Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล - Coggle Diagram
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินตาแหน่งลักษณะความเจ็บปวดและความรุนแรงของความเจ็บปวดของผู้ป่วย ด้วยมาตรวัดความเจ็บปวดแบบPain score 0 - 10 คะแนน
- จัดให้ผู้ป่วยนอนท่า Semi fowler’s position หัวสูง 45 องศา
- ดูแลสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลายไม่มีเสียงรบกวนดูแลความสะอาดของรอบๆเตียงผู้ป่วย
- พูดคุยปลอบโยนจิตใจให้ยอมรับความเจ็บปวดจากแผลผ่าตัด
แนะนำระยะเวลาของการเจ็บปวดจากระยะแรกจะมากและจะค่อยๆ ทุเลาลงเรื่อยๆ
- ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวลหลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือนแผลที่หน้าอกข้างซ้าย
-
- ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา คือ Morphine 3 mg vein prn. q 4 ชั่วโมง
- เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อหลังผ่าตัดเนื่องจากมีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าอกข้างซ้าย
กิจกรรมการพยาบาล
- ดูแลให้ผู้ป่วยทำความสะอาดร่างกายก่อนไปห้องผ่าตัด
-
- ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ เช่น ไม่ให้แผลถูกน้ำ, หากแผลมี discharge ซึมมาก ให้รีบแจ้งพยาบาลเพื่อเปลี่ยน Dressing แผลใหม่, ไม่ใช้มือจับแกะเกาแผลและสังเกตสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาจากแผล เพราะทำให้แผลมีโอกาสติดเชื้อ อักเสบหรือหายช้าได้
- แนะนารับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอาหารท่ีเป็นโปรตีนสูง เช่น เนื้อ นม ไข่ หรือผักผลไม้ที่ มีวิตามินซีสูง เช่น ฝรั่ง ส้ม เพราะสารอาหารเหล่านี้
จะช่วยซ่อมแซมให้แผลหายเร็วขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินอาการและอาการแสดงของความผิดปกติในการทำงานของกล้ามเนื้อและการรับความรู้สึกของแขนและหัวไหล่ข้างซ้ายที่ทำผ่าตัดเต้านม เช่น ไม่สามารถหมุนหรือขยับข้อได้หรือมีอาการปวด เสียว ชามากขึ้นหรืออ่อนแรงของแขนข้างที่ทําผ่าตัด
- แนะนำให้ผู้ป่วยเริ่มบริหารข้อไหล่ ตั้งแต่วันที่ 2 หลังผ่าตัด ได้แก่ ท่าไต่ผนัง ท่าแกว่งแขนเป็นวงกลม ท่าดึงเชือกขึ้นลง ท่าแกว่งเชือกเป็นวงกลม เป็นต้น การบริหารไม่จําเป็นต้องมีกําแพง หรือ เชือก ผู้ป่วยสามารถบริหารบนเตียงได้โดยยกแขนบริหารท่าไต่ผนังกับอากาศ ทั้งนี้การบริหารต้องยึดหลักไม่หักโหม ค่อยๆ ยกข้อไหล่ไปเรื่อย ถ้าปวดก็หยุดตรงระดับนั้น แล้วค่อยๆ เพิ่มในวันต่อๆไป หลังผ่าตัด 5 วันไปแล้ว จึงให้บริหารไหล่ ท่ากางแขน 180 องศา(Abduction) เพราะถ้าบริหารก่อนหน้านั้นจะทําให้มีการดึงรั้งของแผล แผลอักเสบได้
- วันที่ 3 หลังผ่าตัดให้ผู้ป่วยหวีผมเอง โดยค่อยๆยกแขนหวีผม อย่าให้ผู้ป่วยก้มศีรษะลงมาทำให้ผู้ป่วยยกแขนได้น้อยเพราะจะไม่ได้ผลในการบริหาร
- ไม่วัดความดันโลหิต ให้สารนํ้า ฉีดยา เจาะเลือด แขนซ้าย เนื่องจากการตัดต่อมน้ำเหลืองบริเวณ รักแร้ออกไป ทําให้การไหลกลับของเลือดได้ไม่ดี
- นอนยกแขนซ้ายสูงกว่าระดับหัวใจโดยใช้หมอน 1 ใบรองแขนตั้งแต่แขนถึงหัวไหล่
- อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การหายใจไม่มีประสิทธิภาพจากฤทธิ์ข้างเคียงของการได้รับ
ยาระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย(GA)
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินระดับความรู้สึกตัว ในผู้ป่วยที่รู้สึกตัวและไม่มีข้อห้ามจัดท่านอนศีรษะสูงเล็กน้อย
(semi fowler’ s position) ในกรณีที่ยังไม่รู้สึกตัวดีให้นอนราบตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง ยกเว้นบางหัตถการให้ปฏิบัติตามแผนการรักษา
2.ประเมินลักษณะการหายใจ โดยการนับอัตราการหายใจและฟังเสียงหายใจ ประเมินการทํางานของหัวใจ โดยการนับอัตราการเต้นของชีพจร ประเมินสภาพการไหลเวียนของหลอดเลือด โดยการวัดความดันโลหิตและสังเกตการไหล
กลับของหลอดเลือดแดงส่วนปลายพร้อมกับวัดอุณหภูมิของร่างกายและประเมินสี ของผิวหนัง เยื่อบุตาและริมฝีปาก
ตรวจวัดสัญญาณชีพทําต่อเนื่องโดย
วัดทุก ๑๕ นาทีติดต่อกัน ๔ ครั้ง ต่อไป
วัดทุกครึ่งชั่วโมงติดต่อกัน ๔ ครั้ง
ต่อไปวัดทุก ๑ ชั่วโมงติดต่อกัน ๔ ครั้งและต่อไปวัดทุก ๔ ชั่วโมงติดต่อกัน ภายใน ๒๔ ชั่วโมง
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงบ่อยขึ้น ถ้าพบว่าสัญญาณชีพไม่คงที่หรือเปลี่ยนแปลงเลวลง เช่น การหายใจหรือชีพจร ช้าหรือเร็ว ไม่สม่ำเสมอ มีเสียงหายใจผิดปกติ ความดันโลหิตลดต่ำลงหรือระดับความรู้สึกตัวไม่ดี เปรียบเทียบกับก่อนมา
- ประเมินอาการคลื่นไส้ อาเจียน มักเกิดจากผลของยาระงับความรู้สึก หากมีอาการควรให้การช่วยเหลือโดยจัดให้นอนตะแคงและสอดชามรูปไต
ไว้ใกล้ปากเพื่อรองรับอาเจียนดูแลให้บ้วนปากจนสะอาด
หากยังมีอาการต่อเนื่องควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาแผนการรักษา
4.ประเมินค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน(O2)โดยใช้เครื่องวัดที่ปลายนิ้ว
ในกรณีที่เป็นผู้ป่วยทั่วไปควร มีค่าไม่ต่ำกว่า95 %
- สอนให้ผู้ป่วยหายใจช้าๆไอและหายใจลึกๆ อาจใช้ spirometer ทุก ๒ ชั่วโมง
- ช่วยให้ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวทุก ๒ ชั่วโมงขณะนอนบนเตียงและทํากิจกรรมเพิ่มเท่าที่จะสามารถทํา ได้
-