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Errores mas frecuentes en la seguridad del paciente
Conceptos Básicos
Seguridad del paciente
Reducción del riesgo de daños
Asociado a la asistencia sanitaria
Error
acción prevista
Infracción/incumplimiento
Desvío de las normas,
Daño asociado
Derivado de planes
Incidente relacionado
con la seguridad del paciente
Cuasi Accidente
No alcanza al paciente
Evento adverso
incidente que produce daño a un paciente
Incidente sin daño
Atiende al paciente, pero no causa ningún
daño
Seguridad del paciente
Cultura de seguridad
Basado en creencias y valores
Patrón de comportamiento individual
Reducir el mínimo daño que sufre el paciente
Incidentes y eventos adversos
Causa incidentes
Fallos del sistema
Características del paciente
Modelo del queso suizo en la producción de accidentes
Análisis sistemático de incidentes clínicos
Decisiones de gestión y organización
Mitos a erradicar - Objetivos a conseguir
MITOS
errores de los profesionales
El castigo y el reproche
OBJETIVOS
Aprender de los errores
Mejorar el sistema
Facilitadores de error
Factor humano
Excesivo de número de traslados de los pacientes
Procedimientos no normalizados
Recurrir a la memoria
Trabajo prolongados
Estres
feedback
Toma de decisiones
Retos del paciente
REDUCRI RIESGOS
Estandarizacion
Utilizacion de protocolos
Evitar dependencia de memoria
Mejorar acceso de infromacion
DESIGUALDADES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Eventos adversos de medicacion
Error de cirugia e infecciones
Sangre y hemoderrivados no seguros
seguridad del paciente embarzado y recien nacidos
RIESGO DE INYECCION
39,6% de jeringillasy agujas no esterilizadas
Eliminacion residuos no legislada
16 mill. inyecciones en desarrollo
ATENCION OBSTETRICA INSEGURA
47% de nacimientos son atendidos por no profesionales
prevalencia de eventos abversos elevados
Tasa de mortalidad elevada
TRANSFUSIONES NO CONTROLADAS
Riesgos de trasmision de sangre contaminada
Sifilis
Paludismo
Hepatitis B
los medicamentos falsos son consumidos en 30%
No controladas las transufsiones con VIH
DEFICIT DE PERSONAL
2,4 mill
Enfermeras
Comadoras
Doctores
Auxiliares
pre profesionales
riesgo de errores por
Fatiga
Presion asistencial
PROBLEMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Situacion inaceptable de causa y consecuenciasanitaria
Relacion de daños inncesarios asistencia sanitaria
Iniciativas de mejora ante problemas de seguridad del paciente
Errores en la medicación
Eventos adversos más comunes
Errores de transcripción, dispensación y tomas
Efectos adversos - ingresos hospitalarios
Problema de salud hospitalaria
Cirugía y anestesia segura
Tasa de mortalidad
Tasa de complicaciones
Higiene de manos y prevención de infecciones
Cinco momentos para la higiene de manos
Antes de realizar una tarea limpia/aséptica
Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
Antes de tocar al paciente
Después de tocar al paciente
Después del contacto con el entorno del paciente
Los pacientes como aliados
seguridad
Promover autoridad y liderazgo
Guiar valores
Crear seguridad
Iniciativas para involucrar a los pacientes
Definir el problema
Causa del problema
Complicaciones del problema
El ciclo de investigación
Comprender las causas
Identificar soluciones
Medir el daño
Evaluar el impacto
Trasladar a la práctica
