก่อนทำ 6-8 ชั่วโมง
ตรวจสอบ FHS ก่อนและหลังทำ
ใช้ ultrasound เป็นตัวช่วยในการทำ
ต้องตรวจสอบปริมาณน้ำคร่ำหลังทำ
หลังทำงดการทำงานหนัก 1 – 2 สัปดาห์ เนื่องจากอาจมีอาการปวดท้อง
ภาวะแทรกซ้อน แท้งบุตร 12% เลือดออกทางช่องคลอด ติดเชื้อ น้ำคร่ำรั่วอย่างรุนแรง เลือดแม่กับเลือดลูกปนกัน
Chorionic villous sampling
การดูดเอาตัวอย่างของรกเด็กมาตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซม
ไม่สามารถตรวจพบภาวะเยื่อหุ้มไขสันหลังปิดไม่สนิทที่เรียกว่า Spina Bifida ได้
ทำช่วง 10-13 wks. ไม่ควรทำก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์เพราะเพิ่มอัตราการเกิดทารกพิการแบบ limb reduction defect โดยทั่วไปเกิดเมื่อทำขณะอายุครรภ์ 7 สัปดาห์
Cordocentesis
การเจาะดูดเลือดจากหลอดเลือดสายสะดือ
ทำช่วงขณะอายุครรภ์18 สัปดาห์
โดยทั่วไปเจาะจากหลอดเลือดดำ เนื่องจากการเจาะหลอดเลือดแดงจะกระตุ้นให้เกิดหลอดเลือดหดรัดตัว หัวใจมารกเต้นช้าลง
Biophysical Assessment
Ultrasound
การใช้คลื่นเสียงที่มีความถี่สูง ผ่านผิวหนังเข้าไปเนื้อเยื่อที่ต้องการตรวจ ดูขนาด ขอบเขต รูปร่าง การเคลื่อนไหวของอวัยวะ
แนวทางการตรวจ ultrasound
ดูจำนวนและการมีชีวิตของทารก
ดูลักษณะและตำแหน่งของรก
ปริมาณน้ำคร่ำ
ประเมินอายุครรภ์และการเจริญเติบโตของทารก
ตรวจ 4- chamber view ของหัวใจทารก
ตรวจลักษณะทางกายวิภาคของทารก
การแปลผล ultrasound
ขนาดของถุงการตั้งครรภ์ (Gestational Sac: GS)
อายุครรภ์ 5 -7 week ถุงที่หุ้มทารกไว้ซึ่งจะเห็นได้ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ใช้ยืนยันการตั้งครรภ์ หาอายุครรภ์ โดยวัดเส้นผ่าศูนย์กลางของถุงการตั้งครรภ์ทั้ง 3 แนว คือ กว้าง ยาว สูง
ความยาวของทารก
(Crown-rump lerght: CRL)
อายุครรภ์ 7-14 week คือ ความยาวตั้งแต่ศีรษะถึงส่วนล่างสุดของกระดูกไขสันหลัง ซึ่งมีความแม่นยำมาก คลาดเคลื่อนเพียง 3-7 วัน
Biparietal diameter: BPD
เส้นผ่าศูนย์กลางของส่วนที่ยาวที่สุดของศีรษะของทารก เป็นตัววัดที่นิยมมากที่สุด อาศัยจุดสัมพัทธ์ คือ เป็นระดับ BPD ที่กว้างที่สุด การคำนวณจะแม่นยำสุด คือ ช่วง 14-26 สัปดาห์ คำนวณอายุครรภ์โดยประมาณ คือ BPD ( ซม.) X 4 สัปดาห์
ความยาวของกระดูกต้นขา
(Femur length: FL)
วัดจากส่วนหัวกระดูก-ปลายแหลมของปลายกระดูก ควรวัดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
เส้นรอบท้อง
(Abdominal circumference: Ac)
วัดยากไม่ค่อยนิยม เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของหน้าท้องจากสาเหตุบางอย่าง เช่น ทารกโตกว่าอายุครรภ์ หรือเล็กว่าอายุครรภ์ ทารกมีตับหรือม้ามโต
Fetal Biophysical profile (BPP)
วิธีการตรวจ
เตรียมหญิงตั้งครรภ์ในท่านอน Semi-fowler ตะแคงซ้ายเล็กน้อย
ใช้ Ultrasound ตรวจวัดข้อมูล 5 ตัวแปรที่ต้องการ
กำหนดค่าคะแนนของแต่ละข้อมูลข้อละ 2 คะแนน
เมื่อพบว่าปกติให้ 2 คะแนนและให้ 0 คะแนน เมื่อพบว่าผิดปกติ
เกณฑ์การให้คะแนน
เกณฑ์ปกติคะแนน = 2 สังเกตนาน 30 นาที
การหายใจของทารกในครรภ์หายใจต่อเนื่องมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง
การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ขยับตัวหรือเคลื่อนไหวแขนขามากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง
แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อเหยียดตัวกาง แขนขาและหดกลับอย่างรวดเร็ว หรือกำและคลายมืออย่างน้อย 1 ครั้ง
การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ NST ได้ผลปกติ
ปริมาณน้ำคร่ำตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย 1 แห่ง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่าหรือเท่ากับ 2 cm.
การแปลผล
คะแนน 8-10 คะแนน แสดงว่าปกติ ไม่มีภาวะเสี่ยง ควรตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
คะแนน 6 คะแนน แสดงว่า มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจนเรื้อรังของทารก ควรตรวจใน 4-6 ชั่วโมง
คะแนน 4 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
คะแนน 0-2 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรง ควรให้มีการคลอดโดยเร็ว
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดการเคลื่อนไหวของอวัยวะต่างๆของทารก ที่ถูกกระตุ้นและควบคุมด้วยระบบประสาทส่วนกลาง (Biophysical activity)
วิธีนับลูกดิ้น
Count to ten
นับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ 10 ครั้งในช่วงเวลา 2 ชั่วโมงต่อกันในท่านอนตะแคง ถ้านับลูกดิ้นไม่ถึง 10 ครั้ง แสดงว่าผิดปกติ
Cardiff count to ten
นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้งในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น. ถ้ามีความผิดปกติในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทันที
Daily fetal movement record (DFMR)
การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหารครั้งละ 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แสดงว่าผิดปกติ ถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวันรวม จำนวนครั้งที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวัน ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ ทารกมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในครรภ์
Electronic fetal monitoring
เป็นเครื่องมือทาง Electronic ที่ได้นำมาใช้เพื่อตรวจดูสุขภาพทารกในครรภ์
Non-Stress Test (NST)
ข้อบ่งใช้
ตั้งครรภ์เกินกำหนด (post term)
ทารกเติบโตช้าในครรภ์ (intra uterine growth retardation)
มารดาเป็นเบาหวาน
มารดามีประวัติความดันโลหิตสูง
มารดาเป็นโรคโลหิตจางหรือมีฮีโมโกลบินผิดปกติ
มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี
ทารกในครรภ์ดินน้อยลง
การแปลผล (NST)
Non-reactive
ผลที่ได้จากการทดสอบไม่ครบตามข้อกำหนดของ reactive NST ในระยะเวลาของการทดสอบนาน 40 นาที
Reactive
มี acceleration (การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 15 ครั้ง / นาที และคงอยู่นานอย่างน้อย 15 วินาที เมื่อทารกเคลื่อนไหว โดยบันทึกการตอบสนองดังกล่าวได้อย่างน้อย 2 ครั้งภายใน 20 นาที)
มี baseline FHS ระหว่าง 120-160 ครั้ง / นาที
มี long term variability ที่ปกติ (6-25 bpm.)
ไม่มี deceleration ของการเต้นของหัวใจทารก
Suspicious
มีการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้ง หรืออัตราการเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 15 ครั้ง / นาทีและอยู่สั้นกว่า 15 วินาที เมื่อมีทารกดิ้น แต่กราฟที่ได้ต้องมี long term variability ที่ดี
Uninterpretable
คุณภาพของการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ตามข้อกำหนด ควรทำการทดสอบภายใน 24-48 ชั่วโมง
Contraction Stress test; CST
การติดตามผล CST
Negative
ทารกอยู่ในสภาพปกติแนะนำนับลูกดิ้นและตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
Positive
ทารกอยู่ในสภาพพร่องออกซิเจน
ช่วยเหลือโดย Intrauterine resuscitation และหยุด Oxytocin ทันที หลังจากนั้น 15-30 นาทีให้ทำ CST ซ้ำ ถ้าผล Positive อีกครั้งควรสิ้นสุดการตั้งครรภ์
การแปลผล
Suspicious
มี late deceleration แต่ไม่เกิดขึ้นทุกครั้งของการหดรัดตัวของมดลูก หรือมีการลดลงของ FHS ในช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูกร่วมกับมดลูกหดรัดตัวถี่มากเกินไป
Positive
พบ late deceleration ทุกครั้งในระยะช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูก
Negative
มี UC 3 ครั้งใน 10 นาทีโดยไม่มี late deceleration
Unsatisfactory
เส้นกราฟไม่มีคุณภาพเพียงพอหรือ UC ไม่ดีพอ
การทดสอบดูการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ขณะที่มดลูกหดรัดตัว