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Cir 6 - Oncologia esôfago/ estômago/ cólon/ pâncreas/ fígado, Todos estes…
Cir 6 - Oncologia esôfago/ estômago/ cólon/ pâncreas/ fígado
Câncer de Esôfago
Diagnóstico
sempre ter tirar um pedacinho de tumor sem q vc extravase células. Se n conseguir, vai por imagem.
EDA + biópsia
alternativa: seriografia com sinal da maçã mordida
Estadiamento
usg endoscópica é o padrão ouro para avaliar o T
consegue mostrar o tumor superprecoce, o único q muda conduta
O q preciso saber
T1A - Mucosa
T4B - Adjacentes irressecáveis
Clínica
disfagia de condução PROGRESSIVA + perda de peso
Tto
T1a
Mucosectomia EDA
"o resto"
Neoadjuvância + esofagectomia com linfadenectomia
AQUI faz neoadj com RT + QT (Rt pode fazer só em tórax e pelve geralmente)
T4B ou M1
paliação
Fator de risco
Escamoso ou epidermoide - mais proximal
tabagismo e etilismo
HPV
Acalásia (classicamente)
Tilose palmo-plantar - dç que aumenta a produção de células escamosas pelo corpo
pensar em fatores de risco que ocorrem de "fora pra dentro"/ fatores externos
bebidas muito quentes
ácidos e bases (esofagite cáustica)
Adenocarcinoma - mais distal
Acalásia (guidelines mais novos tb colocam ela aqui)
DRGE e Barret
pensar em fatores "de dentro pra fora"
Câncer de Estômago
É sinônimo de ADENOCARCINOMA
Fatores de risco
Dieta (nitrogenados)
tabagismo e etilismo
H.pilory (gastrite crônica atrófica )
anemia perniciosa - pq tb dá uma gastrite crônica atrófica autoimune
Gastrectomia prévia
toda ressecção gera uma cicatrização que vai precisar de proliferação de células
História familiar
Clínica
Dispepsia
sinais de ALARME
perda de peso
formas de disseminação
3 formas "o cÂncer praga"
linfática
hematogênica
transcelômica
linfonodomegalias
sinais de mau prognóstico
Virchow - supraclavicular a esquerda - mau prognóstico
Irish - axilar esquerdo
Irmã Maria José - nódulo umbilical (granulações do peritôneo/ não é linfonodo)
Krukenberg - implante no ovário do CA gástrico
Blumer - células tumorais em fundo de saco
Diagnóstico
EDA + biópsia
2 classificações a partir disto
Borrmann - classificação macroscópica
Polipoide
Nha benta íntegra 😂
Não ulcerado, melhor prognóstico
Ulcerado
Nha benta mordiscada na superfície
Bordos nítidos
Ulceroinfiltrativo
bordos não nítidos
comum de todos
Infiltrante
linite plástica
pior prognóstico
as vezes tá tão disseminado pelo estômago todo q tem comprometimento da distensão
Lauren
classificação histológica
Intestinal
vejo glândulas semelhantes ao intestino
mais comum em homem
esporádico mais comum
idosos
associado a gastrite atrófica (a célula tentanto fazer metaplasia pra se defender)
na patologia: células mais bem diferenciadas
Difuso
mais primário, n forma estrutura glandular
mais comum em mulher
geralmente tem mais comportamento hereditário
pacientes mais jovens (40 anos)
associado a sangue tipo A
na patologia: células mais indiferenciadas
célula em anel de sinete (específica de tumores indiferenciados)
marcador CA 72.4
Estadiamento
fiz uma endoscopia comum e suspeito de...
Tumor precoce
dá a classificação de cãncer gástrico precoce (invade mucosa e/ou submucosa T1Nx)...mas isso n muda a conduta em nada
USG endoscópica - padrão ouro pra avaliar T
só acomete mucosa e submucosa, independente da presença de metástase pra linfonodo
Tumor irressecável
videolaparoscopia com biópsia de implantes suspeitos
ela que vai dizer se o paciente vai ser operado de forma definitiva ou não
câncer gástrico precoce -> T1a ou T1b (independente no N !!)
Tto
T1A (Mucosa)
mucosectomia EDA
Quando
Borrman: não ulcerado
Lauren: intestinal
Tamanho: < 2 cm
N0: sem linfonodomegalia
O resto
Gastrectomia + linfadenectomia D2 (pelo menos 16 linfonodos pra saber o NX pós operatório)
pode fazer neoadjuvância com QT
como definir o tipo de gastrectomia
pelo local da lesão
deixar margem de pelo menos 5 a 6 cm de distância dele
tudo antes do antro: gastrec total | antro e piloro: subtotal
Antro sempre é problemático deixar (células G --> gastrina --> HCL). Anastomoses ali tb são porblemáticas por causa do ácido
TOTAL: proximal + médio
Subtotal: distal
GASTRECTOMIA PARCIAL NÃO DEIXA MARGEM DE SEGURANÇA !!! (é de 6 cm/
subtipo difuso 8cm
)
M1 (Incurável)
Paliação
acompanhamento com CA 72.4
Câncer Colorretal
Relação com endocardite S.bovis
Patogênese
sequência ADENOMA ---> CARCINOMA
principal mutação: no gene APC
Câncer esporádico
tem gene APC normal no início
mas ao longo da vida, uma célula pode adquirir um gene APC mutante
a pessoa n transmite isso pros filhos
geralmente em idades avançadas
Câncer de herança genética
todas as células da pessoa têm o gene APC mutante desde o nascimento
câncer se manifesta cedo (20-30 anos)
tem múltiplos cânceres e outras manifestações....
Fatores de risco
idade - principal fator de risco
DII: cROHN | e principalmete RCU
Síndromes hereditárias
2 tipos
com pólipos adenomatosos - ele se transforma em câncer
com pólipos hamartomatosos - ele n se transforma por si só em cÂncer
PAF
polipose adenomatosa familiar - autossômica dominante (n pula gerações)
diagnóstico
pode ser genético mas n precisa sempre
encontro mais de 100 pólipos
mutação no APC
CLÍNICA
câncer colorretal < 20 anos
tto
proctocolectomia total + bolsa ileal
rastreio começa com 10/12 a - colonoscopia anual
Variantes da PAF
Síndrome de Gardner
dentes supranumerários, osteomas e tumores desmoides
"gardner gargalha)
Síndrome de Turcot
tumor de SNC
Peutz-Jeghers
pólipos hamartomatosos por todo o TGI
manchas melanocíticas
n costuma dar câncer, pq ele precisa se diferenciar primeiro para adenoma
mutação no STK11
clínica
hemorragia digestiva + intussuscepção
tto
associação com retinite pigmentosa
Clínica
Cólon Direito
fezes pouco formadas e não duras: mais difícil de obstruir
anemia
melena
massa palpável
Cólon Esquerdo
alteração do hábito intestinal
obstrução
neoplasias mais infiltrativas
constipação
Reto
hematoquezia
fezes em fita
Diagnóstico
colonoscopia com biópsia +/- CEA
CEA
ele não dá diagnóstico nem rastreio
mas toda vez que dou o diagnóstico vou dosar: prognóstico e acompanhamento (3/3m no pós op)
é pra pedir no pré operatório
Estadiamento
sempre que dá pra tirar, tira
sempre fazer TC de abd pra avaliar prognóstico
TC de tórax faz se CEA > 10 (pq o risco de metástase pra pulmão é alto)
+- RM pelve se estrutura pélvica
Tto
Cólon | Reto alto
toque retal: se n toquei o tumor considero alto
CD: cirurgia + linfadenectomia
QT adjuvante em alguns casos (estágio III/ estágio II)
Reto baixo (< 10cm do ânus)
(+) difícil a visualização na cirurgia
risco de lesar esfíncter e outras estruturas importantes anal na cirurgia
CD: NeoadjuvÃncia (QT+RT)
a radio tem maior importÂncia na diminuição do tamanho do tumor
após ela...
se esfíncter anal está livre durante a cirurgia
fazer uma RAB (ressecção abdmoninal baixa de reto) + ETM
aqui faz uma colostomia temporária de proteção "em alça"
se esfíncter anal não está livre
retirar o esfíncter anal --> Miles + ETM (amputação abdomino-perineal do esfíncter anal) - fica usando colostomia o resto da vida
aqui fica com uma colostomia terminal - definitiva
linfadenectomia aqui é chamada de excisão total do mesorreto ETM (pq a cadeia linfática está lá)
cuidado: RT não é indicada rotineiramente em câncer de cólon NÃO RETAL !
Câncer de pâncreas
geralmente diagnosticado como lesão avançada com falência de pÂncreas
fatores de risco
homem
negro
tabagismo
pancreatite crônica
Síndrome de Lynch tipo II
Clínica
cabeça de pâncreas
sinal de courvoisier (indolor)
icterícia
corpo
dor (invasão neural, grande chance de ser paliativo pq invade tronco celíaco) | diabetes súbito ---> corpo e cauda
perda de peso
DM súbito
Diagnóstico
TC de abdome +- CA 19-9
Estadiamento
coisas que contraindicam a cirurgia
invasão vascular de artérias importantes q são incompatíveis com a vida
ex: tronco celíaco e artéria mesentérica superior
ou metástase
Tratamento
cabeça - cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)
corpo - pancreatectomia distal + esplenectomia (pq a irrigação é a mesma)
Borderline
quando chega pertim do tronco celíaco... eu posso tentar fazer a Neoadjuvância pra reduzir o tamanho do tumor e então operar
Neoadjuvância + cirurgia
< 180º AMS ou tronco celíaco | > 180º VMS ou veia porta
Paliação
quando tem metástase
quando borderline n respondedor
quando > 180º AMS ou tronco celíaco
geralmente é adenocarcinoma uniductal
Fígado
4º lugar de todos os tumores
Saber sobre TC dinâmica
é feita por
captação arterial
de contraste
Fases
Sem contraste
em geral os tumores são HIPODENSOS
Arterial
sempre olho pra aorta, se ela estiver brilhando tá aqui
Portal
Equilíbrio
os 3 tipos de captação arterial
Captação periférica
Captação central ou cicatriz central ou em roda de leme
Hipercaptação ou captação rápida - característica de tumores muito bem vascularizados
analisar também o Wash Out
ver a diferença de densidade na fase arterial e portal
se HIPER ---> HIPO mto rápido é característico de tumor (carcinoma hepatocelular)
cuidado ! se ficar HIPER --> ISO NÃO É WASH OUT !
Tumores Hepáticos Benignos
Hemangioma
perfil: mulher mais velha
o tumor hepático mais comum de todos
quase sem complicações
TC dinâmica (trifásica): periférica centrípeta
Fígado normal
CD: acompanhar
Síndrome de Kasbach-Merritt
Hiperplasia nodular focal
mulher
2º mais comum
quase sem complicações
TC dinâmica: cicatriz central
fígado normal
CD: acompanhar
Adenoma
mulher jovem (receptores de hormônio)
relacionado ao uso de ACO e anabolizante
"a equação fatal": tumor hepático + dor abd + hipotensão
complicações
ruptura
pode malignizar (câncer)
TC dinâmica
hipercaptação heterogênea
bem vascularizado, sangra mto
fígado normal
CD:
< 5cm: suspender ACO
(>)5cm: cirurgia
o principal tumor maligno de fígado é na vdd metástase | 2º Carcinoma heptocelular
Carcinoma hepatocelular
fator de risco
cirrose
Hepatite B e C
esteato hepatite não alcóolica
clínica
dor abdominal
icterícia
perda de peso
diagnóstico
Tc dinâmica +- alfa feto proteína
hipercaptação na fase arterial e wash out presente + pseudocápsula
tratamento
o melhor tto seria o transplante, mas não é pra todo mundo
Child A
hepatectomia parcial - se tem função hepática boa consegue salvar a maior parte de pessoas sem transplante
depois da hepatectomia, vai pra fila de transplante... pq vc vai piorar mto a função hepática desse paciente
preciso deixar pelo menos 40% de fígado....
se NÃO é Child A
Critérios de Milão
quais pacientes valem a pena serem colocados na fila de transplante com CHC
Lesão única < 5cm ou até 3 lesões < 3cm
SIM ---> vai pra fila de transplante
NÃO ----> paliação
ablação
quimioembolização
sorafenib
Metástase hepática
tumor hepático MAIS COMUM !
Diagnóstico
TC dinâmica (múltiplos nódulos hipocaptantes)
Tto
geral (quando a metástase é de outros cânceres)
paliação
colorretal ou tumor neuroendócrino
metasectomia
como calcular a % a ser deixada no fígado ?
pode deixar até 20 a 25% se fígado normal
30 a 40% se pós quimioterapia
deixar mais de 40% se cirrose Child A
Todos estes indicam Disseminação Peritoneal (incurável)
NÃO SE FAZ RADIOTERAPIA EM COISAS DE ABDOME !!!
