Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาเพศชาย อายุ 3 ปี 5 เดือน Dx.Pneumonia - Coggle Diagram
กรณีศึกษาเพศชาย อายุ 3 ปี 5 เดือน Dx.Pneumonia
ข้อมูลทั่วไป
อาชีพ นักเรียน
การตรวจร่างกาย
Respiratory
Respiratory Rate =32/min
ฟังปอดได้ยินเสียง Rhonchi
ข้อมูลการเจ็บป่วย
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดของมารดา: มารดาอายุ 39 ปี Apgar scale 10 คะแนน ทุกช่วงเวลา มีประวัติการตั้งครรภ์ G2P2A0L2 คือ ตั้งครรภ์ครั้งนี้เป็นครรภ์ที่ 2 เคยคลอดบุตรมาแล้ว 2 ครั้ง ไม่เคยแท้ง และบุตรมีชีวิต 2 คน โดยบุตรคนแรกคลอดครบกำหนด อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ น้ำหนักแรกคลอด 2,850 กรัม ความยาว 45 เซนติเมตร บุตรคนที่ 2 คลอดครบกำหนด อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ น้ำหนักแรกคลอด 2,950 กรัม ความยาว 54 เซนติเมตร เป็นการคลอดปกติทั้ง 2 คน ที่โรงพยาบาลเขื่องใน ไม่มีอาการแพ้ท้อง ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
ประวัติการเจริญเติบโตและพัฒนาการ: คลอดครบกำหนด 38 สัปดาห์ น้ำหนักแรกเกิด 2,950 กรัม ยาว 54 เซนติเมตร รอบศีรษะ 33 เซนติเมตร เส้นรอบอก 31 เซนติเมตร ปัจจุบันอายุ 3 ปี 5 เดือน น้ำหนัก 16.6 กิโลกรัม ส่วนสูง 92 เซนติเมตร
PI: 10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ไม่มีไข้ ไอ มีเสมหะติดคอ น้ำมูกใสปนเหลืองซื้อยามาทานเองอาการไม่ดีขึ้น
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลไอ หายใจหอบมากขึ้นจึงมาโรงพยาบาล
CC: ไอ หายใจหอบ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการได้รับภูมิคุ้มกันโรค: ได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์
การให้คำแนะนำหรือการส่งต่อ
ให้คำแนะนำกับบิดา-มารดา และญาติเรื่องโรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อ (Pneumonia) สาเหตุ อาการแสดงของโรค และการรักษา
แนะนำญาติเกี่ยวกับการเซ็นยินยอมเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาล เพื่อรักษาอาการเจ็บป่วย และส่งต่อไปที่หอผู้ป่วยศัลยกรรม
Primary survey ประเมินภาวะ Life threatening condition
C : Circulation
ระดับความรู้สึกตัว รู้สึกตัวดี (Alert) ถามตอบรู้เรื่อง -ลักษณะผิวหนัง ไม่มีเม็ดตุ่มผื่น ไม่มีรอยโรค -อัตราการเต้นของชีพจรเต้นสม่ำเสมอทั้งสองข้าง, PR 138 bpm. BP 98/60 mmHg, Capillary refill time 2 sec. -ไม่มีเลือดออกจากอวัยวะภายใน
D: Disability
Glasgow Coma Scale = E4V5M6 - pupil 2 mm.ม่านตามีการตอบสนองเมื่อทำปฏิกิริยากับแสง
B : Breathing
Respiration rate 32 ครั้ง/นาที หายใจหอบเร็วตื้น ใช้กล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid และ Trapezius muscle ช่วยในการหายใจ -ไอ -lung ได้ยินเสียง Rhonchi
E: Exposure และ Environmental control
ไม่พบความผิดปกติหรือการบาดเจ็บในร่างกาย
A : Airway
สามารถพูดคุยได้ชัดเจน ถามตอบรู้เรื่อง –มีเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ
ESI Level
ESI Level 2
เหตุผล เนื่องจากกรณีศึกษา10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ไม่มีไข้ ไอ มีเสมหะติดคอ น้ำมูกใสปนเหลืองซื้อยามาทานเองอาการไม่ดีขึ้น 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลไอ หายใจหอบมากขึ้น อัตราการหายใจ 32 ครั้ง/นาที O2 sat 92 % ฟังปอดได้ยินเสียง Rhonchi และได้ทำหัตถการคือ ดูแลให้ได้รับ O2 mask with bag 10 LPM, On 5% DN/3 500 ml iv 45 ml/hr.
การคัดแยกผู้ป่วย Triage
สีเหลือง
เหตุผล เนื่องจากกรณีศึกษา10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ไม่มีไข้ ไอ มีเสมหะติดคอ น้ำมูกใสปนเหลืองซื้อยามาทานเองอาการไม่ดีขึ้น 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลไอ หายใจหอบมากขึ้น อัตราการหายใจ 32 ครั้ง/นาที O2 sat 92 % ฟังปอดได้ยินเสียง Rhonchi
การรักษาเบื้องต้น
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อทำให้กะบังลมหย่อนตัวปอดขยายตัวได้เต็มที่ การระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนแก๊สเป็นไปได้ดีขึ้น
ฟังเสียงปอด เพื่อประเมินการหดรัดตัวของที่ผิดปกติของหลอดลม
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ไอ หายใจหอบเหนื่อย ซึมลง อ่อนเพลีย ผิวหนังซีดหรือเขียว capillary refill time นานกว่า 2 วินาที เพื่อติดตามภาวะพร่องออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับ O2 mask with bag 10 LPM
ประเมินสัญญาณชีพ และวัดค่า oxygen saturation เพื่อติดตามและประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
On 5% DN/3 500 ml iv 45 ml/hr.