Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 14 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหาร - Coggle Diagram
บทที่ 14
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหาร
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหารที่รักษาทางยา
อุจจาระร่วง(Diarrhea)
อุจจาระร่วง หมายถึง ภาวะที่มีการถ่ายอุจจาระเหลวจ านวน ≥3 ครั้ง/วัน หรือถ่ายมีมูกหรือปนเลือดอย่างน้อย 1 ครั้ง หรือถ่ายเป็นน้ า> 1 ครั้ง/วัน หรือถ้าตวงอุจจาระได้จะตวงได้> 10 ml/kg/day
การรักษา
การป้องกันและรักษาภาวะขาดน้ า
ป้องกันภาวะทุพโภชนาการ โดยการให้อาหารระหว่างมีอาการอุจจาระร่วง และหลังจากหายแล้ว
การให้ยาปฏิชีวนะและยาต้านอุจจาระร่วง
ชนิดของอุจจาระร่วง
Acute diarrhea คือ ภาวะที่มีการถ่ายอุจจาระร่วงอย่างเฉียบพลัน ใน 24 ชั่วโมง และเป็นไม่นานเกิน2สัปดาห์ โดยไม่มีประวัติอุจจาระร่วงเป็นๆหายๆมาก่อนหน้านี้ หรือถ่ายอุจจาระร่วงแล้วหายไปนานกว่า 2 สัปดาห์
Persistent diarrhea คือ ภาวะที่มีการถ่ายอุจจาระร่วงเฉียบพลันที่เกิดจากการติดเชื้อต่อเนื่องกันนานอย่างน้อย 2 สัปดาห์
Chronic diarrhea คือ ภาวะที่มีการถ่ายอุจจาระร่วงติดต่อกันทุกวัน นานมากกว่า3 สัปดาห์ขึ้นไป
การพยาบาลในระยะเรื้อรัง
ให้อาหารแคลอรี่สูง เพื่อเพิ่มพลังงานและแก้ไขภาวะขาดสารอาหาร โดยเฉพาะในรายท้องเสียเรื้อรัง
ค้นหาภาวะเครียด แล้วให้การช่วยเหลือด้วยการให้ค าปรึกษา ให้โอกาสระบายความรู้สึกและใช้การเล่นเป็นสื่อในการระบายความเครียด
การให้ความรู้เรื่องความสะอาดในการเตรียมอาหาร และนมผสม
สอนครอบครัวให้สังเกตอาการท้องเสียกลับซ้ า ถ้าพบสิ่งผิดปกติควรพบแพทย์ก่อนวันนัด
การพยาบาลระยะเฉียบพลัน
ในรายที่ยังไม่เกิดอาการขาดน้ำ ถ้าเด็กสามารถกินได้ให้กินตามปกติ เช่น กินนมมารดาตามปกติ ในรายกินนมผสมให้ชงในอัตราส่วนปกติ หรือเจือจางลงครึ่งหนึ่ง ให้ได้รับน้ำเพิ่ม ให้ผงเกลือแร่
5.สอนการชงนมที่สะอาด ต้มขวดนม ขวดน้ำ ล้างมือให้สะอาด
ให้ยาลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ หรือยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ดูแลความสะอาดของผิวหนังรอบทวารหนัก ด้วยการชำระให้ทุกครั้งที่ขับถ่าย เช็ดให้แห้ง ทาครีมZinc oxide ป้องกันผิวหนังระคายเคือง
ประเมินความรุนแรงของการขับถ่าย และประเมินภาวการณ์ขาดสมดุลน้ำ อิเลคโทรลัยท์ กรด-ด่างอย่างต่อเนื่อง
ในรายที่มีภาวะขาดน้ำและเสียสมดุลอิเล็คโทรลัยท์ ให้ชดเชยสารน้ำ อิเล็คโทรลัยท์และกรดด่างให้สมดุลกับภาวะที่สูญเสียไป
ลำไส้โป่งพองแต่กำเนิด Hirschsprung’s disease
โรคลำไส้โป่งพอง หมายถึงโรคที่มีความผิดปกติของลำไส้ตั้งแต่กำเนิด จากการที่ผนังลำไส้ไม่มีปมประสาทParasympathetic ganglionic cell หรือ ganglion cell มาหล่อเลี้ยงทำให้ลำไส้บีบรัดหดเกร็งตลอด
อาการและอาการแสดง
แรกเกิด (Newborn)
ใน 24-48 ชั่วโมงเด็กทารกไม่ถ่ายขี้เทา (Meconium)
ไม่ดูดนม มีอาเจียน มีท้องอืด
วัยทารก (Infancy)
ท้องผูก
ท้องอืดจากมีแก๊สคั่งค้าง และอุจจาระคั่งค้าง
รับประทานนม อาหารน้อยลง ขาดสารอาหาร เลี้ยงไม่โต
มีไข้จากลำไส้อักเสบ
วัยเด็ก (Childhood)
ท้องอืดจากการมีแก๊สและอุจจาระคั่งค้าง ถ้าท้องอืดมากจะมีผลต่อการหายใจได้
ท้องผูกเรื้อรัง เป็น ๆ หาย ๆ ร่วมกับมีอาการท้องผูกสลับท้องเสีย เพราะอุจจาระคั่งค้างแบคทีเรียเจริญเติบโตเกิดการติดเชื้อในลำไส้ บางรายมีอุจจาระคั่งค้างนานจะถ่ายเป็นสีโคลนมีกลิ่นเหม็นมาก
คลำได้ก้อนบริเวณท้องจากอุจาระที่คั่งค้าง
มีภาวะของโรคโลหิตจาง
การรักษา
ผ่าตัดแก้ไข ในรายที่มีความผิดปกติเล็กน้อย และอยู่ในตำแหน่งต่ำ บริเวณ rectosigmoid จะท าผ่าตัดเอาลำไส้ที่ไม่มีปมประสาททิ้ง ถ้าความผิดปกติมีอยู่ระดับสูงหรือลำไส้ขาดปมประสาทมาเลี้ยงมากต้องทำผ่าตัดcolostomy ระบายอุจจาระออกชั่วคราว เมื่อเด็กโตขึ้นจึงผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติ โดยตัดลำไส้ส่วนไม่มีปมประสาทออกแล้วผ่าตัดเย็บปิด colostomy ซึ่งการผ่าตัดมี 3 วิธี คือSwenson operation หรือ Transadominalperitoneal pull through operation, Duhamel’pull through operation และ Soave operation
อาหารในกระเพาะอาหารไหลย้อนกลับ (Gastroesophageal reflux หรือGER)
ภาวะอาหารในกระเพาะอาหารไหลย้อนกลับ หมายถึง การที่อาหารในกระเพาะอาหารไหลย้อนกลับขึ้นมาในหลอดอาหาร
สาเหตุจากหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่างทำงานไม่สมบูรณ์ หรือปิดไม่สนิท ทำให้เกิดการไหลย้อนกลับของอาหารในกระเพาะอาหารขึ้นมาที่หลอดอาหารและปาก
อาการและอาการแสดง
ขวบปีแรก โดยเฉพาะอายุ 4 เดือนพบได้มากที่สุด เด็กมีอาการแหวะนมหรือขย้อน(regurgitation) หรืออาเจียนหลังมื้อนม เป็นนมที่ยังไม่ย่อยและไม่มีน้ าดีปน น้ าหนักขึ้นช้า เลี้ยงไม่โต มีภาวะหยุดหายใจและเสียชีวิตเด็กโตเด็กจะมี อาการเจ็บแสบบริเวณหน้าอก (heart burn) กลืนล าบาก(dysphagia) ปวดท้อง ไอเรื้อรังเจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย
การพยาบาล
สังเกตและบันทึกอาการอาเจียนหลังมื้อนมพร้อมลงบันทึก
ถ้าอาเจียนมากหรือกินอาหารไม่ได้ เพื่อป้องกันการขาดสารอาหาร อาจให้นมและอาหารทางสายยางจมูกอย่างช้า ๆ
สังเกตอาการแทรกซ้อน ได้แก่ การไอ ส าลัก หายใจผิดปกติ ถ้าพบควรได้รับการค้นหาสาเหตุ
การให้นมที่มีความหนืด ด้วยการให้นมผสมที่ข้นจากการผสมข้าวบด หรือ cereal ในนม
ให้นมครั้งละน้อย ๆ แต่บ่อยครั้ง
การให้นมอย่างระมัดระวัง ด้วยการอุ้มศีรษะสูง หลังป้อนนมให้นอนท่าศีรษะสูงประมาณ 20-30 นาทีหรือให้นอนท่าตะแคงด้านขวา
ชั่งน้ำหนักทุกวัน เวลาเดียวกัน นิยมชั่งในเวลาเช้าเพื่อประเมินการเจริญเติบโตเป็นระยะ
ในรายที่มีการเสียสมดุลกรด-ด่างหรือมีภาวะขาดน้ำจากการอาเจียนมาก ต้องได้รับการแก้ไข
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา ได้แก่ ยาลดการอาเจียน ยาท าให้การบีบตัวกระเพาะดีขึ้น ยาลดกรดและสังเกตอาการข้างเคียง เช่น อาการท้องผูก
การการดูแลประคับประคองด้านจิตใจ เพื่อลดความกังวลของครอบครัว
กระเพาะอาหารอักเสบ (Gastritis)
สาเหตุ
1.ปริมาณกรดในกระเพาะอาหารมีมาก จากความเครียด การเร่งรีบรับประทานอาหาร หรือรับประทานอาหารไม่ตรงเวลา
ได้รับยาหรือสารเคมี เช่น สีจากขนม รวมถึงสารเคมีอื่น ๆ ที่มาจากของดอง มีฤทธิ์กัดกร่อนเยื่อบุกระเพาะ จนเป็นสาเหตุให้กระเพาะบางลง ซึ่งระดับของการระคายเคืองนั้น ขึ้นอยู่กับปริมาณสารเคมีที่ได้รับ
การติดเชื้อแบคทีเรีย Helicobacter pylori ซึ่งมีอยู่ในน้ำจืด หากเรากินน้ำที่มีเชื้อนี้ปนเปื้อน ทำให้ติดเชื้อและเกิดเป็นแผลในกระเพาะได้
การติดเชื้อไวรัสบางชนิด
การพยาบาล
ระยะแรกให้อาหารอ่อน ย่อยง่าย
หลีกเลี่ยงอาหารกระตุ้นการหลั่งกรดเพิ่มขึ้น เช่น ผลไม้รสเปรี้ยว อาหารทอด
ระยะต่อมาให้อาหารที่มีกากใย โปรตีนและวิตามิน โดยเฉพาะวิตามินซี ซึ่งเด็กอายุ 10 ปี ต้องการวิตามินซี 45 ไมโครกรัม/วัน เด็กอายุ 11-14 ปี ต้องการ 50 ไมโครกรัม/วัน เพื่อช่วยการหายของแผล
ปริมาณอาหารแต่ละมื้อให้พออิ่ม โดยจัดอาหารเพิ่มจ านวนมื้อ เป็นวันละ 6 มื้อ
บางรายอาจให้ยาลดกรดในทางเดินอาหาร เช่น Aluminum hydroxide , Magnesium hydroxide, Sucralfate
ลักษณะทางคลินิก
-ปวดท้องตำแหน่งกระเพาะอาหาร (ใต้ลิ้นปี่) เป็นๆหายๆ
-ท้องอืด แน่นอึดอัดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน เมื่อเป็นมากอาจอาเจียนเป็นเลือดได้
-ถ่ายเป็นเลือดหรือถ่ายเป็นสีดำ
กระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ (Acute Gastroenteritis)
โรคกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ หมายถึง การอักเสบของเยื่อบุกระเพาะอาหารและลำไส้
สาเหตุเกิดจากเชื้อไวรัสที่พบบ่อย คือ ไวรัสโรตา (rotavirus)
อาการและอาการแสดง
ไวรัสโรตาก่อโรคในเด็กทารก และเด็กเล็ก ถ้าเด็กโต มีการติดเชื้อชนิดนี้ อาจจะไม่แสดงอาการ หรือมีอาการน้อยกว่าที่พบในเด็กเล็กหลังระยะฟักตัว 1-3 วัน จะมีอาการอาเจียน ปวดท้อง ถ่ายอุจจาระเหลว หรือถ่ายเป็นน้ำ มีไข้ประมาณ 38 องศาเซลเซียส อาจเกิดอาการร่วมกับอาการทางระบบทางเดินหายใจส่วนบน มีน้ำมูกไหลไอ คอแดง ทอนซิลอักเสบ อาการพบนานตั้งแต่2-3 วัน จนถึง 7-10 วัน บางรายอาจมีอาการรุนแรง มีการขาดน้ำช็อก อาจทำให้เสียชีวิตได้ บางรายเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ และมีอาการติดเชื้อในกระแสโลหิต
การพยาบาล
1.ประเมินภาวะขาดน้ำ
ให้สารน้ำชดเชยให้เพียงพอ
2.1 การให้น้ำชดเชย มี 3 ส่วน
2.1.1 น้ำทดแทนส่วนที่ขาดไป (deficit) ขึ้นกับความรุนแรงของการขาดน้ำ เช่นเสียน้ำ ทางอุจจาระทางอาเจียน เป็นต้น หลักการคิด deficit
-ขาดน้ าระดับน้อย น้ าหนักลดลงจากเดิมร้อยละ 3-5 เสียน้ าไป30-50ml/kg/day ต้องชดเชยน้ าจ านวน 30-50ml/kg/day
-ขาดน้ าระดับปานกลาง น้ าหนักลดลงจากเดิมร้อยละ 6-9 เสียน้ าไป 60-90 ml/kg/dayต้องชดเชยน้ า จ านวน 60-90 ml/kg/day
2.1.2 น้ำส่วนที่ต้องการคงไว้ประจำวัน (maintenance) คำนวณตามหลักHolliday-Segar
-10 กก. แรก ต้องการ 100 ml/kg/day
-10 กก. ที่สอง ต้องการ 50 ml/kg/day
-มากกว่า 20 กก.แรก (ที่เหลือจาก 20 กก.แรก) ต้องการ 20ml/kg/day
2.2 วิธีการให้สารน้ำเพื่อแก้ปัญหาการขาดน้ำ
เด็กที่มีอาการขาดน้ำเล็กน้อย(Mild dehydration) การให้สารน้ำชดเชย (deficit) หากเด็กรับประทานทางปากได้จะให้ปริมาณมากตามความต้องการโดยให้สารละลายเกลือแร่ทางปาก (Oral RehydrationTherapy) ได้แก่ ORS (Oral Rehydration Solution) 50 ml/kg ทดแทนส่วนที่เสียไป โดยแบ่งให้ใน 4 ชั่วโมงด้วยการให้ดูดจากขวดหรือใช้ช้อนป้อนในเด็กเล็ก ในเด็กโตควรเริ่มป้อนด้วยปริมาณน้อย ๆ ก่อนแล้วค่อย ๆ เพิ่มเท่าที่จะรับได้
เด็กที่มีอาการขาดน้ำปานกลาง (Moderate dehydration)กรณีเด็กไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้ให้สารน้ำชดเชยทางหลอดเลือดด า 60-90ml/kg เฉลี่ยให้ใน 8 ชั่วโมง ต่อไปให้เท่าที่ร่างกายต้องการ(Maintenance Fluid) ต่อจนครบจำนวนที่ค านวณได้ภายใน 16 ชั่วโมง กรณีที่เด็กสามารถรับประทานได้ ให้ ORS ดื่มจำนวน 100 ml/kg ใน 4 ชั่วโมงต่อไปให้เท่าที่ร่างกายต้องการ (MaintenanceFluid) ต่อจนครบจำนวนที่คำนวณได้ภายใน 20 ชั่วโมง
เด็กที่มีอาการขาดน้ำรุนแรง (Severe dehydration)เด็กไม่มีอาการช็อกจากการขาดน้ำให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำชดเชย 100-150 ml/kg และจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขอย่างเร่งด่วน (Initial Fluid) โดยการให้ Isotonic solution ทางหลอดเลือดดำ ได้แก่Ringer Lactate หรือ Ringer Acetate solution, Normal Saline
ลำไส้กลืนกัน (Intussusception)
การที่ลำไส้เล็กส่วนหนึ่งม้วนตัวเข้าไปอยู่ในอีกส่วนหนึ่งของลำไส้(เหมือนกับการที่เราทำการถลกแขนเสื้อขึ้น) ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้ เป็นภาวะพบได้บ่อยที่สุดในเด็กกลุ่มที่มีอายุระหว่าง 3 เดือนถึง 1 ปีสาเหตุยังไม่ทราบว่าอะไรเป็นสาเหตุ แต่ในบางรายพบว่าอาจเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อของลำไส้ หรือจากการที่มีความผิดปกติในผนังของลำไส้เล็กที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิด เช่น ก้อนติ่งเนื้อ (Polyps) หรือ กระพุ้งของลำไส้ (Meckel’s diverticulum) ลักษณะทางคลินิกอาการปวดท้องจะค่อนข้างรุนแรงเป็นพักๆ ทำให้เด็กมีอาการกรีดร้อง ตัวงอเป็นพักๆได้ อาการอาเจียน
อาการแสดงอาการ
1.2 อาการปวดท้อง ซึ่งสังเกตได้จากการที่เด็กร้องมากเป็นพักๆ เพราะมี colicky pain ช่วงที่เด็กไม่ปวดอาจดูสบายดีเวลาร้องมักจะเกร็งมือเกร็งเท้าอาจมีอาการหน้าซีด
1.3 อาการท้องอืด พบในระยะท้ายๆ
1.1อาการอาเจียน เป็นอาการเด่น ตอนแรกอาจเป็นนมหรือสิ่งที่รับประทานเข้าไป ระยะต่อมาจึงมีสีเหลืองหรือเขียวของน้ำดีปน
1.4 อาการถ่ายเป็นมูกปนเลือดสีค่อนข้างสดลักษณะคล้าย currant jelly or mucous bloody stool
1.5 อาการอื่นๆซึ่งอาจพบได้แต่ไม่ใช่อาการเด่น เช่นอาการชักอาการซึม บางรายมีอาการของโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ หรือระบบทางเดินอาหารนำมาก่อน
ภาวะแทรกซ้อนจากโรคลำไส้กลืนกัน
การกลับเป็นซ้ำของลำไส้กลืนกัน (recurrence) มักเกิดภายใน 24 ชั่วโมงหลังการรักษาด้วยแรงดัน
แผลติดเชื้อ
การติดเชื้อในกระแสเลือด
ภาวะเลือดออกหลังผ่าตัด
การรั่วของรอยต่อลำไส้หรืออาจเกิดพังพืดหลังการผ่าตัดทำให้ลำไส้อุดตันได้
ลำไส้แตกทะลุ ภาวะหลังท าการรักษาด้วยการสวนคลายด้วยแรงดัน
ปอดบวม เกิดเนื่องจากการสำลักสิ่งอาเจียนเข้าทางเดินหายใจ หรือมีการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือด
การพยาบาล
ติดตามผลอิเล็คโทรไลท์
record VS. เพื่อประเมินอาการที่เกิดจากความไม่สมดุลของอิเล็คโทรไลท์ และภาวะขาดน้ำ
ชั่งน้ าหนักวันละครั้ง เวลาเดียวกันทุกวัน และใช้เครื่องชั่งน้ำหนักเครื่องเดิมทุกครั้ง
แนะนำญาติเกี่ยวกับการดำเนินของโรค วิธีการตรวจรักษา การดูแลผู้ป่วยเด็กก่อนและหลังผ่าตัด รวมทั้งสนับสนุนด้านกำลังใจ
สังเกตอาการขาดน้ำ เช่น ริมฝีปากแห้ง,skin turgor, sunken eyeball, sunken frontanelle
สังเกตและบันทึกปริมาณน้ำที่เข้าและออกจากร่างกายระยะ 24 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ
สังเกตอาการอาเจียน จัดท่านอนตะแคงเพื่อป้องกันการสำลัก
ดูแลดูสิ่งคัดหลั่งจากสายสวนกระเพาะอาหาร เพื่อลดท้องอืดและอาการอาเจียน
งดน้ำงดอาหารทางปากเพื่อลดการอาเจียน
ดูแลให้สารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
11.แนะนำบิดามารดาในการสังเกตอาการหลังการทำสวนด้วยแบเรี่ยม เช่น อาการปวดท้อง อาเจียน ท้องอืด ถ่ายเป็นมูกปนเลือดสีแดงสด ปริมาณสายสวนจากกระเพาะอาหารที่เพิ่มขึ้น แสดงว่าอาจมีการกลับเป็นซ้ำ ควรรีบมาพบแพทย์