Electronic Fetal monitoring

Fetal acoustic stimulation test (FAST)

Sound Provoked Fetal Movement (SPFM)

Contraction stress test (CST)

Non stress test (NST)

เป็นวิธีทดสอบอย่างง่าย โดยการใช้เสียงกระตุ้น แล้วดูว่ามารดารู้สึกเด็กดิ้นหรือไม่ ถ้ามารดารู้สึกเด็กดิ้นจากการกระตุ้นด้วยเสียง (response) แสดงว่าทารกปกติ ถ้ากระตุ้น 3 ครั้งห่างกันครั้งละ 30-60 วินาที มารดาไม่รู้สึกทารกดิ้น ( non-response) แปลว่าทารก มีความเสี่ยง

Loud external sounds

ตื่นตัวได้ (startle fetus)

กระตุ้นการเกิด acceleration ของ fetal heart rate

ระดับ 100 - 105 dB ขึ้นไป สามารถกระตุ้นให้ทารก

กล่องเสียงเทียม (Artificial larynx)

100 - 105 dB

1000 -2000 Hz

วิธีการกระตุ้น

กระตุ้นครั้งละ 1 - 3 วินาที

ซ้ำได้ไม่เกิน 3 ครั้ง

วิธีตรวจ

ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายเล็กน้อย

กระตุ้นทารกด้วยกล่องเสียงเทียม (Artificial larynx) โดยวางใกล้หน้าท้องมารดา (ไม่เกิน 30 เซนติเมตร) ที่บริเวณศีรษะทารก แล้วกระตุ้นนาน 3 วินาที สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์จากการรับรู้ของมารดาหรือเห็นเด็กดิ้นจากทางหน้าท้องหรืออัลตราซาวด์

วิธีการวินิจฉัยว่าทารกปกติ

มารดารับรู้ว่าเด็กดิ้น

เห็นเด็กดิ้นจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

ข้อห้ามทำ CST

เป็นการทดสอบการทำงานของรก (uteroplacental function) โดย ดูการตอบสนองของการเต้นของหัวใจทารกเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก

มีประวัติผ่าตัดมดลูกหรือ classic cesarean delivery

Placenta previa

Preterm premature rupture of membrane

Multiple gestation

Preterm labor

Polyhydramnios

วิธีการตรวจ

จัดท่า semi-Fowler หรือ ท่านอนตะแคงซ้าย นอนศรีษะสูงประมาณ 30 องศา

วัดความดันโลหิตก่อนการตรวจ

ติดเครื่อง EFM และบันทึกอัตราการเต้นหัวใจทารกพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูก

การหดรัดตัวมดลูกอาจเกิดขึ้นเอง หรือทำให้เกิดขึ้น โดยจะต้องมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 3 ครั้งใน 10 นาที นานครั้งละ อย่างน้อย 40 -60 วินาที ถ้าไม่มีให้ชักนำด้วยวิธีดังต่อไปนี้

การทำ nipple stimulation

กระตุ้นด้วย oxytocin

โดยใช้มือคลึงที่หัวนมทั้งสองข้างอย่างต่อเนื่อง หรือ คลึง
ไปมาที่หัวนมข้างเดียวนาน 2 นาที แล้วหยุด 5 นาทีประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ายังไม่ดีพอ ให้ถูหัวนม รอบท่ี 2 อีก 2 นาที

โดยให้ทางหลอดเลือดดา เริ่มที่ 0.5 mU/เพิ่มได้ทีละ 2 เท่า ทุก 15-20 นาที จนกระทั่งมี การหดรัดตัวของมดลูก 3 ครั้งใน 10 นาที แต่ละครั้งนาน 40-60 วินาที

ถ้าไม่สำเร็จ ให้เปลี่ยนไปให้ oxytocin

การแปลผล

ผล Positive หมายถึง มี Late deceleration มากกว่าครึ่งหนึ่งของการทดสอบที่มีการหดรัดตัว ของมดลูก

ผล Equivocal หมายถึง ผลก้ำกึ่งไม่อาจแปลผลได้ แนะนำให้มาตรวจซ้ำภายใน 24 ชม.
มี 3 แบบ

ผล Negative หมายถึง ไม่มี deceleration ในขณะทาการทดสอบ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูก อย่างน้อย 3 ครั้งใน 10 นาที
นานครั้งละอย่างน้อย 40-60 วินาที

Hyperstimulation หมายถึง มี Late deceleration ขณะที่มีหรือตามหลังการหดรัดตัวของมดลูกที่นานกว่า
90 วินาทีหรือบ่อยกว่าทุก 2 นาที

Unsatisfied หมายถึง ไม่สามารถทำให้มีการหดรัดตัวของมดลูกที่เหมาะสมได้ หรือ
คุณภาพการบันทึกไม่ดี แปลผลไม่ได้

Suspicious หมายถึง มี Late deceleration น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการทดสอบ

การพยาบาลหลังการตรวจ CST

จัดท่านอนตะแคงซ้าย ศีรษะสูง 30 องศา

ประเมิน contraction ทุก 15 นาที ควบคุมไม่ให้เกิน 60 วินาที หรือหดรัดตัวไม่เกิน 3 ครั้งต่อ 10 นาที

ประเมิน FHS ทุก 15-30 นาที

ประเมิน BP HR RR ทุก 15 นาที

แนะนำการดูแลตนเองระหว่างและหลังการตรวจ

เตรียมการให้ออกซิเจนและการฟื้นคืนชีพแก่ทารกแรกเกิดระหว่างการชักนำการคลอด

ให้ข้อมูลสิ่งที่ตรวจพบและการช่วยเหลือที่มารดาจะได้รับ

การตรวจสุขภาพของทารก โดยที่จะตรวจเมื่อทารกอายุมากกว่า 28 สัปดาห์ เป็นการวัดอัตราการเต้นหัวใจของทารกในครรภ์ที่เปลี่ยนแปลงในขณะมีการเคลื่อนไหวของทารกใช้ในการประเมินระบบประสาทส่วนกลาง ระบบหัวใจและหลอดเลือด การบีบตัวของมดลูก และการดิ้นของทารก โดยจะวัดนาน 20-30 นาที

ข้อบ่งชี้ในการตรวจ NST

เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจ

เมื่อมีภาวะแทรกซ้อนในครรภ์ที่ผ่านมา เช่น ทารกตายในครรภ์

เมื่อมารดาสังเกตว่าทารกดิ้นน้อยลง

เลยกำหนดคลอดแล้วทารกยังไม่คลอด

เมื่อเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง แนะนำให้ตรวจสัปดาห์ละ 1-2 ครั้งตามความเสี่ยง ถ้าความเสี่ยงสูงมาก เช่น ภาวะเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี ควรทำสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ในรายที่มีความรุนแรงสูง เช่น conservative management in severe preeclampsia with remote from term อาจต้องตรวจทุกวัน

2.Marker กดเมื่อรู้สึกว่าทารกในครรภ์ดิ้น

3.Ultrasound transducer สำหรับบอกอัตราการเต้นหัวใจของทารก

1.Papergraph แผ่นกราฟบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูก และเครื่องหมายแสดงการดิ้นของทารก

4.Tocotransducer สำหรับการวัดการหดรัดตัวของมดลูก

วิธีการตรวจ

1.จัดท่า Semi-Fowler หรือ ท่านอนตะแคงซ้าย จะดีกว่าท่านอนหงาย ซึ่งมักทำให้เกิด Supine hypotension มีผลต่อการแปลผล NST

2.วัดความดันโลหิต

3.ติดเครื่อง Electronic fetal monitoring โดยติดหัวตรวจ tocodynamometer เพื่อบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก ไว้ที่ตำแหน่งยอดมดลูก และหัวตรวจ FHR ไว้ที่ตำแหน่งหลังของทารกที่ได้ยินเสียงการเต้นของหัวใจชัดที่สุด

4.บันทึก นาน 20 นาที ถ้ายังแปลผลไม่ได้ให้บันทึกต่ออีก 20 นาที รวมเป็น 40 นาที

การแปลผล

Reactive

Nonreactive

ในการตรวจทดสอบไม่พบการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ในขณะที่มีการเคลื่อนไหว หรือทารกไม่มีการเคลื่อนไหวในระยะเวลานาน 40 นาที อัตราการเต้นของหัวใจพื้นฐานน้อยกว่าค่าปกติหรือตรวจไม่พบ

อัตราการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (FHR) เมื่อทารกมีการเคลื่อนไหวมากกว่าหรือเท่ากับ 15 ครั้ง/นาที และคงอยู่นานอย่างน้อย 15 วินาที ลักษณะเช่นนี้พบอย่างน้อย 2 ครั้ง ในช่วงระยะเวลานาน 20 นาทีติดต่อกัน โดยมีอัตราการเต้นของหัวใจเป็นพื้นฐานเท่ากับอัตราปกติคือ 120-160ครั้ง/นาที การเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจลักษณะเช่นนี้เรียกว่า fetal heartrate acceleration ซึ่งนับเป็นภาวะปกติ

โดยระหว่างที่ตรวจสามารถกระตุ้นการเคลื่อนไหวด้วย artificial larynx กระตุ้นครั้งละ 1-2 วินาทีที่หน้าท้องมารดาซึ่งสามารถทำซ้ำได้ 3 ครั้ง ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ให้ลดเกณฑ์ลงให้มีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 10 ครั้ง/นาที และนานกว่า 10 วินาที ถือว่า reactive

ใน reactive test อาจมี sporadic mild deceleration (amplitude < 40 ครั้ง/นาที, duration < 30 วินาที) เกิด ร่วมด้วยได้ หรือ ถ้า FHR อยู่ระหว่าง 150-170 bpm หรือ 100-110 bpm โดยที่ไม่มี deceleration ก็ถือว่า วางใจได้

แนวปฏิบัติ

ผล reactive ให้ตรวจติดตามสุขภาพทารกตามความเสี่ยงเดิม หรือควรนัดหญิงตั้งครรภ์มาตรวจซ้ำอีกสัปดาห์ละ 1 ครั้ง

ผล nonreactive ให้ตรวจยืนยันด้วยวีธีอื่นเพิ่มเติม เช่น contraction stress test (CST) หรือ biophysical profile (BPP) หรือ Doppler ultrasound เป็นต้น ร่วมกับการตรวจ ultrasound ประเมินความผิดปกติของทารกในครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำร่วมด้วย

ปัจจัยที่มีผลต่อ NST

ปัจจัยที่มีผลต่ออัตราการเต้นของหัวใจ

ปัจจัยทางมารดา

ปัจจัยทางด้านทารกในครรภ์

ได้รับยากดประสาท เช่น barbiturate opiate จะทำให้ระยะ 1F ยาวนานขึ้น ทำให้ variability และ acceleration ลดลง

การได้รับสารกระตุ้นบางอย่าง เช่น cocaine nicotine จะเพิ่ม baseline FHR แต่ละความแรงของ acceleration ทำให้ระยะเวลานาการตรวจนานขึ้น

ได้รับยาลดความดัน เช่น beta-blocking agent จะลดระดับ baseline FHR ให้ต่ำลงและลดความถี่ของการเกิด acceleration ได้

การเกิด acute hypoxemia จะมีผลทันทีทำให้ทารกเคลื่อนไหวลดลง
และไม่ค่อยมี acceleration ของ FHR

chronic hypoxia จะค่อยเกิด มักตรวจไม่เจอในทันทีต้องใช้เวลาเป็น
วันหรือสัปดาห์ ขึ้นกับความรุนแรง

อายุครรภ์ ถ้าก่อนกำหนดมาก ก็จะมี acceleration น้อย

ประสิทธิภาพของ NST

การใช้ NST ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ จะช่วยลด antenatal mortality ได้เพียง 0.3/1000 และ perinatal death ได้ 2.3/1000 ทั้งนี้ NST ถือว่ามี ความจำเพาะสูง มากกว่าร้อยละ 90 แต่ความไวต่ำประมาณร้อยละ 50 ซึ่งก็คือมี ผลบวกลวงสูงนั่นเอง ดังนั้น NST reactive สามารถเชื่อมั่นได้ว่าทารกในครรภ์สุขภาพดี แต่ถ้า nonreactive ยังบอกไม่ได้ว่าทารกอยู่ในภาวะอันตรายจริงหรือไม่ต้องตรวจยืนยันเพิ่มเติมเพื่อให้การดูแลรักษาที่เหมาะสม

การแปลผลและแนวปฏิบัติ

ผลปกติไม่ต้องต่อ NST ถ้าผลผิดปกติ NST ต่อ

อาศัยหลักการเดียวกับการตรวจ NST แต่มีการกระตุ้นด้วย กล่องเสียงเทียม (artificial larynx) ซึ่งมีความถี่ 100 – 105 dB หรือ 1000 – 2000 Hz เพื่อลดระยะเวลาในการตรวจ NST ให้สั้นลง ซึ่งวิธีนี้จะทำให้ FHR baseline เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 10 bpm ใน 10 วินาที อาจนานถึง 5-10 นาที ซึ่งจะช่วยทำให้ทารกที่อยู่ในระยะหลับ มีการตอบสนองส่งผลให้ผลตรวจ NST ดีขึ้นได้

วิธีการตรวจ

จัดท่า semi-Fowler หรือ ท่านอนตะแคงซ้าย จะดีกว่าท่านอนหงายซึ่งมักทำให้เกิด supine hypotension

วัดความดันโลหิต

กระตุ้นด้วยกล่องเสียงเทียม (artificial larynx) โดยวางบนหน้าท้องหรือใกล้หน้าท้องมารดา (ไม่เกิน 30 เซนติเมตร) กระตุ้นครั้งละ 1 – 3 วินาที ซ้ำได้ไม่เกิน 3 ครั้ง

บันทึกรูปแบบการเต้นของหัวใจโดย electronic fetal monitoring นาน 20-40 นาที

การแปลผลและแนวปฏิบัติ

ให้แปลผลจาก NST ถ้ามี acceleration ตามเกณฑ์ reactive ของ NST ถือว่าปกติ ถ้า nonreactive ให้ดูแลเหมือนรายที่ตรวจด้วย NST คือทำ การตรวจยืนยันด้วยวิธีอื่นต่อไป การตรวจด้วยวิธีนี้จะสามารถลดอุบัติการณ์ของ nonreactive NST ให้น้อยลงและลดระยะเวลาในการตรวจ NST ลงด้วย

image

image

นางสาวจิราภรณ์ ใจซื่อกุล รหัสนักศึกษา 62126301013 เลขที่ 11
นายพงศกร วรรณศิริ รหัสนักศึกษา 62126301040 เลขที่ 38
นางสาวแพรทิพย์ ภู่มร รหัสนักศึกษา 62126301051 เลขที่ 49
นางสาวภควดี ลาวทอง รหัสนักศึกษา 62126301054 เลขที่ 52
นางสาวภาวิณี กองม่วง รหัสนักศึกษา 62126301056 เลขที่ 54
นางสาวมณฑิตา สุขเอี่ยม รหัสนักศึกษา 62126301057 เลขที่ 55
นางสาวมะลิกา หนองสุธรรม รหัสนักศึกษา 62126301058 เลขที่ 56