Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ANOMALIE CONGENITE DEL PANCREAS E PANCREATITI - Coggle Diagram
ANOMALIE CONGENITE DEL PANCREAS E PANCREATITI
ANOMALIE CONGENITE
PANCREAS DIVISUM
Mancata fusione degli abbozzi pancreatici dorsale e ventrale.
La maggior parte del tessuto pancreatico, che deriva dall'abbozzo dorsale, viene drenato attraverso il dotto pancreatico dorsale e la papilla minore.
Il dotto di Wirsung ha dimensioni ridotte e drena solo una piccola parte del tessuto pancreatico (testa).
Il fatto che la maggior parte delle secrezioni pancreatiche vengano drenate dal dotto pancreatico minore ha fatto supporre che questi soggetti siano maggiormente predisposti allo sviluppo di pancreatite cronica.
PANCREAS ANULARE
Collare di tessuto pancreatico normale attorno alla seconda porzione del duodeno. Può associarsi nelle prime settimane di vita a sintomi dell'ostruzione duodenale come vomito e distensione gastrica.
PANCREAS ECTOPICO
Presenza di tessuto pancreatico in sede aberrante, costituito da acini ed occasionalmente da isole di Langerhans del tutto normali.
Soprattutto in corrispondenza di stomaco, duodeno, digiuno, diverticolo di Meckel ed ileo.
In genere reperto incidentale, talvolta può andare in contro ad infiammazione, diventare dolente e sanguinare.
AGENESIA
Pancreas assente, in genere si associa ad altre malformazioni gravi incompatibili con la vita.
Mutazione omozigote del gene PDXI rilevata in soggetti con agenesia del pancreas, questo perchè codifica per fattore di trascrizione fondamentale nella genesi del pancreas.
PANCREATITE
COSA
Processo infiammatorio a carico del parenchima pancreatico con danno del pancreas esocrino reversibile (acuta) o meno (cronica).
TIPOLOGIA
ACUTA
CAUSE
PRINCIPALI
PATOLOGIE DELLE VIE BILIARI
Colelitiasi, sabbia biliare...
ETILISMO CRONICO
Assunzione di alcol:
Danno diretto su cellule acinari
Aumento transitorio componente proteica del tessuto pancreatico (densità maggiore, formazione precipitati proteici con ostruzione dei piccoli dotti pancreatici).
Aumento transitorio della contrazione dello sfintere di Oddi (parte muscolare della papilla del Vater).
MENO FREQUENTI
OSTRUZIONE DEI DOTTI PANCREATICI
Tumori periampollari
Pancreas divisum
Parassitosi
FARMACI
Furosemide
Azatioprina
Estrogeni
Altri
INFEZIONI
Parotite
DISORDINI METABOLICI
Ipertrigliceridemia
Iperparatiroidismo + altri stati di ipercalcemia
DANNI ISCHEMICI
TRAUMI
Addominali chiusi
Iatrogeni durante intervento chirurgico o ERCP.
ALTERAZIONI GENETICHE (attacchi ricorrenti di pancreatite che compaiono sin dall'infanzia)
Mutazione del gene per il tripsinogeno cationico (PRSS1): eredità autosomica dominante (basta mutazione di singolo allele!). Comporta mancato funzionamento del meccanismo di inattivazione di tripsina da parte della tripsina stessa --> tripsina attiva altri proenzimi digestivi con distruzione del parenchima pancreatico.
Mutazione gene inibitore per la serina proteasi Kazal di tipo 1(SPINK1): autosomica recessiva (tutti e due gli alleli devono essere mutati), codifica per inibitore pancreatico della tripsina.
MORFOLOGIA
Variabile, da infiammazione con edema a forme con necrosi grave ed estesa emorragia.
Alterazioni di base:
Danno microvascolare alla base dell'edema.
Distruzione dei vasi sanguigni con emorragia interstiziale.
Distruzione proteolitica del parenchima pancreatico
Steatonecrosi per attività degli enzimi lipolitici.
Infiammazione acuta.
PATOGENESI
Tripsina ed altri enzimi digestivi pancreatici sintetizzati sotto forma di pro-enzimi.
Attivazione inappropriata di tripsinogeno a tripsina --> attivazione profosfolipasi, proelastasi e procallilcreina --> distruzione delle cellule adipose e delle fibre elastiche nella parete vascolare + attivazione del sistema delle chinine, della cascata coagulativa e del sistema del complemento --> infiammazione e trombosi dei piccoli vasi vengono amplificate.
OSTRUZIONE DEL DOTTO PANCREATICO
Calcoli biliari o sabbia biliare incuneati in corrispondenza della papilla di Vater
Aumento pressione a monte nel dotto pancreatico principale
Accumulo succo pancreatico nell'interstizio
Lipasi nel succo pancreatico è uno dei pochi enzimi ad essere rilasciato in forma attiva --> steatonecrosi interstiziale.
Reazione infiammatoria locale con comparsa di edema interstiziale per modifica della permeabilità del microcircolo.
Edema potrebbe compromettere ulteriormente il flusso ematico locale --> edema delle cellule acinari.
DANNO PRIMARIO DELLE CELLULE ACINARI
Conseguente a processi infettivi, farmaci, traumi pancreatici diretti e conseguenti ad ischemia/shock.
TRASPORTO INTRACELLULARE DIFETTOSO DI PROENZIMI ALL'INTERNO DELLE CELLULE ACINARI
Cellula pancreatica normale: trasporto enzimi digestivi separato da trasporto delle idrolasi lisosomiali.
Processo patologico: proenzimi pancreatici rilasciati in compartimento intracellulare contenente idrolasi lisosomiale --> attivazione proenzimi pancreatici, distruzione della cellula pancreatica e liberazione degli enzimi attivati.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Dolore tipicamente costante ed intenso in sede mesogastrica (dolore a barra) con possibile irradiazione al dorso e alla spalla sx.
Possibilmente accompagnato da anoressia, nausea e vomito.
Sospetto clinico confermato da innalzamento sierico di amilasi e lipasi ed esclusione di altre cause di dolore addominale.
Sintomi sistemici conseguenti al rilascio nel circolo ematico di enzimi tossici, citochine ed altri mediatori + attivazione esplosiva della risposta infiammatoria sistemica --> leucocitosi, emolisi, CID, sequestro di liquidi, sindrome da distress respiratorio acuto e steatonecrosi diffusa.
TERAPIA
Messa a riposo del pancreas = sospensione dell'alimentazione con corretta alimentazione di supporto e tp analgesica.
CRONICA
CAUSE
ETILISMO CRONICO
OSTRUZIONE CRONICA DOTTO PANCREATICO PRINCIPALE
PANCREATITE EREDITARIA (mutazione geni SPINK1 o PRSS1)
MUTAZIONE GENE CFTR: fibrosi cistica causata da mutazioni bialleliche del gene CFTR = gene per la proteina regolatrice di condittanza transmembrana. Quetsa mutazione induce ridotta secrezione di bicarbonato da parte delle cellule del dotto pancreatico con formazione di tappi proteici.
PATOGENESI
Quasi tutti i soggetti con episodi ripetuti di oancreatite acuta sviluppanno in un secondo momento pancreatite cronica, questo perchè si pensa che la pancreatite acuta determini una sequenza caratterizzata da fibrosi perilobulare, distorsione duttale ed alterazione della secrezione pancreatica.
OSTRUZIONI DOTTO PANCREATICO
EFFETTI TOSSICI
STRESS OSSIDATIVO: formazione di radicali liberi nelle cellule acinari, ossidazione dei lipidi di membrana ed attivazione di fattori di trascrizione che richiamano cellule mononucleate.
MORFOLOGIA
Fibrosi parenchimale con riduzione del numero e delle dimensioni degli acini pancreatici + risparmio delle isole di Langerhans e dilatazione di grado variabile dei dotti pancreatici.
QUADRO CLINICO
Presentazione variabile (episodi ripetuti di dolore addominale di intensità moderata, attacchi ricorrenti di dolore lieve, dolore persistente a localizzazione addominale e dorsale, silente fino allo sviluppo di insufficienza pancreatica e diabete mellito...)
Crisi scatenate da abuso di alcol, pasti abbondanti o uso di oppiacei/altri farmaci che inducano ipertono dello sfintere di Oddi.
In acuto possibili febbre ed aumento lv sierici di amilasi ma con distruzione delle cellule pancreatiche questi sintomi potrebbero scomparire.