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Errores en la atención sanitaria
Conceptos importantes
Error
El error puede manifestarse
Error de
comisión
Hacer algo erróneo
Error por omisión
No hacer lo correcto
Riesgo de incidentes
Aplicar un plan incorrecto
Infracción/incumplimiento:
Desvío deliberado de las:
Reglas
Procedimientos operativos
Normas
Seguridad del paciente
Reducción del riesgo de daño innecesario
Daño asociado a la atención sanitaria
Daño derivado durante la prestación
de asistencia sanitaria
Incidente relacionado con la seguridad
Evento o circunstancia que ha ocasiona daño
innecesario a el paciente
Incidente sin daño
No causa ningún
daño apreciable
Evento adverso
Incidente que produce daño a un paciente
Cuasi incidente
No alcanza al paciente
Incidentes y eventos adversos en
la inseguridad del paciente
Incidentes
características del paciente
Eventos adversos
Cuasi incidentes
Decisiones de gestión y organización
Adecuación de instalaciones
Cohesion y comunicacion del equipo de trabajo
Factores de los individuos (formación)
Definición de tareas
Factores del paciente
Errores
Despistes
Lapsus
Errores
Incumplimiento de normas
Factor humano: Facilitadores del error
Recurrir a la memoria
Excesivo numero de traslados de pacientes
Procedimientos no normalizados
Turnos de trabajo prolongados
Sobrecarga de trabajo
Escasez de feedback
Procesamiento rapido multiples fuentes de datos para la toma de decisiones.
Problema de seguridad del paciente
Daños innecesarios de la asistencia
sanitaria
Situación considerada como inaceptable por consecuencias sanitarias
Países con economías en transición
Medicamneto falsificados y de calidad inferior a la norma
Infecciones asociadas a la atención sanitaria
Identificación,desarrollo y aplicación de soluciones localmente efectivas
Prácticas inseguras en el manejo de las inyecciones
Países en desarrollo
Errores de diagnóstico
Eventos adversos relacionados con los medicamentos
Problemas institucionales latentes
¿Como reducir los errores?
Evitar la dependencia de la memoria
Simplificar
Estandarizar
Emplear la estandarizacion cuando la actividad lo permita
Utilizar protocolos y listas de verificación
Mejorar el acceso a la informacion
Reducir traslados y cambios de servicio
Mejorar el feedback
Desigualdades en seguridad del paciente
Errores en la cirugía e infecciones asociadas
Origen de daños en todos los países
Eventos adversos debido a medicación y dispositivos
Información insuficiente en países en desarrollo
Sangre y hemoderivados no seguros
a principal causa de daño en algunos países
Riesgo asociados a las inyecciones y medicamentos
Eliminación de residuos
Jeringuillas y agujas reutilizadas no esterilizadas
Transfusiones no controladas
Medicamentos falsos
Déficit de personal sanitario cualificado
Déficit de 2,4 millones
de médicos, enfermeras y comadronas
Mejora ante problemas
universales
Errores en la medicación
Cirugía y Anestesia Segura
Prevención de infecciones asociadas a
la atención sanitaria
Higiene de manos
5 Momentos de higiene de manos
después del riesgo a exposición a líquidos corporales
después de tocar al pacientes
antes de realizar una tarea limpia/aseptica
Después del contacto con el entorno del paciente
Antes de tocar al paciente