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Tut 03 - MD 205 Infertilidade, Objetivo da pesquisa - Coggle Diagram
Tut 03 - MD 205
Infertilidade
Investigação básica do
casal infértil
Conceito
infertilidade
conjugal
ausência de
gravidez
após 12 meses de
exposição sexual constante
sem uso de qualquer
contracepção
OMS
momento em que se deve iniciar
a pesquisa básica da infertilidade?
após os 12 meses
sem sucesso
mulher < 35 anos
após 6 meses
de exposição
mulher > 35 anos
presença de
intercorrência clinica
iniciar
pesquisa
O que se deve
pesquisar
Há fator masculino presente?
Há problemas com a ovulação?
A reserva ovariana é normal?
Há alterações anatômicas uterinas?
endometriose, SOP
As tubas são pérvias e móveis?
Há alterações endócrinas?
A atividade sexual é adequada?
no mínimo duas
relações semanais
janela de
fertilidade
Como se deve
pesquisar
pesquisa básica
do casal (PBC)
todos os
casais
pesquisa etiológica
orientada (PEO)
somente quando
necessário
Anamnese e
exame físico
Anamnese
infertilidade
primária ou secundária
tempo
antecedentes
familiares
antecedentes
pessoais
infecção pélvica
menstruais
ginecológicos
obstétricos
gestações
anteriores
habitos
de vida
tabagismo, etilismo,
sedentarismo
ritmo sexual
do casal
frequência sexual
adequada
Exame
físico
geral e ginecológico
completo e detalhado
alterações do trato
genital inferior
colpocitologia
colposcopia
exame das
mamas
Anamnese
específica
ciclos menstruais
regulares
ovulam regularmente em
mais de 95% das vezes
sinais sugestivos
de ovulação
tensão pré-menstrual
ciclos irregulares
ou amenorreia
endometriose, SOP,
idade, intervalos menstruais
Propedêutica
subsidiária
Avaliação do
fator masculino
deve se iniciar pelo
espermograma
pesquisa da
infertilidade
espermograma
azoospermia
asternospermia
oligospermia
valores de
normalidade
OMS
teste
pós-coito
avaliar a interação do sêmen
com o muco cervical
Avaliação do
fator ovulatório
inicia-se na
anamnese
exames hormonais
solicitados
dosagens séricas
basais
FSH, LH, estradiol
e prolactina.
funcionamento
do eixo
ultrassonografia
transvaginal
muito útil na avaliação
da função ovulatória
avalia
muco cervical
pré-ovulatório
endométrio ao
longo do ciclo
crescimento
folicular
2 more items...
Reserva
ovariana
útil no sentido de
orientar a mulher
prognóstico e eventual
indicação mais precoce
técnicas complexas
de tratamento
dosagem sérica
do AMH
avaliação da
reserva ovariana
USGTV
contagem de fòlículos antrais
na fase folicular inicial
Avaliação do
fator anatômico
USGTV
exame solicitado
de rotina
avaliação anatômica
útero e ovários
Histerossalpingografia
(HSG)
permite satisfatória
avaliação
canal cervical, da cavidade uterina, da luz tubária e da dispersão do meio de contraste na cavidade pélvica.
momento de
realizar?
7º ao 11º
dia do ciclo.
processo
injeção do contraste
iodado hidrossolúvel
imagens produzidas são monitoradas
e sucessivamente registradas
Após 5 a
10 minutos
registra-se nova
radiografia
tardia ou
prova de Cottè
dispersão do contraste
na cavidade pélvica
vantegem
analisar melhor
a luz tubária
Endometriose
Presente em cerca de 10% das
mulheres em idade reprodutiva
presente em 25% a 40%
das mulheres inférteis
anamnese +
exame ginecológico
fundamental na
suspeita diagnóstica
Cólicas menstruais
incapacitantes
dor pélvica
crônica
sinais de alerta
toque vaginal
doloroso
nodulações em
fundo de saco
altamente sugestivo
de endometriose
Sorologias
infecciosas
obrigatórias
HIV, HTLVI e II, hepatites B e C
e reações sorológicas para sífilis
para o casal
mulher
rubéola, toxoplasmose e
citomegalovírus
Pesquisa etiológica
orientada
PBC
finalizada
não se chegou
ao diagnóstico
adequado
não se chegou
ao tratamento
adequado
pesquisa etiológica
orientada
requisitada
exames mais frequentes para cada
uma das etiologias da infertilidade
causa uterina
(cervical):
teste pós-coito
bacterioscopia
PCCU
pesquisa de clamídia
causa
tuboperitoneal
videolaparoscopia
sorologia para
clamídia
causa ovulatória
USGTV seriada
FSH, LH, estradiol,
prolactina
TSH,
T4 livre
testosterona, androstenediona,
SDHEA, SHBG, cortisol em urina 24h
endometriose
Ca 125
USGTV com
preparo intestinal
RM da pelve
Infertilidade
Masculina
Definição
infertilidade conjugal associada ao fator masculino isoladamente ou em conjunto com fator feminino
fator masculino
alteração no
espermograma
possibilite a
infertilidade
casais
inférteis
50% infertilidade
feminina
30% infertilidade
masculina
20% ambos
Causas
infertilidade é
mais um sintoma
Idiopática
40% dos casos
sem causa
definida
alterações no
espermograma
Varicocele
dilatação anormal do
plexo pampiniforme
drenagem venosa
dos testículos
refluxo do sangue venoso
pela veia espermática
aumenta a temperatura
a pressão intratesticular
prejudicando a
espermatogênese
20% dos casos
de infertilidade
causa identificável
mais comum
identificada no
exame físico
causa corrigível
mais prevalente
Infecções
genitais
orquites virais
por caxumba
causam grande lesão
ao epitélio germinativo
perda de função
reprodutiva
próstata e as
vesículas seminais
infecções
bacterianas
alteram a motilidade
espermática
Criptorquidia
testículo ectópico
ou criptorquídico
associado à
infertilidade
resolução
quanto mais
tardia
maior a chance
de infertilidade
Causas
hormonais
hipogonadismo
hipogonadotrófico
diminuição da
testo e do FSH
alteração na
espermatogênese
Uso de testo
exógena
bloqueio
do eixo
repercutindo na
espermatogênese
Causas
obstrutivas
vasectomia
causa mais frequente de
obstrução das vias
espermática
malformações
congênitas das vias
agenesia dos
duetos deferentes
cistos prostáticos
obstruções de
ducto ejaculador
infecções ou traumas iatrogênicos
e cirurgias prostáticas
Agentes
gonadotóxicos
radioterapia
e a quimioterapia
maconha
anabolizantes
finasterida
pode afetar
a fertilidade
Diagnóstico
Espermograma
principal arma diagnóstica para
a avaliação da fertilidade masculina
recomendações
atuais
2 amostras
intervalo de pelo
menos 15 dias
sejam
avaliadas
composição
do ejaculado
varia
sob condições
de estresse
volume
menor
nº menor de
espermetozóides
sêmen é ejaculado
em frações heterogêneas
primeira porção 90%
dos espermatozóides
leitura do
exame
até 30 minutos
após a coleta,
Interpretação do
espermograma
parâmetros de
maior importância
concentração e a
motilidade espermática
alterações
morfológicas
não influenciam tanto
no potencial fértil do homem
baixo volume
ejaculado
pode
indicar
obstruções ou alterações
funcionais
vias espermáticas
presença de
pH ácido
indica a ausência de secreção
das vesículas seminais
obstrução dos duetos ejaculadores
agenesia dos deferentes e das vesículas
leucócitos
ou hemácias
infecções da
via espermática
prostatites
Classificação
espermograma permite
classificar as alterações
normozoospermia
parâmetros normais
oligozoospermia
diminuição na concentração
espermática
leve
entre 10 e 15 milhões/mL
moderada
entre 5 e 10 milhões/mL;
oligozoospermia grave
abaixo de 5 milhões/mL
criptozoospermia
espermatozóides encontrados
após centrifugação
azoospermia
ausência completa de
espermatozóides no ejaculado
hipospermia
volume ejaculado
abaixo do normal
astenozoospermia
alteração na motilidade
espermática;
teratozoospermia
alteração na morfologia
espermática
necrospermia
diminuição de espermatozóides
vivos na amostra
Conduta/
Tratamento
dependem da
causa da alteração
apenas pequena parcela dos pacientes apresentará potencial para melhora com tratamento
conduta
inicial
identificar os potenciais
fatores gonadotóxicos
resolução
causa
idiopática
uso de antioxidantes
e antiestrogênios
melhora dos parâmetros
seminais
Varicocele
tratamento
cirúrgico
Reversão de
vasectomia
causas
infecciosas
Causas
hormonais
deve-se evitar a reposição
direta de testosterona
bloqueio
do eixo
Infertilidade
Feminina
Definição
a dificuldade ou incapacidade
de conseguir uma gestação
num período de 12
meses de exposição
Como atividade
sexual regular
sem uso de
método contraceptivo
primária
se o casal nunca
teve gestação
secundária
se esta já ocorreu em uma
ou mais oportunidades
Infertilidade
incapacidade de se reproduzir após determinado período de tempo de relações sexuais sem anticoncepção
Esterilidade
reprodutiva
infertilidade permanente
Infertilidade
feminina
diminuição ou incapacidade
da mulher para a concepção.
Etiologia da
Infertildade
uterina, tuboperitoneal,
ovulatória e endometriose.
Fator
cervical
inseminação intrauterina
(IIU) ou a FIV
ultrapassando as
limitações do fator
Tratamento
Malformações
uterinas
correções
cirúrgicas
indicadas
repetição de abortamentos
sem outras causas
partos de prematuros
extremos
útero
septado
maior responsável por
falhas reprodutivas.
Aderências
intrauterinas
objetivo do
tratamento
liberar o máximo de
aderências possíveis
sob visão
histeroscópica direta.
Pólipos
endometriais
mecanismos que poderiam
interferir na fertilidade
necessitam de
maior investigação
polipectomia e melhora das
chances de gestação espontânea
Miomas
leiomioma
e fertilidade
submucosos diminuem a fertilidade;
retirá-los aumenta
a fertilidade
intramurais
alteram a cavidade uterina
diminuem
a fertilidade
subserosos
parecem não alterar a fertilidade
Fator
tubário
tratamento
antes da FIV
essencialmente
cirúrgico
Fator
ovulatório
Hipogonadotrófico
indução da
ovulação
uso das
gonadotrofmas
administração
de GnRH
forma pulsátil
compostos com as
duas gonadotrofmas
gonadotrofma da mulher
menopausada — hMG
posologia
Inicia-se
75 UI de hMG
pode ser
ajustada
monitoração do crescimento
fòlicular e endometrial
Não haverá liberação espontânea endógena de LH para o pico ovulatório,
ministrar
componente com atividade LH (hCG) e progesterona em alta dose na fase lútea
(600 a 800 mg)
Normogonadotrófico
disfunção hipotálamo
-hipofisária
desequilíbrio nos mecanismos
de retroalimentação
SOP
perda de peso e o tratamento
da hiperinsulinemia
reverter o quadro
anovulatório
primeira linha
de tratamento
antes da
farmacológica
citrato de
clomifeno
modulador seletivo dos
receptores estrogênicos
estimula a produção e a
secreção endógena de FSH
Hipergonadotrófico
insuficiência ovariana
primária
redução extrema dos
fòlículos ovarianos
Endometriose
pode interferir
na fertilidade
fator
mecânico
Cirurgia
ICSI
ambos
Sem fator
mecânico
Nada
IIU d GNT
ICSI
tratamento
Objetivo da
pesquisa
identificar um ou mais fatores que
justifiquem a infertilidade do casal
concluir que se trata de
infertilidade sem causa aparente