Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Họ và tên người bệnh: Nguyễn Văn B Năm sinh: 1952 Giới tính: Nam Dân…
Họ và tên người bệnh: Nguyễn Văn B
Năm sinh: 1952
Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh
Tôn giáo: Không
Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: 07 ấp Giá Trên, xã Kiểng Phước, huyện Gò Công Đông, tỉnh Tiền Giang.
Đối tượng: BHYT đúng tuyến
Số hồ sơ: 22055286
Số phòng: 734.
Lý do nhập viện
Sốt, khó thở
Chẩn đoán
Chẩn đoán ban đầu
Sốt chưa rõ nguyên nhân, nhanh nhĩ đã cắt đốt, sửa vòng van 2 lá, huyết khối tiểu nhĩ trái.
Chẩn đoán vào khoa
Sốt siêu vi, tăng huyết áp, nhanh nhĩ đã cắt đốt, phẫu thuật sửa vòng van 2 lá.
Bệnh Sử
Ngày 11/06/2022, bệnh nhân than tức ngực trái, khó thở, sau đó khoảng 30 phút bệnh nhân sốt, cảm giác ớn lạnh, nhức mỏi cơ, vã mồ hôi. Bệnh nhân không ho, tiêu tiểu vẫn bình thường, chưa xử trí gì tại nhà.
Đến 06 giờ 38 phút ngày 12/06/2022 người nhà đưa bệnh nhân đến Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Thống Nhất. Sau khi thăm khám và chẩn đoán bệnh nhân, 08 giờ 45 phút ngày 12/06/2022 chuyển bệnh nhân từ Khoa Cấp Cứu sang Khoa Nội Nhiễm điều trị tiếp.
Tiền sử bản thân
Tiền sử sức khỏe
Bản thân
Bệnh lý: Rung nhĩ đã đốt điện sinh lý đang dùng kháng đông – Phẫu thuật sửa vòng van 2 lá – Huyết khối tiểu nhĩ (T) – Phì đại tiền liệt tuyến.
Tiêm ngừa: 2 mũi Vaccine Covid 19 (Pfizer)
Gia đình
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
Tiền sử xã hội
Môi trường sống: Sạch sẽ, thông thoáng, trong lành, không ảnh hưởng tới sức khoẻ.
Dịch tễ học địa phương: Hiện tại không có ổ dịch
Tình trạng kinh tế: Kinh tế gia đình ổn định.
Tình trạng hiện tại: 16h00 ngày 14/06/2022
Tổng trạng: Trung bình (chiều cao 170 cm, cân nặng 72 kg, BMI= 24,91)
Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, nằm tại giường, tiếp xúc tốt.
Dấu sinh hiệu
Mạch: 85 l/p nảy mạch, mạch đều, thành mạch mềm mại
Huyết áp: 130/80 mmHg.
Nhiệt độ: 38 độ C đo ở trán.
Nhịp thở: 18 l/phút thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ, ngực cân xứng, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở.
SpO2: 96%.
Hô Hấp
Bệnh nhân thở khí trời.
Phổi không ran, giảm âm đáy phổi.
Lồng ngực cân xứng hai bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Ho: Ho khan, không đàm
Tư thế nằm ngửa, nằm kê gối.
Da niêm
Da ấm, ẩm, không vàng, không có dấu hiệu xuất huyết dưới da, dấu véo da <2s
Môi: hồng nhạt, ẩm.
Tứ chi không phù.
Niêm mạc mũi, miệng, hai mắt hồng, không lở loét, không chảy máu.
Kim luồn tại mu bàn tay phải, ngày đặt 14/06/2022, kích cỡ 24G, lưu thông tốt, vùng da xung quanh không nóng đỏ
Tuần hoàn
Chi ấm, mạch đều, mạch nảy tứ chi rõ
Dấu đổ đầy mao mạch < 2s.
Chưa phát hiện bất thường khác.
Tiêu hóa
Bụng mềm , gan lách sờ không chạm.
Bệnh nhân ăn qua miệng
Chế độ dinh dưỡng: Cơm 3 cữ/ ngày, 2 bữa phụ (sữa, nước yến)
Bệnh nhân tự đi tiêu, tiêu chảy 2 lần/ngày, phân vàng, lỏng, không lẫn máu hoặc nhầy nhớt.
Tiết niệu
Bệnh nhân tự tiểu, tiểu dắt, tiểu nhiều lần, tiểu không gắt buốt, không đau rát. Vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ. Tiểu 1500ml/24h, nước tiểu màu vàng trong, không cặn lắng.
Cân bằng nước:
Tổng lượng dịch nhập: 2050 ml
Thuốc và dịch truyền: 600 ml.
Nước uống và thức ăn: 1450 ml.
Tổng cộng dịch xuất: 2100 ml.
Nước tiểu: 1500 ml.
Lượng nước mất không thấy: 600 ml
=> Bilan: - 50 ml
Nội tiết
Chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường. Tuyến giáp không to, hệ sinh dục phát triển phù hợp với tuổi.
Cơ xương khớp
Sức cơ: 5/5.
Tầm vận động các khớp: dạng, duỗi, gấp, xoay ổn định.
Chưa phát hiện dấu hiệu biến dạng xương khớp.
Vận động: bệnh nhân vận động tự chủ, tự đi lại khi đi vệ sinh.
Thần kinh
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
Mắt
Nhìn tốt, phản xạ đồng tử 2 bên đều, mắt không khô, không bị tật khúc xạ.
Tai mũi họng
Sạch sẽ, chưa phát hiện bất thường
Răng hàm mặt
Mặt cân xứng, sức nhai tốt, chưa phát hiện bất thường.
Các vấn đề khác
Vệ sinh cá nhân: Người bệnh tự vệ sinh cá nhân sạch sẽ.
Vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày.
Tắm gội 1 lần/ngày.
Nghỉ ngơi
Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, giấc ngủ chập chờn, đôi khi thức giấc vào ban đêm (ngủ 5 tiếng/ngày, tối ngủ khaongr 4 tiếng, ngày 1 tiếng, bệnh nhân mệt mỏi khi thức dậy).
Tâm lý
Bệnh nhân và người nhà lo lắng về tình trạng bệnh
Gia đình an tâm điều trị.
An toàn
Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, có kéo song chắn giường, bệnh nhân tự đi lại được, có nguy cơ té ngã thấp (Thang điểm Glassgow: 15 điểm)
Bệnh nhân than đau đầu, mệt nhiều, vã mồ hôi.
Bệnh học
Sốt siêu vi
Định nghĩa
Bệnh cấp tính, thường gặp ở trẻ em và người lớn tuổi do hệ miễn dịch yếu.
Diễn tiến trong vòng 7-10 ngày và thường tự giới hạn, tuy nhiên cũng một vài loại siêu vi gây biến chứng nguy hiểm.
Nguyên nhân
Điển hình nhất là virus Rhinovirus, Adenovirus, Coronavirus, Enterovirus, Virus cúm,...
Thời điểm giao mùa
Đường lây
Đường hô hấp và đường tiêu hóa
Triệu chứng
Sốt
Sốt cao từ 38 - 39 độ C đến 40 - 41 độ C, tần suất kéo dài vài ngày hoặc ngắt quãng
Đau đầu
Viêm đường hô hấp
Viêm họng , rát họng, ho, chảy nước mũi, hắt hơi, sổ mũi...
Đau nhức cơ
Đau nhức khắp người, đặc biệt là đau nhức ở cơ bắp
Đau nhức mắt
Mắt lờ đờ, chảy nước mắt hoặc dử mắt, có cảm giác nóng rát.
Phát ban
Nổi ban, phát ban khu trú ở mặt, chi hay toàn thân
Rối loạn tiêu hóa
Đại tiện lỏng (tiêu chảy), không có máu, chất nhầy..
Cảm giác ớn lạnh toàn thân, lạnh bàn chân, buồn nôn và nôn xuất hiện hạch vùng đầu, mặt
Biến chứng
Nhiễm trùng ở hệ hô hấp: viêm phổi, viêm tiểu phế quản, viêm thanh quản…
Viêm cơ tim
Biến chứng não : hôn mê sâu, co giật, phản xạ kém,...
Cận lâm sàng
Siêu âm
Siêu âm Dopller động mạch, tĩnh mạch chi dưới
Hẹp động mạch chày trước chân trái
Suy tĩnh mạch sâu hai chi dưới
Dày nội mạc + xơ vữa nhỏ động mạch 02 chi dưới
Siêu âm tim
PAPs = 25mmHg, không tăng áp lực động mạch phổi
Dịch màng tim (-). Không huyết khối trong màng tim
Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, EF 70%
Siêu âm bụng
Theo dõi lắng động calci vùng tủy thận hai bên
X- Quang
X- quang ngực: mờ đáy phổi (T)
Xét nghiệm
Sinh hóa
Glucose, Ure, Creatinin - Bình thường
Điện giải đồ
Natri: 130 mmol/L (135-145), Calci : 2.1L (2.15-2.6) - Giảm do rối loạn điện giải do sốt.
Huyết học
LYM%: 13% (19-48) - Giảm do cơ thể có virus
MONO%: 9.5% (3.4-9.0)
EOS%: 8.5% (0-7.7)
Tăng do cơ thể nhiễm virus
RBC: 6.3 M/UI (4.01-5.79) - Tăng liên quan đến tình trạng sốt của người bệnh
MCV, MCH, MCHC giảm do người bệnh có nguy cơ thiếu máu, thiếu sắt
PLT: 135 K/uL (150-450) - giảm do người bệnh có nguy cơ rối loạn đông máu
Đông máu
AaPTT (TCK): 40.2H (25-37) - Kéo dài liên quan đến tình trạng rối loạn đông máu
Điều dưỡng thuốc riêng
SaViProlol 2,5mg
Tăng huyết áp
Suy tim mạn tính
TD phụ
Đau khớp
Nhịp tim chậm.
Tiêu chảy, buồn nôn, nôn
ĐD thuốc
Theo dõi dấu sinh hiệu
Theo dõi tình trạng tiêu hóa, hô hấp
Giảm cảm giác, khó ngủ
Khó thở, viêm mũi
Suy nhược, mệt mỏi, đau ngực
Abmuza 15mg
Dự phòng đột quỵ, thuyên tắc mạch
Xuất huyết tiêu hóa, chảy máu răng, buồn nôn, tiêu chảy
Theo dõi da niêm, tình trạng bụng
Micardis 40 mg
Điều trị tăng huyết áp vô căn
Phòng ngừa bệnh lý và tử vong ở bệnh nhân bệnh tim mạch
TD phụ
Chóng mặt, rối loạn tiêu hóa, tăng tiết mồ hôi, đau khớp, đau xương
Có thể xuất hiện khả năng phù, nổi mày đay, dị ứng
ĐD thuốc
Theo dõi tình trạng da niêm
Theo dõi dấu sinh hiệu, tình trạng tiêu tiểu, cơ xương khớp
Alanboss XL 10mg
Điều trị tăng huyết áp
Buồn nôn, tiêu chảy, chóng mặt, nhức đầu
Theo dõi dấu sinh hiệu, tình trạng tiêu hóa.
Cetrimaz 1g
Diệt vi khuẩn
Gram âm
Điều trị nhiễm
khuẩn huyết
TD phụ
Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy
Ngứa, ban dát
sần, ngoại ban
Ðau đầu, chóng
mặt, sốt
Theo dõi sinh hiệu, phát ban, ngứa, buồn nôn, tiêu chảy
Zitromax 500mg
Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đầy hơi, rối loạn gan mật tụy
Theo dõi tình trạng bụng, tiêu hóa
Venokem 500mg
Điều trị các triệu chứng có liên quan đến suy tuần hoàn tĩnh mạch bạch huyết.
Dị ứng da, rối loạn tiêu hóa, đau đầu và cảm giác đỏ bừng.
Hỏi tiền sử dị ứng trước khi sử dụng thuốc.
Theo dõi tình trạng da niêm, tiêu hóa
Natri clorid 0.9% - 500ml
Điều trị mất nước ngoài tế bào
Sử dụng không đúng hoặc quá liều có thể tăng Natri máu, phù, thoát mạch
Theo dõi lượng nước xuất nhập
Theo dõi các biến chứng do quá tải tuần hoàn
Thay thế dịch huyết tương đẳng trương
Rotacor 20mg
Dự phòng biến chứng tim mạch
ĐD thuốc
Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của NB trước khi dùng thuốc
Theo dõi tác dụng phụ sau truyền thuốc: da niêm…
Tăng đường huyết
Phản ứng dị ứng
Đau họng, thanh quản, chảy máu cam
Viêm mũi họng
Táo bón đầy hơi, khó tiêu, buồn nôn, tiêu chảy
Chẩn đoán điều dưỡng
Người bệnh rối loạn điện giải liên quan đến bệnh lí sốt siêu vi biểu hiện tiêu chảy 2 lần/ngày và các chỉ số điện giải đồ ( Na+, Calci ) giảm.
Người bệnh mệt mỏi, ngủ không ngon giấc liên quan bệnh lý và môi trường bệnh viện biểu hiện NB ngủ chập chờn, đôi khi thức giấc vào ban đêm, ngủ khoảng 5 tiếng/ ngày và mệt mỏi khi thức dậy.
Người bệnh sốt liên quan đến bệnh lí sốt siêu vi biểu hiên người bệnh than mệt, đau đầu, nhiệt độ 38℃ đo ở trán.
Người bệnh và thân nhân lo lắng, hạn chế kiến thức về bệnh biểu hiện thường xuyên hỏi về tình trạng dấu sinh hiệu và tình trạng bệnh lý.
Người bệnh có nguy cơ viêm phổi do virus sốt siêu vi, biểu hiện là người bệnh ho khan.
Người bệnh rối loạn tiểu tiện liên quan đến phì đại tiền liệt tuyến tuổi già biểu hiện tiểu dắt, tiểu nhiều lần.
Người bệnh có nguy cơ rối loạn đông máu liên quan đến việc sử dụng thuốc Abmuza(thuốc phòng ngừa huyết khối)lâu ngày, biểu hiện APTT (TCK) ,thời gian prothrombin kéo dài
Phân cấp điều dưỡng chăm sóc: cấp II
Chỉ định điều trị và chăm sóc:
Chỉ định điều trị
Thực hiện thuốc theo y lệnh
Chỉ định chăm sóc
Theo dõi sinh hiệu mỗi 8 giờ
Theo dõi tình trạng sốt
Hướng điều trị
Tiêm chủng
Theo dõi, tìm nguyên nhân gây sốt
- 06 giờ 38 phút ngày 12/06/2022 người nhà đưa bệnh nhân đến Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Thống Nhất.
- Sau khi thăm khám và chẩn đoán bệnh nhân, 08 giờ 45 phút ngày 12/06/2022 chuyển bệnh nhân từ Khoa Cấp Cứu sang Khoa Nội Nhiễm điều trị tiếp.
Điều dưỡng thuốc chung
Đối với thuốc uống
Nên uống với nước ấm
Đối với thuốc tim mạch cần theo dõi sát dấu sinh hiệu
Không uống các loại thuốc với nhau tránh tương tác thuốc
Đối với thuốc tiêm truyền tĩnh mạch
Lấy dấu sinh hiệu trước và sau khi truyền
Quan sát người bệnh trong suốt quá trình tiêm truyền
Đảm bảo đúng tốc độ khi truyền
Khi xảy ra phản ứng với dịch truyền thì ngưng ngay, báo bác sĩ
ĐD chung
Thực hiện thuốc đúng chỉ định, đúng kỹ thuật
Công khai thuốc dùng hàng ngày cho người bệnh
Thực hiện 3 kiểm, 5 đối chiếu, 6 đúng
Kiểm tra thuốc
Chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc
Dung dịch tiêm cho người bệnh phải pha đúng
Dặn dò người nhà theo dõi bệnh nhân thường xuyên
Ghi cụ thể số thuốc điều trị cho người bệnh
Bảo quản thuốc còn lại (nếu có) theo đúng yêu cầu
Xử lý và bảo quản dụng cụ theo đúng quy định