Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 12 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาท กล้ามเนื้อ และกระดูก -…

- - - - พันธุกรรม ชักจากไข้สูงสามารถถ่ายทอดผ่านยีน (genes) ได้ โดยพบว่า 1 ใน 3 ของเด็กที่ชักจากไข้สูงมีประวัติครอบครัวเคยชักจากไข้สูงมาก่อน ร้อยละ 20 พบในพี่น้องในครอบครัวเดียวกัน ร้อยละ 35–69 พบในคู่แฝดแท้(monozygotic twins) และร้อยละ 14–20 พบในคู่แฝดเทียม(dizygotic twins)
      - 2.การติดเชื้อ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อในระบบหายใจ ได้แก่ ไข้หวัด คอหอยอักเสบ หลอดลมอักเสบและปอดอักเสบ การติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร ได้แก่กระเพาะอาหารและล าไส้อักเสบเฉียบพลัน และการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ โดยพบเชื้อไวรัสมากกว่าแบคทีเรียเชื้อไวรัสที่พบบ่อย
      - การได้รับวัคซีน เด็กที่ได้รับวัคซีนมักจะมีไข้ใน1 –2 วันแรก ซึ่งท าให้ชักจากไข้สูงได้ จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า วัคซีนรวม 5 โรค ได้แก่ คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก โปลิโอและเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (DTaP–IPV–Hib) เป็นสาเหตุที่ท าให้เด็กชักจากไข้สูงได้ 8
      - ปัจจัยอื่น ๆ เช่น การคลอดก่อนก าหนด การได้รับยากลุ่ม corticosteroids หลังคลอด มารดามีประวัติสูบบุหรี่และ/หรือดื่มแอลกอฮอล์ขณะตั้งครรภ์ การขาดธาตุเหล็กและสังกะสี เป็นต้น
    - - มีอาการน าก่อนชัก เช่น อุณหภูมิกายสูงกว่า38 องศาเซลเซียสตัวร้อน หน้าแดงมึนงง สับสน กระสับกระส่าย ร้องกวน เป็นต้น
      - อาการชัก ได้แก่ เกร็งกระตุก ตาเหลือกค้างปากเขียว น้ำลายฟูมปาก หายใจลำบาก และหมดสติ โดยเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกที่เริ่มมีอาการไข้
      - ลักษณะอาการชักแบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ ชักจากไข้สูงแบบธรรมดา (simple febrile convulsion) และชักจากไข้สูงแบบซับซ้อน (complex febrile convulsion)
    - - ขณะเด็กชัก
        
        1.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดหันหน้าตะแคงศีรษะไปข้างใดข้างหนึ่ง เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยส าลักพวกเสมหะน้ ามูก น้ าลาย
        
        2.ให้ออกซิเจนเพราะอาจมีการหยุดหายใจชั่วขณะ
        
        3.ประเมินระดับความรู้สึกตัว วัดสัญญาณชีพ ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด
        
        4.ขณะที่เด็กชักควรป้องกันการเกิดอุบัติเหตุให้กับเด็ก
      - หลังจากหยุดชัก
        
        อธิบายการดูแลเด็กเพื่อป้องกันไข้สูง โดยเมื่อเด็กเริ่มตัวอุ่นๆหรือมีไข้ต่ำๆให้รีบเช็ดตัวลดไข้(Tepid sponge ) ด้วยน้ำอุ่นทันที แต่ถ้าไข้สูง (38องศาเซลเซียส) รีบให้ยาลดไข้ แล้วจึงเช็ดตัวลดไข้
        
        2.เมื่ออยู่ที่บ้านเมื่อและมีอาการชัก แนะนำให้เปิดทางเดินหายใจให้โล่งโดยการตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนำสิ่งของเข้าไปใส่ในปากเด็ก และรีบนำตัวส่งโรงพยาบาล
  - - - 1.Generalized Seizure เกิดจากความผิดปกติของสมองที่ปล่อยกระแสประสาทแพร่กระจายไปทั่วสมองทั้ง 2 ซีก ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงภาวะรู้สติจนไม่รู้สึกตัว
      - 2.Partial Seizure เกิดจากซีกใดซีกหนึ่งของสมอง ทำให้มีลักษณะการชักเฉพาะที่แล้วอาจแพร่กระจายเป็นการชักทั้งตัวได้
      - 2.Partial Seizure เกิดจากซีกใดซีกหนึ่งของสมอง ทำให้มีลักษณะการชักเฉพาะที่แล้วอาจแพร่กระจายเป็นการชักทั้งตัวได้
    - - 1.โรคลมชักที่ไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic epilepsy) มักจะมีความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ ตรวจคลื่นสมองด้วยไฟฟ้า
      - 2.โรคลมชักที่ทราบสาเหตุ (Organic epilepsy) เป็นผลเนื่องจากสมองได้รับบาดเจ็บหรือเลือดออกเนื่องจากการคลอด หรือสมองถูกท าลายจากสาเหตุต่าง ๆ หลังคลอด
    - - ขณะที่เด็กชัก1.1 ต้องทำทางเดินหายในให้โล่งและให้ออกซิเจนเพราะเด็กอาจพร่องออกซิเจนจากทางเดินหายใจมีการอุดกลั้นได้
      - 2.ควรป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุแก่เด็กในระหว่างชัก เช่น
        2.1ไม่ผูกยึดเด็กอาจทำให้เด็กกระดูกหักได้ 2.2 ระวังเด็กตกเตียง
      - ทางด้านจิตใจไม่ควรให้เด็กเกิดความกังวล และควรหลีกเลี่ยงการกระตุ้นที่ท าให้เด็กเกิดความกังวล
      - 4.คำแนะนำเมื่ออยู่ที่บ้านสำหรับเด็กโรคลมชัก บิดามารดาและผู้ดูแลเด็ก
        
        4.1 รับประทานยากันชักอย่างสม่ำเสมอและตรงเวลา
        
        4.2 ส่งเสริมให้เด็กมีกิจกรรมตามปกติ แต่แนะนำให้หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่เป็นอันตรายเช่น การขี่จักรยาน 2 ล้อ การว่ายน้ำ การดำน้ำ
        
        4.3หลีกเลี่ยงปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดการชัก เช่น การอดอาหาร การออกกำลังกายมากเกินไป การหยุดยากันชักชักกะทันหัน อาการง่วงนอน การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
        
        4.4 อธิบายให้ผู้ปกครองเข้าใจถึงอันตรายของการชัก ความสำคัญในการรักษาอาการชัก และสังเกตอาการของผลข้างเคียงของยา เช่น การมีผื่น อาการง่วงซึม
        
        4.5ในเด็กวัยรุ่นที่รับประทานยากันชักควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ เนื่องจากผลของยากันชัก อาจทำให้เด็กที่เกิดมามีความพิการแต่กำเนิดได้ เช่น เพดานโหว่
        
        4.6ไม่ปล่อยเด็กไว้ในอ่างอาบน้ำตามลำพัง หรือเด็กที่อาบน้ำเองได้ควรแนะนำให้อาบน้ำด้วยการใช้ฝักบัวหรือตักน้ำอาบน้ำ
        
        4.7 ควรใส่เสื้อชูชีพทุกครั้งที่นั่งเรือ พายเรือ
        
        4.8 ไม่ควรให้เด็กอยู่ในบริเวณที่เสี่ยงต่อการพลัดตก เช่น ปีนต้นไม้ การเล่นเครื่องเล่นที่ต้องปีนป่ายสูงๆ เพราะอาจเกิดอาการชักขณะเล่นจนตกลงจากที่สูงได้
        
        4.9 ไม่ปล่อยให้เด็กเล่นหรือยืนข้าง ๆเตาไฟ เครื่องจักรที่กำลังทำงาน หรือสระน้ำ
- - - - ความผิดปกติในการดูดซึมน้ำไขสันหลัง อาจเป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของ arachnoid
      - การสร้างน้ำไขสันหลังมากผิดปกติ ซึ่งพบน้อยมาก เช่น มีเนื้องอกที่ Choroid plexus (Choroid plexus papilloma) ที่ท าหน้าที่สร้างน้ำไขสันหลัง
      - การอุดกั้นทางผ่านของน้ำไขสันหลัง โดยอาจเป็นความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น มีการตีบ
    - - 1.ศีรษะโต เส้นรอบวงศีรษะเพิ่มมากขึ้นผิดปกติเมื่อเทียบกับขนาดปกติ
      - 2.ในเด็กเล็กที่กระหม่อมหน้ายังไม่ปิดจะคล าพบกระหม่อมหน้าโป่งตึงกว่าปกติ คลำได้รอยประสานของกระดูกกะโหลกศีรษะ หน้าผากกว้าง กระหม่อมไม่ปิดตามวัย
      - 3.หนังศีรษะบางและมองเห็นหลอดเลือดดำบริเวณในหน้าหรือศีรษะชัดเจนและโป่งตึงกว่าปกติ
      - 4.ตาทั้ง 2 ข้างกลอกลงล่าง กลอกขึ้นบนไม่ได้ ทำให้ตาขาวเหรือตาดำมากกว่าปกติ
      - 5.ตาพร่ามัว เห็นภาพซ้อน จากการดึงรั้งของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ร่วมกับภาวะจอรับภาพบวม รูม่านตาหดตัวช้าเมื่อถูกแสงสว่าง และมีขนาดไม่เท่ากันทั้ง 2 ข้าง
      - 6.อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูง (signs of increase intracranial pressure) เช่น ปวดศีรษะมาก
  - - - 1.อุบัติเหตุจราจร
      - 2.ตกจากที่สูง
      - 3.ถูกทำร้ายร่างกาย
      - 4.ถูกแรงกระแทกอื่นๆ
    - - การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) GCS=13-15
      - การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury)GCS = 9-12
      - การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) GCS<8
    - - จัดท่านอนศีรษะสูงประมาณ 30 –45 องศา
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งมีการระบายอากาศที่ดีหรือให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
      - สังเกตอาการปวดศีรษะที่รุนแรงเพิ่มขึ้น อาการอาเจียนอ่อนแรงมากกระสับกระส่าย
      - จัดศีรษะผู้ป่วยให้อยู่ในแนวตรง ไม่เอียงหรือพับงอ
  - - - ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจเกิดทางพันธุกรรม หรือจากสิ่งแวดล้อม เช่น ได้รับรังสี การที่ได้รับคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจากการโทรศัพท์มือถือ, การได้รับสารเคมีบางชนิดพยาธิสรีรภาพ
    - - อาการจะขึ้นอยู่กับต าแหน่งของการเกิดเนื้องอก ขนาดและอัตราการเจริญเติบโตของเนื้องอกที่กดเบียดเนื้อสมอง อายุผู้ป่วย ความสำคัญของตำแหน่งที่เกิดเนื้องอก โดยทั่วไปเด็กจะมีอาการของความดันในกะโหลก ได้แก่ ปวดศีรษะ คอแข็ง อาเจียนพุ่ง ชักซึม
    - - 1.การผ่าตัดเอาเนื้องอกออก
      - การใช้รังสีรักษา จะท าในรายที่มีเซลล์เนื้องอกหลุดเข้าไปในน้ำไขสันหลัง และแพร่กระจายกระจายไปเกิดเนื้องอกที่ไขสันหลัง แต่จะไม่พิจารณาทำในเด็กอายุน้อยกว่า 2-3 ปี
      - ยาเคมีบำบัด มักมีข้อจำกัด เพราะยาส่วนมากไม่สามารถผ่าน blood brain barrier ยาที่มักนิยมใช้คือ nitrosoureas, vincristin, methrotrexat
- - - - 1)อาการและอาการแสดงว่ามีการติดเชื้อเกิดขึ้นในร่างกาย เช่น ไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร อาเจียนหรือท้องเสีย
      - 2)อาการและอาการแสดงว่ามีการระคายเคืองที่เยื่อหุ้มสมอง
      - 3)อาการและอาการแสดงที่บ่งถึงว่ามีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
        
        3.1 ของเหลวคั่งในช่อง Subdural effusion
        
        3.3ความดันในกะโหลกศีรษะสู
        
        3.2 อาการชัก
    - - 2) การติดเชื้อลุกลามมาถึงโดยตรง โดยมีแหล่งติดเชื้ออยู่ในบริเวณใกล้เคียงกับSubarachnoid Spaceได้แก่ การอักเสบเรื้อรังของหูชั้นกลางร่วมกับกระดูกมาสตอยด์อักเสบ
      - 3) ได้รับเชื้อโดยตรงจากการปนเปื้อน (Direct contamination)จากมีอุบัติเหตุรุนแรง ท าให้กะโหลกศีรษะหรือกระดูกแตกที่บริเวณฐานของกะโหลกศีรษะ
      - 1) การติดเชื้อผ่านทางกระแสเลือด โดยมีแหล่งเชื้ออยู่ที่ส่วนอื่นของร่างกาย เช่น การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร
    - - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา ให้ถูกหลัก 6R
      - การพยาบาลผู้ป่วยเจาะหลัง (LP)
  - - - โดยการให้ยาต่าง ๆ เช่น ยาลดไข้ ยาปฏิชีวนะ ยาลดอการชัก ถ้าเกิดจากเชื้อวัณโรครักษาเหมือนโรควัณโรคหรือในรายที่เป็นเชื้อไวรัสเริม ให้ยา acyclovir เป็นต้น
    - - ดูแลให้ยาลดไข้ โดยการเช็ดตัวและให้ยาลดไข้เพราะถ้าไข้สูงมากอาจทำให้เสียชีวิตตาย
      - ดูแลให้ยาลดอาการบวมของสมอง เด็กจะมีอาการชัก ม่านตาขยาย และหมดสติ ยาที่ใช้ลดภาวะสมองบวมได้แก่ 20 % mannitol มักใช้ร่วมกับ dexamethasone ให้ทางหลอดเลือดดำ
      - ดูแลให้ยาระงับอาการชัก เป็นสิ่งที่จำเป็นต้องให้เพื่อรักษาหรือป้องกันอาการชัก
      - ดูแลจัดท่านอนให้ทางเดินหายใจให้โล่ง
      - ระยะพักฟื้น บางรายอาจหายเป็นปกติ บางรายอาจมีความพิการหลงเหลืออยู่ เช่นความประพฤติเปลี่ยนแปลงไป เอะอะ อาจต้องให้ยานอนหลับ บางคนอาจมีอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ
    - - ไข้ มักสูงได้มาก ๆ ปวดศีรษะ ปวดต้นคอ คอแข็ง
      - กระสับกระส่าย อารมณ์ผันแปร เพ้อคลั่ง อาละวาด มีอาการทางจิต
      - ชัก มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ (Involuntary movement)
      - ซึมลง จนกระทั่งถึงขั้นโคม่า ภายใน 24 –72 ชั่วโมง
      - การหายใจไม่สม่ำเสมอ อาจหยุดเป็นช่วงๆ
- - - - ระยะคลอด เป็นสาเหตุของสมองพิการได้ประมาณ 30% เช่น ได้รับอันตรายขณะคลอดสมองขาดออกซิเจน คลอดยาก คลอดนานหรือรกพันคอ
      - หลังคลอด เป็นสาเหตุของสมองพิการได้ประมาณ 5% เช่น การได้รับการกระทบกระเทือนที่ศีรษะ เส้นเลือดที่สมองผิดปกติ ตัวเหลืองเมื่อแรกเกิด หรือการติดเชื้อที่สมอง
      - 1.ระยะก่อนคลอด เป็นสาเหตุของสมองพิการได้ประมาณ 10% มารดาขาดสารอาหารมารดามีภาวะชัก หรือมารดาได้รับอุบัติเหตุหรือติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์
    - - มีพยาธิสภาพที่เส้นทางการส่งกระแสไฟฟ้าจากสมองไปกระดูกสันหลัง
      - มีพยาธิสภาพที่ Extrapyramidal Tract
        
        2.1 พบมี Dyskinetic เด็กมีอาการยึกยือ ผิดปกติเฉพาะใบหน้า ขากรรไกรและริมฝีปาก ได้แก่ คอเอียงปากเบี้ยว (Athetoid) และ กล้ามเนื้อบิดเกร็ง (Dystonic)
        
        2.2 พบมี Ataxia พบประมาณร้อยละ 5 พวกนี้มีพยาธิสภาพส่วนใหญ่ที่ซีรีเบลลัม ทำให้เด็กมีลักษณะของความสมดุลในการทรงตัวเสียไป
    - - จัดหาของเล่นที่จะกระตุ้นให้เด็กเกิดการเคลื่อนไหว
      - ช่วยเด็กในการใช้อุปกรณ์เสริมต่างๆ เช่น อุปกรณ์ช่วยเดินสำหรับเด็กที่จำเป็น
      - กระตุ้นเด็กนั่ง คลาน เดินตามวัยของเด็ก
      - ดูแลให้เด็กไปท ากายภาพบ าบัดเพื่อป้องกันความพิการอื่นๆ
      - ประเมินลักษณะการเคลื่อนไหวของร่างกาย
      - ให้ยาคลายกล้ามเนื้อในเด็กที่มีอาการเกร็งแข็งของกล้ามเนื้อตามแผนการรักษาสรุป