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URGENCIAS EN PEDIATRÍA, ELABORÓ: CHI PECH JORGE GONZALO, JA García Aranda,…

- - - - Lesión primaria
        
        La ocasionada en el momento del traumatismo
      - Lesión secundaria
        
        Que son consecuencias de la lesión primaria
  - - - Mecanismos principales
        
        cuando la cabeza y algunas de sus estructuras internas
        sufren aceleración o desaceleración brusca (caídas o en los accidentes de vehículos automotores)
        
        Cuando un objeto sólido, moviéndose a gran velocidad, detiene
        su curso al impactarse en alguna región de la cara o el cráneo
      - Clasificación según mecanismo de producción
        
        Lesión cerebral primaria focal: Siguen el curso y localización del sitio del impacto; afectan cuero cabelludo, huesos del cráneo o cualquiera de las estructuras contenidas dentro de la cavidad craneana
        
        Lesión cerebral primaria difusa: ocasionan sitios de lesión menos definidos. Afectan principalmente la sustancia blanca y ocasionan elongación o desgarros axonales.
        
        Conmoción: lesión difusa de la sustancia blanca es el sustrato anatomopatológico del cuadro. Principal manifestación es la pérdida del conocimiento.
        
        Síndrome posconmocional: caracterizada por vómito, alteraciones pupilares disautonómicas cardiovasculares, dura algunas horas
    - - Puede ocurrir minutos, horas o días después del traumatismo de cráneo
      - La importancia de la lesión cerebral depende de:
        
        Las neuronas sólo toleran periodos muy cortos de aporte insuficiente de oxígeno
        
        Una vez establecida la lesión neuronal, la posibilidad de recuperación a largo plazo es poca
        
        A menudo se establece durante periodos más largos
      - Trastornos que ocasionan lesión cerebral secundaria
        
        Hipertensión intracraneana
        
        Cambios que ocasionan un deficiente aporte de oxígeno al cerebro por trastornos sistémicos
  - - - Indicaciones para obtener TAC de pacientes con TCE
        
        Pérdida del estado de alerta por >5 min; amnesia anterógrada o retrógrada con duración >5 min; somnolencia; 3 o más episodios de vómito; sospecha clínica de lesión no accidental
        
        Convulsión postraumática sin antecedentes de epilepsia; calificación >14 en la escala de Glasgow para <1 año; calificación <15 en escala de Glasgow pediátrica durante la valoración en el servicio de urgencias; sospecha de fractura deprimida o fontanela a tensión
        
        Cualquier signo de fractura en la base del cráneo (hemotímpano, ojos de mapache, fuga de LCR, signo de Battle)
        
        Mecanismo de lesión peligrosos (accidente de alta velocidad en la calle, sea como peatón, ciclista, pasajero de un vehículo, caída de una altura > 3 m o lesión causada por un proyectil u objeto a alta velocidad).
      - Rx cervical
        
        Indicada en px politraumatizados, con TCE grave, TCE de etiología dudosa, déficit neurológico
  - - - Valoración primaria
        
        Mantener la permeabilidad de la vía respiratoria, con protección de la columna cervical --> ventilación-->circulación con control de la hemorragia-->disfunción (estado neurológico)--> exposición coompleta, con protección contra hipotermia
        
        Orden de prioridad
        
        Tratar las amenazas que atenten contra la vida y, después, evitar mayor lesión.
    - - TCE leve
        
        No se debe impedir que el niño duerma, pero es conveniente despertarlo y valorarlo cada tres horas. Si no se detecta deterioro en las siguientes 24 horas, se podrá egresar.
      - TCE moderado
        
        Mayor riesgo de complicaciones (edema cerebral o hemorragia intracraneana) requiere vigilancia hospitalaria por 12 a 24 horas.
        
        Si al terminar el periodo de observación persiste alguna de las manifestaciones clínicas debe permanecer internado.
        
        Datos de alarma
      - TCE grave
        
        Estabilización de vía respiratoria, ventilación y circulación, antes de atender otras lesiones.
        
        Minimizar el riesgo de lesiones clínicas cerebrales y lesiones a nivel de columna cervical
      - Establecimiento de la vía respiratoria
        
        Primer paso: asegurar la permeabilidad y estabilidad de la vía respiratoria (realizar en segundos)**
        
        Indicaciones para intubación endotraqueal
        
        Apnea.
        
        Imposibilidad de mantener la vía respiratoria por otros medios
        
        Calificación < 9 en la escala de Glasgow o disminución de 2 puntos en una hora
        
        Hipercapnia o con riesgo de padecerla
        
        Riesgo de broncoaspiración
        
        Inhalación de sustancias, fracturas faciales.
        
        Hipoxia prolongada o con riesgo de padecerla
        
        Secuencia rápida de intubación
        
        Administración de oxígeno suplementario a la mayor fracción inspirada de oxígeno a través de mascarilla con bolsa y válvula (BVM)
        
        Administración de sedante del tipo benzodiazepina o un barbitúrico
        
        Iniciar presión positiva con BVM
        
        Administración de xilocaína; administración de atropina
        
        Administración de un miorrelajante (vecuronio)
        
        Intubación orotraqueal con una sonda endotraqueal
        
        Cuando no se logra colocar la sonda endopleural, la intubación oroesofágica con el combitubo proporciona una vía respiratoria segura
- - - - El consumo de oxígeno depende de la demanda metabólica
        de la célula. El consumo de oxígeno depende de la demanda metabólica de la célula.
      - Si el DO2 disminuye de forma progresiva, llegará a un umbral conocido como punto crítico, donde el DO2 es tan bajo que el VO2 comienza a disminuir de forma anormal; en tales condiciones, el consumo de oxigeno depende depende de la cantidad suministrada (zona dependiente)
    - - Choque hipovolémico: disminución en la precarga, por lo general debido a disminución del volumen circulante
      - Choque cardiógeno: puede ser causado por disfunción
        miocárdica (baja contractilidad o cardiopatía estructural).
      - Choque séptico: choque mixto porque es ocasionado por varios de los mecanismos
  - - - Sólo se requiere transfusión de concentrado eritrocitario, en caso de anemia o choque hemorrágico.
      - En sepsis grave y choque séptico, lograr la concentración de una HB sea mayor de 10 g/dL mejora la supervivencia.
      - Medicamentos: catecolaminas; todas las aminas causan efecto inotrópico; algunas vasodilatadoras y otras vasoconstrictoras**.
      - Los inhibidores de las fosfodiesterasa (inamrinona y milrinona) y los agentes sensibilizanres de calcio (levosimendam), sirven para tratar choque cardiogénico de cualquier causa.
- - - - Intoxicación por hidróxido de sodio (sosa cáustica): el niño llora mucho, con sialorrea, edema en los labios y demás signos de mucositis
      - Intoxicación por paracetamol:hepatotoxicidad que se realizan de 24 a 48 horas después de la ingestión y los signos de insuficiencia hepática no aparecen hasta 72 a 96 hrs**
    - - Síndromes tóxicos
      - Interrogatorio
        
        ¿Qué? (nombre comercial y principios activos, nombre vulgar), ¿cuánto? (dosis o dosis total), ¿cuándo? (hora de exposición o ingestión del tóxico o aparición de síntomas), ¿cómo? (circunstancias o vía de ingreso), ¿por qué? (accidental, suicida, etc.), ¿quién? (edad, sexo, etc.)
  - - - Análisis de orina por técnica de inmunoanálisis
      - Rx simple de abdomen: para casos de transporte de drogas
  - - - Diferenciar intoxicación peligrosa de una no tóxica a través del triage toxicollógico (HC, exámen físico y algunos exámenes de laboratorio)
      - En algunas ocasiones se requieren medidas de sostén (vía respiratoria, respiración, circulación) debido a la gravedad
    - - Lavado gástrico: criterios para la descontaminación gastrointestinal
        
        Realizar en casos donde proporcione un beneficio importante, al menos en teoría (ingestiones recientes de una sustancia muy tóxica); lo optimo es hacerlo en la 1a hora de la ingestión
        
        Contraindicación:pérdida de la protección de los reflejos de la vía respiratoria, en casos de ingestión de cáusticos, hidrocarburos y en px con riesgo de perforación, hemorragia u obstrucción intestinal
        
        Complicaciones: neumonía por aspiración, perforación del esófago, laringoespasmo, hipoxia y arritmias**
      - Carbón activado
        
        Una dosis única administrada en la 1a hora después de la ingestión. Para prevenir la absorción del tóxico a dosis de 0.5 a 1 g/kg en <12 años
      - Irrigación gastrointestinal
        
        Alternativa para pacientes que ingirieron tóxicos letales, sobre todo sustancias de liberación prolongada y medicamentos con capa entérica. Se emplea una solución osmóticamente balanceada que es el polietilenglicol