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Tumori cheratinocitici, L’infiltrazione sotto forma di aggregati…

- - - - Cheratosi attinica bowenoide o MORBO DI BOWEN
        
        carcinoma a cellule squamose in situ, può trasformarsi in invasivo
        
        cheratinociti atipici, pleomorfi con nucleo voluminoso, ipercromico, irregolare circondato da alone chiaro;
        
        dal punto architetturale è simile alla cheratosi seborroica = diagnosi differenziale
        
        è multifocale
      - ipertrofica/acantosica, atrofica, lichenoide, acantolitica, pigmentata,
    - - c. attiniche atrofiche con discheratosi e paracheratosi
      - c. attiniche ipertrofiche
  - - - ACANTOSICA= cisti ripiene di cheratina
      - IPERCHERATOSICA
      - IRRITATA
      - ADENOIDE
      - MELANOCANTOMA
- - - - cheratosi attinica
    - - incidenza cresce con l'età
      - fattori di rischio
        
        esposizione solare cumulativa, fototipo chiaro,
        
        esposizione ad oggetti cancerogeni (come
        idrocarburi policiclici aromatici)
        
        alcune malattie genetiche che interessano la cute.
        
        radioterapia
      - il secondo tumore cutaneo non melanoma più frequente
    - - asportato, esame istologico, controlli nel tempo e studiare i linfonodi regionali.
      - La terapia è basata su exeresi locali in cute sana ed i pazienti con diagnosi di carcinoma squamoso devono essere valutati con tecniche di imaging come ecografia delle stazioni linfonodali e tomografia computerizzata per valutare presenza di possibili metastasi a distanza. Il paziente con malattia metastatica a distanza linfonoidale ha una prognosi spesso infausta. Oggi tramite l’immunoterapia ad anticorpi monoclonali anti-PD1 e PDL1, ci sono risultati promettenti.
    - - mutazioni a carico di geni oncosoppressori: TP53, CDKN2A, Notch 1
      - alterazioni di oncogeni: RAS
    - - papillomatosa
        
        , con aspetto di massa esofitica a superficie mammellonata.
      - verrucosa (carcinoma verrucoso)
        
        basso potenziale di malignità, raramente metastatizza ed ha una crescita non infiltrativa ma espansiva.
      - Cheratoacantoma:
        
        lesione ben differenziata; solitario o multiplo (sindrome di Muir Torre) con aspetto crateriforme, ricolmo di cheratina e propaggini di epidermide che racchiudono la lesione sui lati;
        
        riscontrate più frequentemente in pazienti trattati con i BRAF inibitori, utilizzati nel trattamento del melanoma metastatico.
        
        statistiche
        
        uomini
        
        50/60 anni
        
        insorge in aree fotoesposte
        
        F. rischio = C. a cellule squamose
        
        mutazioni generali di proliferazione: WNT, MAPK (via delle MAP chinasi), Sonic Hedgehog.
        
        regressione autonoma
        
        nella fase di stabilizzazione per iperattivazione dell’oncosoppressore p27
        
        trattamento
        
        exeresi chirurgica
        
        assenza di invasione perineurale = NON crescita infiltrativa come cel c.s. classico
      - acantolitica:
        
        fessure tra i cheratinociti, perdendo l’adesione intercellulare; assume un aspetto pseudoghiandolare;
        
        crescita lenta, esofitica o endofitica; ben differenziata e con basso potere metastatico;
      - a cellule fusate o sarcomatoide:
        
        scarsamente differenziata, con perdita parziale o completa di
        differenziazione squamosa;
      - a cellule chiare:
        
        vacuolizzazione del citoplasma;
      - mista di carcinoma adenosquamoso:
        
        differenziazione mista, squamosa e ghiandolare, con decorso
        clinico aggressivo.
    - - papula eritematosa o placca/nodulo che crescendo tende ad ulcerarsi nella porzione centrale. C’è un’espansione con bordi infiltrati, irregolari e centro dell’ulcera di consistenza friabile o carnosa. A volte ha una crescita verticale con una marcata ipercheratosi (corno cutaneo; non è detto che sia sempre un carcinoma a cellule squamose, può essere anche una cheratosi attinica ipertrofica).
      - localizzazione
        
        aree esposte (dorso, mani, volto) ed è il carcinoma più frequente
        a livello delle labbra (soprattutto a livello del labbro inferiore).
    - - proliferazione di epiteli neoplastici che ricordano morfologicamente gli epiteli dello strato spinoso dell’epidermide, o da piccoli focolai di infiltrazione dell’ambito di una cheratosi attinica. L’atipia dei cheratinociti è a tutto spessore.
    - - Carcinoma a cellule squamose scarsamente
        differenziato,
        
        non produce
        completamente cheratina;
      - Carcinoma moderatamente differenziato,
      - Carcinoma a cellule squamose ben
        differenziato,
        
        produce cheratina e non ha un
        elevato livello di anaplasia;
  - - - Non associata al
        Polyomavirus,
        
        patogenetica
        
        mutazioni a RB1, TP53,
        BRCA1, MSH2, ATM.
      - associata al Polyomavirus = Merkel cell Polyomavirus,
        
        prognosi migliore, ha meno mutazioni
    - - maschi, anziani, come: esposizione a raggi UV, una condizione di immunodepressione, pazienti sottoposti a trapianto, pazienti
        affetti da AIDS e pazienti con epatite cronica
    - - regione testa-collo e a livello degli arti
    - - lesione papulo-nodulare o nodulare e cresce rapidamente; in genere è una lesione non dolente e misura intorno a 1-3 cm. Coinvolge derma ed ipoderma ed è costituito da cellule con caratteristiche di tipo neuroendocrino, quindi cellule con poco citoplasma, scure, basofile, con una cromatina definita “sale-pepe”. Architetturalmente sono disposte frequentemente in cordoni o trabecole. Può presentarsi necrosi e può manifestarsi frequentemente invasione linfovascolare ed è presente molto spesso anche elevata attività mitotica.
    - - positivo
        
        marker epiteliali: Citocheratina 20 e Citocheratina 8-18
        
        rispetto a carcinoma a piccole cellule del polmone (pattern di membrana), ha pattern puntiforme, dot-like.
        
        Marcatori neuroendocrini: Enolasi Neurone Specifica (NSE), Sinaptofisina e Cromogranina.
        
        p63 in una parte dei casi
        
        diagnosi differenziale
        
        positività per l’anticorpo CM2B4 = associato al Polyomavirus, si può usare PCR
        
        positivo TTF1 = metastasi di un carcinoma
        a piccole cellule del polmone
        
        CD8 o PDL-1 =infiltrato linfocitario (p. favorevole)
        
        prognostici favorevoli perché si possono utilizzare delle terapie contro i checkpoint inhibitors = farmaci anti PDL-1 (soprattutto nei casi metastatici)
        
        Pembrolizumab, utilizzato per cancro del polmone, vescica e stomaco che sono quelle più frequenti, ma anche in tutte le neoplasie squamose testa-collo.
      - negativo
        
        diagnosi differenziale
        
        CD20, CD3 e CD45, se positivi = linfoma
  - - - non si hanno basaliomi dove i follicoli non ci sono es, palmo delle mani o pianta del piede
    - - fenotipo 1 e 2
      - esposizione ai raggi UV: sembra esserci un’importante
        associazione con un’esposizione durante l’infanzia nella quale si siano avute delle ustioni.
      - esposizione cronica all’arsenico, radiazioni ionizzanti
      - storia famigliare di carcinoma
        basocellulare,
      - condizione di immunosoppressione.
      - '>70 anni, uomini
    - - possono essere combinate,e a volte presentano delle differenziazioni di tipo squamoso.
        
        variante basocheratosica, in cui la componente squamosa è benigna,
        
        variante basosquamosa, in cui la
        componente squamosa è maligna.
      - nodulare: p. migliore
      - superficiale: p. migliore
      - morfeiforme
      - micronodulare
      - infiltrativa: p. peggiore, ulcere
    - - iperattivazione della via del segnale di Hedgehog,
      - nell’ambito di alcune forme ereditarie
        
        SINDROME DEL BASALIOMA NEVOIDE, associato a mutazione germline dell’oncosoppressore PTCH;
        
        centinaia di basaliomi già in giovane età, associati poi a medulloblastoma e altre alterazioni come cisti mandibolari e discheratosi a livello palmo-plantare.
    - - dermatoscopia
      - differenziale
        
        L'esame istologico con il carcinoma a cellule squamose, con il carcinoma a cellule di Merkel, con il melanoma (soprattutto nelle forme pigmentate) e a volte con delle patologie di tipo infiammatorio.
    - - papule di aspetto perlaceo-grigiastro oppure delle piccole ulcere, e a seconda delle varianti: basalioma superficiale, di tipo morfea, pigmentato
    - - chirurgia radicale, se non si può: laser terapia,
        diatermocoagulazione, crioterapia, radioterapia.
        oppure trattamenti topici proinfiammatori e inibitore della via Sonic Hedgehog.
    - - fotoprotezione e se è stata già effettuata una diagnosi di carcinoma basocellulare follow-up