Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบหัวใจ และหลอดเลือด - Coggle Diagram
บทที่ 10
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบหัวใจ
และหลอดเลือด
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาการไหลเวียนและหลอดเลือดการได้รับออกซิเจน (Nursing Care the Child with Alteration inOxygenation)
5.1ระยะเฉียบพลัน
5.1.1การให้ออกซิเจน (Oxygen therapy)
เพื่อประเมินได้ว่าเด็กมีภาวะขาดออกซิเจนควรเลือกวิธีการให้ออกซิเจนแก่เด็กป่วยแต่ละรายขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่างได้แก่ ขนาดตัว อายุ ความร่วมมือ ความต้องการออกซิเจนของเด็กและเป้าหมายของการรักษา วิธีการให้ออกซิเจนแต่ละชนิดก็มีข้อดีข้อเสียและข้อจ ากัดแตกต่างกั
ในเด็กการให้ออกซิเจนมีหลายชนิด ได้แก่ nasal cannula, simple O2 mask, partial rebreathing mask, non-rebreathing mask และ oxygen hood ภาวะแทรกซ้อนของการให้ออกซิเจน ได้แก่ Oxygen toxicity, chronic lung injury เรียก BPD (Broncho pulmonary dysplasia), ROP (retinopathy of prematurity) และ CNS toxicity
5.1.2การบ าบัดด้วยความชื้นและฝอยละออง (Humidity and Aerosol therapy)
การให้ยาทางระบบหายใจได้โดยตรงโดยวิธี Aerosol therapy นิยมในผู้ป่วยเด็ก เนื่องจากเป็นวิธีที่ยาสามารถเข้าสู่ทางเดินหายใจได้โดยตรง
5.1.3การดูแลท่อทางเดินหายใจ (Airway Management)
1)การดูแลที่เจาะคอ (Tracheostomy care) ควรที่จะมีการเปลี่ยนแผลอย่างน้อยวันละ 2ครั้ง ควรจะให้ Humidification ที่เพียงพอเพื่อไม่ให้เสมหะเหนียวหรือแห้งอุดตัน
2)การดูแลเด็กป่วยที่ใส่ End tracheostomy tube ควรจัดให้ศีรษะอยู่ในท่า Neutral เสมอกล่าวคือ ไม่ก้มศีรษะ (flexion) และห้ามแหงนศีรษะ (extension) ตรวจสอบไม่ให้ ETT เลื่อนโดยเฉพาะในเด็กเล็กที่มีน้ าลายมาก หรือมีการเคลื่อนไหวของศีรษะบ่อย ดูไม่ให้เทปกาวเลื่อนหลุด
5.1.4การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย
2)ให้ผู้ป่วย absolute bed rest เพื่อลดการใช้ออกซิเจนการทำงานของหัวใจทั้งร่างกายและจิตใจ อาจให้นอนพักในช่วงกลางวันบ้างในเด็กควรมีการจัดกิจกรรมการเล่นบนเตียงให้เหมาะสมกับวัยเพื่อลดความเครียดที่เกิดจากการจำกัดกิจกรรม
3)จ ากัดน้ า จ ากัดเกลือ และให้ยาขับปัสสาวะลดการคั่งของสารน้ำตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีหัวใจพิการแต่กำเนิด TOF มักจะมีภาวะสมองขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลัน (Anoxic Spell) ให้จัดท่านอนเข่าชิดอก (Knee-chest หรือ squatting นั่งยอง ๆ) เพื่อเพิ่มแรงต้านทานของหลอดเลือดที่เข้าสู่หัวใจและลดการไหลเวียนเลือดกลับสู่หัวใจในหลอดเลือดดำ ปลอบโยนไม่ปล่อยให้เด็กร้องไห้มาก ให้ออกซิเจนอาจให้ยาที่ทำให้ผู้ป่วยสงบ (Morphine sulfate) หรือยา Propranolol เพื่อขยายหลอดเลือดที่นำเลือดไปสู่ปอด ตามแผนการรักษา
1)การดูแลเด็กป่วยที่มีภาวะหัวใจวายโดยได้รับยาจำพวกดิจิตาลิส (Digitalis) เพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ เพิ่ม cardiac output ก่อนให้ยาต้องมีการตรวจนับอัตราการเต้นของหัวใจ
5.1.5 การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการสวนหัวใจ (Cardiac catheterization)
5.1.5.1การเตรียมด้านจิตใจและร่างกายก่อนการสวนหัวใจ
1)ให้ข้อมูลและประโยชน์ของการทำแก่ครอบครัวและเด็กป่วย ซักประวัติการแพ้สารทึบแสงการแพ้ยาต่าง ๆ และมีใบแสดงความยินยอมให้ทำการสวนหัวใจ
2)ทำความสะอาดร่างกาย เตรียมผิวหนังที่จะทำการสอดสายในเด็กี่บริเวณข้อพับขาหนีบ 2ข้าง
3)งดอาหารก่อนส่งทำ 4-6ชั่วโมง
4)ดูแลให้เด็กได้รับสารน้ำและสารละลายตามแผนการรักษา
5)ให้ยานอนหลับก่อนส่งตามแผนการรักษาก่อนส่ง ½ -1ชั่วโมง
6)ตรวจวัดสัญญาณชีพและประเมินสภาพร่างกายและจิตใจก่อนส่ง
5.1.5.2การเตรียมร่างกายหลังการสวนหัวใจ
1)ประเมินสภาพผู้ป่วยทันทีที่กลับจากการสวนหัวใจ การรู้สติ สภาพบาดแผล อาการแสดงเลือดออกของบาดแผล
2)ห้ามผู้ป่วยงอพับแขน หรือขา ที่ทำการสอดสายสวน อย่างน้อย 12ชั่วโมง โดยการดามแขนขาข้างนั้นด้วยไม้ดามแขนขาและคลายการพันผ้าที่ไม้ดามนั้นทุก 2ชั่วโมง เพื่อให้การไหลเวียนเลือดดีขึ้น
3)ให้ผู้ป่วย absolute bet rest เพื่อลดการทำงานของหัวใจ
4)วัดอัตราการเต้นของหัวใจส่วนที่ต่ำกว่าแขนขาและอุณหภูมิผิว ข้างที่ทำการสวนหัวใจเพื่อประเมินการไหลเวียนเลือด
5.1.6การดูแลผู้ป่วยที่มีท่อระบายทรวงอก (Intercostal Drainage)
5.1.7การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดชนิดเปิดและปิดหัวใจ
ความพิการของหัวใจแต่กำเนิด
1.1โรคหัวใจชนิดเขียว ซึ่งสามารถแบ่งย่อยได้เป็น
1.1.1ชนิดมีอาการเขียวที่มีเลือดไปปอดน้อย (decreasepulmonary blood flow) เช่น tetralogy of Fallot (TOF),pulmonary valve ตัน (pulmonary atresia), tricuspid valveตัน (tricuspid atresia) เป็นต้น
1.1.2ชนิดมีอาการเขียวที่มีเลือดไปปอดมาก(increase pulmonary blood flow) เช่น TGA (Transposition of the great arteries )เป็นต้นซึ่งพบบ่อยที่สุดในกลุ่มนี้โดย เฉพาะในทารกพบร้อยละ 2 ของโรคหัวใจ อาการเขียวเกิดจากการที่ร่างกายมีเลือดไปปอดมาก (increase pulmonary blood flow)
1.2โรคหัวใจชนิดไม่เขียว
1.2.2ความผิดปกติของผนังกั้นหัวใจห้องล่าง (Ventricular Septal Defect หรือ VSD)
1.2.3 ความผิดปกติของดัคตัส อาทีริโอซัส (Patent Ductus Arteriosus / PDA)
1.2.1 ความผิดปกติของผนังกั้นหัวใจห้องบน (Atrial septal Defect หรือ ASD)
1.2.4 ความผิดปกติของ Coarctation of the Aorta
โรคหัวใจ ผิดปกติชนิดเกิดภายหลังที่พบบ่อย
-โรคหัวใจรูห์มาติด (Rheumatic Heart Disease)
ผลกระทบจากความพิการของหัวใจและหลอดเลือดในทารก ส่งผลทำให้เนื้อเยื่อร่างกายขาดออกซิเจน จึงเกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเด็กโรคหัวใจและหลอดเลือด
อาการและอาการแสดงอาการและอาการแสดงของเด็กโรคหัวใจที่พบบ่อยและอาจพบว่าผู้ปกครองนำเด็กป่วยมาโรงพยาบาลจากอาการต่างๆ ได้แก่
2.หายใจหอบหรือเหนื่อยง่าย(Tachypnea and fatigue)ทารกที่เป็นโรคหัวใจอาจมีอาการเหนื่อยง่ายขณะดูดนม อ่อนเพลีย ต้องใช้เวลาในการดูดนมนาน หยุดดูดเป็นช่วงๆ ในรายที่ใช้เวลาดูดนมนานเกิน 30 นาที
ใจสั่นหรือหัวใจเต้นเร็ว(Arrhythmia)ในเด็กปกติหัวใจจะเต้นเร็วขึ้นได้เมื่อออกก าลังกาย มีกิจกรรมออกแรง หรือมีไข้สูง แต่หากพบว่าเด็กมีหัวใจเต้นเร็วหรือใจสั่นในขณะพัก
1.อาการเขียว (Cyanosis)อาการเขียวสังเกตได้ที่บริเวณริมฝีปาก ลิ้น ปลายนิ้วมือนิ้วเท้าว่ามีสีม่วงคล้ำ ถือเป็น Central Cyanosis ซึ่งเกิดจากหัวใจพิการแต่กำเนิด ทำให้การไหลเวียนของเลือดผิดปกติ ทำให้เลือดำผสมเลือดแดง เลือดมีออกซิเจนไปเลี้ยงร่างกายต่อ
อาการหัวใจวาย(Congestive Heart Failure) อาการที่พบบ่อยคืออาการของการคั่งของน้ าในหลอดเลือดดำ จะพบอาการหอบเหนื่อย ตับโตขาบวมจากการคั่งของน้ าในsystemic veins
5.การเจริญเติบโตช้า ตัวเล็กกว่าเพื่อนวัยเดียวกัน (Delay Growth and Development)
อาการหน้ามืดเป็นลม (Fainting )อาการหน้ามืดเป็นลมพบได้บ่อย แต่หากอาการเกิดขึ้นพร้อมกับมีใจสั่นร่วมด้วยหรือเกิดในขณะออกก าลัง มักเกิดมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจ ในรายเด็กป่วย TOF ที่เป็นลม
ภาวะติดเชื้อในหัวใจ (bacterial endocarditis)เป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคหัวใจพิการแต่ก าเนิดได้เกือบทุกชนิด โดยจากความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในหัวใจ เส้นทางเดินของเลือดเปลี่ยนไป เกิดการไหลพุ่งเป็นล าที่มีความเร็วสูง
4.การประเมินด้านกาย จิตสังคม และจิตวิญญาณ (Physio -Psychosocial and Spiritual Assessment)
การประเมินภาวะสุขภาพเป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อนำไปสู่การประเมินความรุนแรงของปัญหาทางการพยาบาล การรวบรวมข้อมูลต่างๆเหล่านี้ได้จากการซักถาม การได้รับคำบอกเล่าจากเด็กป่วย ครอบครัวและจากการตรวจร่างกาย ซึ่งการตรวจร่างกายที่เป็นพื้นฐานที่สำคัญคือการดู คลำ เคาะ ฟัง แล้วน าข้อมูลทั้งหมดมาแปลผล
4.1การประเมินด้านกาย (Physiological Assessment)
4.1.1ประวัติ (History) การซักประวัติสามารถทำให้พยาบาลได้ข้อมูลสำหรับการวินิจฉัยได้อย่างดี ประวัติที่ได้ควรได้รับจากครอบครัว หรือผู้เลี้ยงดูที่ใกล้ชิดผู้ป่วย และเชื่อถือได้
1)ประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัว (Personal and Family History)ได้แก่ประวัติทางพันธุกรรม(Genetic Disorder) ภาวะเจ็บป่วยของบุคคลในครอบครัว ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
-การเจ็บป่วยของมารดาขณะตั้งครรภ์ การติดเชื้อ เบาหวาน การใช้ยา บุหรี่ สิ่งเสพติดต่างๆ ความดันโลหิตสูง การขาดอาหารของมารดาขณะตั้งครรภ์ ซึ่งมีผลทำให้การเจริญเติบโตของทารกไม่สมบูรณ์
-ประวัติการได้รับวัคซีนป้องกันโรคในระยะตั้งครรภ์
-การเกิดความผิดปกติในกระบวนการคลอดท าให้ทารกเกิดภาวะพร่องออกซิเจนตั้งแต่แรกเกิด
ประวัติความผิดปกติอื่นๆ ดังนี้-ประวัติการเลี้ยงดู เช่น วิธีการเลี้ยงดู ภาวะโภชนาการ การกินยาก ดูดนมแล้วเขียว การได้รับสารอาหารทั้งอาหารหลักและอาหารเสริม บริโภคนิสัย การได้รับภูมิคุ้มกันตามวัย -สัมพันธภาพระหว่างเด็กกับผู้เลี้ยงดู การเลี้ยงดูที่เอาใจใส่จนเกิน หรือการถูกทอดทิ้ง-ประวัติการเจริญเติบโตและพัฒนาการ มีการเจริญเติบโตช้า(failure to thrive ) การเฉื่อยช้าต่อการรับรู้ (altered mental status)
2) ประวัติทางสุขภาพ (Patient-health History) ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน เป็นอาการที่สำคัญนำผู้ป่วยมารับการรักษาที่โรงพยาบาล เช่น การเหนื่อยหอบมาก นอนไม่ได้ เขียวมาก เป็นต้น ซึ่งควรเป็นข้อมูลที่ระบุความเจ็บป่วย ความถี่ อาการเปลี่ยนแปลง อาการร่วมที่ท าให้เกิดอาการมากขึ้น หรือการช่วยเหลือเบื้องต้นทำให้อาการดีขึ้นประวัติการเจ็บป่วยในอดีตเป็นการเจ็บป่วยที่ส่งผลกระทบต่อการได้รับออกซิเจนของร่างกายเด็ก มีดังนี้ประวัติAcquired disorder involvement เช่นการติดเชื้อจนเกิดลิ้นหัวใจรั่ว หรือ lung diseases ต่างๆประวัติของอาการที่พบบ่อย (common symptoms)
4.1.2การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
4.1.2.1การตรวจร่างกายตามระบบ
4.1.3การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic test)
4.1.3.1การประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
1.ArterialBlood Gasเพื่อเป็นการประเมินภาวะออกซิเจนในเลือด และสมดุลของกรด-ด่างในร่างกายในภาวะที่ร่างกายปกติ ระบบควบคุมภาวะกรดด่างในเลือดมีประสิทธิภาพสูง กรด H+ที่เกิดจาก CO2ท าปฏิกิริยากับน้ าถูกดูดเก็บไว้หมดด้วยสาร Buffers ในระยะแรกที่ร่างกายมีการขาดออกซิเจน และมีการสร้างพลังงานด้วยกระบวนการเมตาบอลิสมแบบ แอนแอโรบิค ร่างกายจะมีกรด แลคติคคั่ง เกิดภาวะ metabolic acidosis ต่อมาร่างกายจะปรับให้มีการหายใจเพิ่มมากขึ้นจนเกิดการระบาย CO2ออกทางปอดเกิดขึ้นมาก มีการสูญเสียน้ าทางปอดจากการหายใจเร็วและเกิดการขับ CO2สูงขึ้น ท าให้ค่าโปแตสเซียมในเลือดต่ า และเกิดภาวะด่างจากการหายใจ (respiratory alkalosis)
4.1.3.2 การประเมินทางห้องปฏิบัติการตามสาเหตุการพร่องออกซิเจน
4.2การประเมินด้านจิตสังคม และจิตวิญญาณ(Psychosocial and Spiritual Assessment)
4.2.1ความเครียดเป็นการประเมินหาสภาพความเครียดของผู้ป่วยเด็กและครอบครัว เป็นการประเมินสภาพผู้ป่วยที่สำคัญ มีประโยชน์ในการแก้ไขปัญหาและการป้องกันปัญหาการพร่องออกซิเจนที่เกิดขึ้น
4.2.2ความเชื่อด้านสุขภาพ ความเชื่อด้านสุขภาพเป็นความเชื่อที่สั่งสมมานาน ตลอดชีวิตของผู้รับบริการ ดังนั้นจึงไม่ควรคาดหวังที่จะให้ผู้ป่วยหรือครอบครัวเกิดการเปลี่ยนแปลง ต้องให้เวลาและโอกาสในการเปิดเผยข้อมูลจากผู้ป่วยและครอบครัว เรื่องที่ควรประเมินได้แก่ เรื่องการรับรู้ (Perception)เช่นการรับรู้เรื่องสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัว ความคิด เชาวน์ปัญญา , การมองตนเองของเด็ก ,อารมณ์ ความเครียดและการเผชิญปัญหา สัมพันธภาพกับผู้อื่น บทบาทหน้าที่ทางสังคม ฐานะทางเศรษฐกิจและสังคม วัฒนธรรมประเพณี ระบบการช่วยเหลือและสนับสนุน ต่างๆ
การแบ่งชนิดของการผ่าตัดตามจุดประสงค์ของการทำผ่าตัดได้ 2ชนิด ใหญ่
1.การผ่าตัดแบบประทังชั่วคราว (Palliative Surgery)เป็นการผ่าตัดเพื่อแก้ไขให้หัวใจสามารถท างานไปชั่วระยะหนึ่ง รอ
2.การผ่าตัดเพื่อแก้ไขความพิการ (Corrective surgery) เป็นการผ่าตัดที่มุ่งแก้ไขความพิการของหัวใจ เพื่อให้มีการไหลเวียนเป็นปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด มีทั้งการผ่าตัดแบบ closed heart surgery และ open heart surgery
การดูแลเด็กป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิด
1.ระยะก่อนผ่าตัดเด็กโตมีความวิตกกังวลต่อการผ่าตัดการเตรียมด้านจิตใจ ควรอธิบายเกี่ยวกับโรคที่ผู้ป่วยเป็นและวิธีการผ่าตัดพอสังเขป แนะน าสถานที่ I.C.U. ที่จะต้องเข้าไปอยู่หลังผ่าตัด ตลอดจนสิ่งของเครื่องใช้ที่ผู้ป่วยจะได้พบหลังผ่าตัดหัว
2.ระยะหลังผ่าตัดใน I.C.U. สังเกตและจดบันทึกอาการทั่วไปของเด็กได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว รูม่านตา สีผิวหนัง ชีพจรการหายใจ ความดันโลหิต อาการพร่องออกซิเจน ถ้ามี chest drainage บันทึกสีจำนวนตรวจและบันทึกลักษณะแผลว่ามีเลือดซึมเรื่อย ๆ หรือไม่ ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูแลการได้รับออกซิเจน ความชื้น ชนิดของเครื่องช่วยหายใจดูแล monitor การทำงานของหัวใจและสังเกตภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ตรวจวัดอุณหภูมิร่างกาย ตรวจวัดจำนวนปัสสาวะ ติดตามการตรวจเลือด