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ERRORES MAS FRECUENTES
1. Conceptos básicos
Error
no llevar
a cabo una situación
como se pretendía
Infracción / incumplimiento
Desvío deliberado
normas
reglas
procedimientos
Seguridad del paciente
Reducción de daño
en atención sanitaria
Daño AS
derivado
planes
durante
atención
medidas
Incidente
evento que ocasiona
daño innecesario
cuasi incidente
no alcanza al paciente
incidente sin daño
alcanza al paciente
no causa daño
evento adverso
produce daño a un paciente
Cultura de seguridad
comportamiento
individual
organización
basado en
creencias
valores
compartidos
con el fin
reducir al mínimo
el daño
como consecuencia
proceso de atención
2. Problemas de seguridad del paciente
situación inaceptable
que exige una respuesta
países desarrollados y en vías de desarrollo
infecciones asociadas a la atención sanitaria
Problemas institucionales latentes
comunicación y coordinación
Cultura de la seguridad
Conocimientos apropiados y transferencia de los mismos
Desigualdades en la seguridad del pte
Efectos adversos
debido a la medicación y dispositivos
Errores en la cirugía e infecciones
asociadas a la atención sanitaria
Sangre y hemoderivados no seguros
Seguridad entre
embarazadas y recién nacidos
Riesgos asociados a inyecciones
jeringuillas y agujas
reutilizadas no esterilizadas
atención obstétrica insegura
Tasas de mortalidad elevadas
Transfusiones no controladas y medicamentos falsos
Infecciones por VIH
Déficit de personal
fatiga y presión
riesgo de cometer errores
Iniciativas para evitar errores
Higiene de manos
Cirugía y anestesia segura
3. Retos y enfoques
Ciclo en la seguridad del paciente
Identificar soluciones
Evaluar el impacto
Comprender la causa
Trasladar a la práctica
Medir el daño
Objetivos
Aprender de los errores
mejorar el sistema
disminuir errores
consecuencias
4.
Conclusiones
Problemas
El sistema sistémico
Considera factores contribuyentes
Pueden evitarse y remediarse
Inseguridad del paciente
Problema crónico
De centros sanitarios
Requiere tratamiento
Prolongado
Preserverancia
La investigación es necesario para:
Identificar
Problemas de seguridad
Describir
Pilotar
Soluciones
Desarrollar
