Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ, 2.1…
บทที่ 8
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ
การพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)
ชนิดของเบาหวานแบ่งตามสาเหตุ มี4 ชนิด
ชนิดที่2 (type II DM) ผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่ (95%) เป็นชนิดที่ 2 เกิดจากภาวะดื้อต่ออินสุลิน (insulin resistance) และมีความบกพร่องในการผลิตอินสุลิน
เบาหวานจากการตั้งครรภ์(gestational DM)
ชนิดที่ 1 (type I DM) เกิดจากการทำลายเบต้าเซลล์ที่ตับอ่อนจากภูมิคุ้มกันของร่างกาย โดยผ่านขบวนการ cellular mediated
เบาหวานที่มีสาเหตุเฉพาะ (specific DM) เช่นมีความผิดปกติทางพันธุกรรม เบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ
อาการแสดงของโรคเบาหวาน
1) ถ่ายปัสสาวะจำนวนมาก (polyuria)
2) ดื่มน้ำมาก (polydipsia)
3) น้ำหนักลด (weight loss)
4) รับประทานอาหารมากขึ้น (polyphagia)
ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน แบ่งได้เป็น 2 ประเภท
1.1 ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดใหญ่
หลอดเลือดตีบแข็ง เกิดเนื่องจากภาวะ
น้ำตาลในเลือดสูงนาน เกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดขนาดกลางถึงหลอดเลือดขนาดใหญ่
ที่พบบ่อยคือ กล้ามเนื้อหัวใจ
ตาย โรคหลอดเลือดสมอง
1.2 ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็ก
ภาวะแทรกซ้อนทางตา (diabetic retinopathy) มักพบมีจอตา (retina) เสื่อม (non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR) และอาจเกิดการงอกของเส้นเลือดใหม่ (Proliferative
diabetic retinopathy, PDR)
ไต
ภาวะแทรกซ้อนทางไต (diabetic nephropathy) เนื่องจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมี
ความสัมพันธ์กับการหนาตัวของเยื่อหุ้มเบสเมนท์เมมเบรน (basement membrane) ของหลอด
เลือดฝอยในโกลเมอรูลัส ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตได้น้อยลง ทำให้เกิดการเสื่อมของไต
1.3 ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (diabetic neuropathy)
การวินิจฉัยโรคเบาหวาน (สมาคมโรคเบาหวาน, 2560)
1.ผู้ที่มีอาการชัดคือ หิวบ่อย ปัสสาวะบ่อยและมาก น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ สามารถตรวจพลาสมากลูโคสโดยไม่ต้องอดอาหาร หาก 200 มก./ ดล. ให้วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน
ผลตรวจพลาสมากลูโคสเมื่ออดอาหาร 8 ชั่วโมง (Fasting plasma glucose, FPG) มีค่า 126 มก./ ดล. หรือมากกว่า (ค่าปกติ < 100)
การตรวจความทนต่อกลูโคส 75 กรัม (Oral glucose tolerance test, OGTT) ค่าหลังตรวจ 2 ชั่วโมง มีค่า 200 มก./ ดล. หรือมากกว่า *มักใช้ในงานวิจัย (ค่าปกติ < 140)
ค่า A1C 6.5% หรือมากกว่า (ค่าปกติ < 5.7%)
การรักษาเบาหวาน
1.2 การออกกำลังกาย
การใช้ยาควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
1.1 การควบคุมอาหาร
เนื้องอกของต่อมใต้สมอง (Pituitary tumor หรือ Pituitary adenoma )
อาการและอาการแสดง
การที่เนื้องอกกดเบียดอวัยวะข้างเคียง (Mass effect) หากเนื้องอกขนาดใหญ่มักกดเบียด
ประสาทตาทำให้การมองเห็นผิดปกติ
การพร่องฮอร์โมน (Hormonal insufficiency) เนื้องอกรบกวนการสร้างฮอร์โมนต่าง ๆของต่อมใต้สมอง ทำให้มีอาการและอาการแสดงจากการพร่องฮอร์โมนแต่ละชนิด
เนื้องอกสร้างฮอร์โมนมากเกินปกติ(Hormonal hypersecretion) ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงได้หลายรูปแบบเช่น acromegaly, Cushing syndrome
การรักษาเนื้องอกของต่อมใต้สมอง แบ่งเป็น 3 วิธีใหญ่ๆ
การผ่าตัดแบบเปดกะโหลก (transcranial approach)
การรักษาทางยา
hydrocortisone, thyroid hormone, growth hormone, pitressin, estrogen และ androgen เป็นการรักษาหลักของเนื้องอกต่อมใต้สมองชนิด prolactinoma
รังสีรักษา (Radiation therapy) เป็นการรักษาเพิ่มเติมหลังรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัด
ภาวะผิดปกติของต่อมใต้สมองส่วนหลัง: DI, SIADH
ต่อมใต้สมองส่วนหลังจะหลั่ง ADH (vasopressin) หากถ้าหลั่ง ADH น้อย
มีผลทำให้ไตไม่ดูด
ซึมน้ำกลับเกิดภาวะ เบาจืด (Diabetes insipidus : DI )
หากหลั่ง ADH มากจะมีผลทำให้ไตดูดน้ำ
กลับมากขึ้น
ภาวะเบาจืด (Diabetes insipidus, DI)
อาการและอาการแสดง
ปัสสาวะมาก ประมาณ 5-20 ลิตรต่อวัน
กระหายน้ำมาก ดื่มน้ำมาก อ่อนเพลีย
ขาดน้ำ: ผิวหนังแห้ง น้ำหนักลด เบื่ออาหาร
ปัสสาวะมีความถ่วงจำเพาะต่ำ (Sp.gr < 1.005)
การรักษา
ให้ vasopressin และ vasopressin tannate ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือให้ lypressin โดยพ่นทางจมูก
ภาวะ Syndrome of Inappropriate ADH Secretion (SIADH)
การวินิจฉัย SIADH
ค่า osmolality ในเลือด < 280 mOsm/kg
2.Inappropriate concentrated urine (โซเดียมในปัสสาวะ > 20 มิลลิโมล/ลิตร และ
osmolality ในปัสสาวะ > 100 mOsm/kg
ปริมาณน้ำในร่างกายปกติหรือเกินเล็กน้อย
ปริมาณโซเดียมในปัสสาวะสูง ขณะที่ผู้ป่วยได้รับเกลือและน้ำในปริมาณปกติ
ผู้ป่วยต้องไม่มีภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมน hypocortisolism ไม่มีการใช้ยาขับปัสสาวะ
หรือความผิดปกติของตับและไต
การรักษา SIADH
การจำกัดน้ำ (Fluid restriction) วันละ 500-800 มิลลิลิตร
สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ชนิด normal saline
รักษาสาเหตุของ SIADH เช่น โรคมะเร็ง
การให้ หากชักหรือหมดสติ ควรรักษาด้วย hypertonic (3%) saline หยดทางหลอดเลือดดำ 200-300 มล.ช้าๆตามแผนการรักษา
การให้ยาขับปัสสาวะ furosemide 1 mg/Kg
ภาวะผิดปกติของต่อม Thyroid
ภาวะ Hyperthyroidism
อาการ
อาการและอาการแสดงของภาวะ Thyrotoxicosis
ระบบทั่วไปและผิวหนัง : น้ำหนักตัวลดลง, เหงื่อออกมาก, ขี้ร้อน, นอนไม่หลับ, ขี้โมโห,
หงุดหงิด, ผิวหนังอุ่นชื้น, ชุ่มและเนียน
การรักษาภาวะ hyperthyroidism
รับประทานยาระยะยาว: ในผู้ที่อายุน้อยอาการไม่มาก, ต่อมไม่โตมาก,เป็นมาไม่นาน
การรักษาโดยการผ่าตัด: ในที่อายุน้อย, ต่อมโตมาก, อาการอยู่ในขั้นปานกลางถึงรุนแรง
การรักษาโดยให้ radioactive iodine: ในวัยกลางคน, อาการขั้นปานกลางถึงรุนแรง, รักษาด้วยยาแล้วไม่หาย, มีโรคอื่นแทรกซ้อน, ต่อม thyroid โตปานกลาง
ภาวะ Hypothyroidism
การรักษา
ไม่ใช้ยา ลดภาวะเครียด เพิ่มอาหารไฟเบอร์สูง ดูแลการขับถ่าย ผิวหนัง
ใช้ยา ได้แก่ ยาไทรอยด์ฮอร์โมน levothyroxine (T4) ควรรับประทานตอนเช้าอย่าง
ต่อเนื่อง อาการเริ่มดีขึ้น 2-3 สัปดาห
Myxedema comaเป็นภาวะที่เกิดกับผู้ที่เป็น hypothyroidism นาน โดยไม่ได้รับการรักษา
โดยจะมีอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง โดยซึม ไม่รู้สึกตัว, การควบคุมการหายใจผิดปกต
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด Thyroidectomy
การพยาบาล
ประเมินการรับรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรค การรักษาและอธิบายเกี่ยวกับโรค การรักษาวิธีการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด
ดูแลการได้รับยาต้านไทรอยด์ ไอโอดีน การพักผ่อน การรับประทานอาหารที่เหมาะสม
ประเมินการทำงานของหัวใจ
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามข้อสงสัยต่างๆ เกี่ยวกับโรค การรักษา
ให้ข้อมูลแก่ญาติถึงสิ่งที่ผู้ป่วยมีความวิตกกังวล
การพยาบาลหลังผ่าตัด
ตรวจวัดสัญญาณชีพและติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดแดงปลายนิ้วทุก 15 นาที4 ครั้ง ทุก 30 นาที2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง จนคงที่แล้ววัดทุก 4 ชั่วโมง
สังเกตสีผิวหนังรอบๆคอและผ้าปิดแผลบริเวณคอ ตรวจดูการทำงานของขวดสูญญากาศเพื่อประเมินภาวะเลือดออกในเนื้อเยื่อ
จัดท่าศีรษะสูง 30 องศา ดูแลให้ไออย่างมีประสิทธิภาพ และหายใจลึกๆ ทุก 2 ชั่วโมง
ประเมินความสามารถในการพูด ไอ กลืนเพื่อดูการบวมหรือบาดเจ็บของเส้นประสาทเสียง
จัดเตรียมอุปกรณ์ในการเจาะคอสำหรับกรณีฉุกเฉิน
กลุ่มอาการคุชชิ่ง (Cushing’s syndrome)
การรักษากลุ่มอาการคุชชิ่ง
1.ยา ได้แก่ ยา Mitotane 2-3 gm/d เพื่อยับยั้งการสร้าง corticosteroid และ adrenal
steroid
2.การผ่าตัด ต่อม adrenal (adrenalectomy)
การรับประทานอาหารลดอาหารพลังงานสูงและคาร์โบไฮเดรตสูงให้ห้อาหารโซเดียมต่ำ
โพแทสเซียมสูง
ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่อง (Adrenal insufficiency, AI)
ภาวะบกพร่องการหลั่งฮฮร์โมนคอร์ติซอล จากที่การทำงานของต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงาน
ได้น้อยลง
การรักษา Adrenal insufficiency
ให้ Cortisol replacement:
ให้อาหารโซเดียมสูง โพแทสเซียมต่ำ
ภาวะ Pheochromocytoma
.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจ urine 24 ชั่วโมง หาสาร Vanilylmandelic acid (VMA)
ตรวจ urine free catecholamine จะมากกว่า 250 mcq ค่าปกติ 100-150 mcq
ความเข้มข้นของเลือดมากขึ้น
การตรวจ computed tomography (CT)
การรักษา
การให้ยาลดความดันโลหิตและอาการอื่นๆ
การผ่าตัด adrenalectomy:
2.1 ยาเม็ดลดน้ำตาลในเลือด มี4 กลุ่ม
1) กลุ่มกระตุ้นการหลั่งอินสุลินจากตับอ่อนเพิ่มขึ้น (insulin secretagogues)
2) กลุ่มลดภาวะดื้ออินสุลิน
3) กลุ่มที่ยับยั้ง เอนไซม์ alpha glucosidase
4) กลุ่มยับยั้ง sodium-glucose co-transporter (SGLT-2 receptor) ที่ไต