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ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
INTERVIENEN
Factores contribuyentes
1
Paciente
Edad elevada
Gravedad de la patología
Profesionales
Formación limitada
Falta de acogida en el servicio
Contexto institucional y organizativo
Elevada rotación de personas
Contratos temporales
Tareas a desarrollar
Ausencia del protocolo consensuado
Factores contribuyentes 2
Equipo
Implementación reciente - sistema de prescripción
Comunicación
Déficit de comunicación entre profesionales
Formación y entrenamiento
Control insuficiente sobre
La formación del profesional
Tarea a desarrollar
Sistema informativo nuevo
Medidas de mejora
Incorporación de documentos (historia clínica electronica)
Realización de sesiones semanales
Médico y personal de enfermería
Revisión de protocolo
ERRORES DE MEDICACIÓN
Estudios observacionales
Tasa EM 12,8%
Efectos adeversos en APS
Estudios en España
Efectos adversos:en 4,7% y el 5,3%
Medicamentos de aspecto similar
Medicamentos con similitud fonética u ortográfica
LOS PACIENTES COMO
ALIADOS
Miembros activos
Autoridad y liderazgo
Sabiduría colectiva
Iniciativas
RETOS Y ENFOQUES
Ciclo de investigación
1.Medir el daño
Comprender las causas
Identificar soluciones
Evaluar el impacto
Trasladar a la práctica
PROBLEMAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Países en desarrollo
Análisis costo-efectividad
Medicamentos falsificados
Atención a la madre
Infecciones asociadas
Indicadores de seguridad
Comunicación y coordinación
Paises Desarrollados
Cultura de la seguridad
Factores Humanos
Tecnología Avanzada
Eventos adversos
Atención a personas
Infecciones sanitarias
Identificación
Estos se presentan según el país
DESIGUALDADES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Debido a
Medicación y dispositivos
Errores en la cirugia
Sangre y hemoderivados no seguros
Mujeres embarazadas y RN
Situación considerrada
Inaceptable por causas
Consecuencias sanitarias
Atención obstétrica segura
Tasas de mortalidad materna
Prevalencia de efectos adversos
el 47% de nacimientos no son atendidos
Déficit del personal sanitario
Riesgo por errores
Fatiga y presión asistencial
CONCEPTOS
Evento adverso
Cuasi inicidente
Seguridad del paciente
reduccion de riesgo
Error
Plan incorrecto
MITOS A ERRADICAR
El castigo y reproche son efectivos
Los errores de los profesionales son las causa de eventos adversos
Objetivos
Mejorar el sistema
Aprender de los errores
ERRORES EN LA ATENCIÓN SANITARIA
dosis insulina 10 veces superior ala indicada
intervencion de cadera opuesta
Administar dosis superiores ala inidcada
FACILITADORES DEL ERROR
Recurrir a la memoria
Excesivo numero de pacientes
Procedimientos no normalizados
Turnos de trabajo prolongados
Sobrecarga de trabajo, estres
Escasez de feedback
Procesamiento rápido de datos-Toma de decisiones
COMO REDUCIR ERRORES
Estandarizar
Utilizar los protocolos
Simplificar
Mejorar acceso a la información
Evitar dependencia de la memoria
Reducir traslados
Mejorar feedback
:
