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Mr JOE - Coggle Diagram
Mr JOE
Histoire de la maladie
29 juin 2022 : Arrivé aux urgences de l'hôpital à 10h30 en ambulance privée à la suite d'une chute à son domicile. Levée difficile (aide de sa femme & son voisin) -> appel du 15.
Paramètres vitaux : IMC : 26,9, comprise entre 25 et 30 -> obésité. PA :230/201 mmHg. Pouls : 82 bpm/min. SpO2 : 97%. FR : 18 mvts/min. Glycémie capillaire : 118 mg/dl. T : 37,2°C.
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A J4 : Transfert en Unité Neuro-Vasculaire. Mise au fauteuil.
Test de déglutition -> réintroduction alimentation légère mixée avec eau gélifiée. PEC orthophoniste.
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A J7 hyperthermie à 38.2 °C, prescription de paracétamol IV 1g 3 fois / jour. Chute de sa hauteur sans conséquence alors que M. JOE a voulu se rendre aux toilettes seul.
A J8 globe vésical ayant nécessité la pose d’une sonde urinaire à demeure, 700ml d’urines foncées recueillies d’emblée. Bandelette urinaire montrant 3 + de leucocytes.
Prescription d’antibiothérapie : amoxicilline IV 1g 3 fois/jour pendant 7 jours.
J10 Retour de l’ECBU positif à Escherichia coli : Changement d’antibiothérapie : arrêt de l’amoxicilline remplacé par Ciprofloxacine 200mg IV à 8h – 20h pour 7 jours
J13 M. JOE est toujours en incapacité de tenir ses couverts de la main droite, et ne mobilise quasiment pas son bras droit. Il nécessite une aide partielle pour la toilette au lavabo, et doit être assisté pour s’habiller. Il a repris une alimentation normale avec un régime hypocholestérolémiant. L’eau gazeuse est maintenue en raison d’une fausse route il y a 48 heures. M.JOE se rend aux toilettes seul, avec son déambulateur, mais ne marche pas dans le couloir.
Besoins perturbés
Dormir, se reposer
Gêne avec la perfusion, à passer une
mauvaise nuit
Se vêtir, se dévêtir
Aide par les soignants, droitier, BAV
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Se mouvoir, maintenir une bonne posture
Aide à la marche avec déambulateur,
manque d'équilibre, se verticalise avec l'aide
des soignants, ne mobilise quasiment pas son
bras droit
Apprendre
Ne veux pas aller à sa séance de
Kinésithérapie à ce jour, se sent fatigué et ressent le besoin de se reposer
Boire et manger
Bras droit toujours peu mobile, incapacité de
tenir ses couvert de la main droite, droitier,
risque de fausse route, eau gazeuse
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Traitements
AVC ischémique
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Lovenox 0,4 ml 4 000 UI à 16h
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Hypercholéstérolémie
Atorvastatine 10 mg (générique du Tahor) ->
Ce médicament est en arrêt de
commercialisation. (25/08/2017) le soir
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3 dimensions
Psychologique
Mr à passer "une mauvaise nuit", il est
fatigué. Déception de ne pas rentrer chez lui.
Il se sent "privé d'un retour à la vie normal".
Sa femme s'inquiète pour le retour à domicile
de son mari.
Socio-environnemental
Mariée depuis 52 ans,
2 enfants qui sont déjà dans le monde du
travail.4 petits enfants (6 à 12
ans).
Maison à plusieurs étages (chambre au
1er), milieu rural (25 km de
Troyes).
Activités : cinémas, visite, parcs de loisirs
en famille.
Adhère à une mutuelle professionnelle.
Biologique
ATCD : HTA depuis 10 ans traitée par amlopidine 5 mg (matin et soir). Hypercholéstérolémie traitée par atorvastatine 10 mg (le soir à 18h)
-
92 kg pour 1m85 = IMC à 26,9 (surpoids)
A ce jour, J14
Paramètres vitaux à 7h :
TA : 120/85 mmHg.
FC : 72 bpm.
T : 36,8°C.
SpO2 : 96% air ambiant.
EVA : 0.
Diurèse des 24h : 1 200ml
Retrait de la sonde urinaire avec contrôle
ECBU.
Retrait de la VVP avec relais per os pour l'
antibiotique : ciprofloxacine 250 mg 1-0-1 cp
pendant 2 jours.
Bas de contention la journée. Contrôle des paramètres vitaux 3x/
jour.
Kinésithérapie motrice 1 séance/jour (à 10
heure). Séance d'
orthophonie 3x/semaine les lundi/mercredi/
vendredi. Régime
hypocholéstérolémiant.
Problème de santé
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Diagnostics IDE
Réels
Déni non constructif lié à son état de santé se manifestant par une incompréhension de l’annonce de son non retour à domicile avant les fêtes de noël et à un refus de soins (séance de kinésithérapie et toilette).
Mobilité physique réduite lié à une chute à domicile se manifestant par une incapacité de se mouvoir à volonté son bras droit (tenir ses couverts, aide partielle pour la toilette au lavabo et pour s’habiller, se déplace en déambulateur)
Potentiels
Risque de la perturbation de la dynamique familiale lié au fait que Mr croit que sa femme ne veux plus de lui au domicile
Risque de repli sur soi lié à l’annonce du non retour à domicile avant les fêtes de Noël et de voir ses petits enfants.