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CLM 12 Dispneia, os dois são manifestações distintas de um mesmo quadro,…

- - - - VEF1 - volume expiratório forçado no 1º segundo
    - - dificuldade maior é na expiração !
      - VEF1 cai muito
      - CVF queda não tão acentuada
        
        mas como a CVF não depende de tempo, a pessoa aqui prolonga o tempo expiratório e consegue aumentar um pouquinho a CVF
      - VEF1/CVF (Tiffenau) < 0,7 = OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA
      - Asma e DPOC
        
        a palavra que aproxima: obstrução
        
        a palavra que diferencia: reversibilidade
        
        Prova broncodilatadora
        
        positiva
        
        se VEF1 > 200ml e > 12% = ASMA
        
        se não melhorou nesses níveis ... DPOC
    - - doenças que fazem uma fibrose difusa do pulmão, vira uma pedra, perde complacência
      - não consigo jogar ar PARA DENTRO - e se entrou pouco ar, vai sair pouco tb
      - VEF1 reduzido (mas em menor proporção do q obstrutivos)
      - CVF tb cai
      - VEF1/CVF variável (um pode cair mais q o outro e etc)
      - Pneumopatias Intersticiais Difusas
  - - - história ocupacional + Raio X (pode ajudar quando a dç tem um padrão mais típico)
      - ninguém faz biópsia pulnonar...
    - - Asbestose
        
        inalação do asbesto por trabalho com amianto (isolante acústico)
        
        hj é proibido no BR
        
        construção civil ou demolição
        
        Mesotelioma
        
        tumor de pleura relacionado a exposição ao asbesto
      - Silicose
        
        inalação da sílica
        
        pedreira | jateamento de vidro | jateamento de areia
        
        Raio X típico
        
        principalmente acometimento de regiões superiores
        
        infiltrado e fibrose em zonas altas
        
        Linfonodos toráccicos com calcificação periférica (em casca de ovo)
        
        FACILITA A INFECÇÃO POR TUBERCULOSE (altera a microarquitetura da região superior que o bacilo de kohc gosta)
    - - Fibrose (S)uperior
        
        (S)ilicose
        
        (S)arcoidose
      - Fibrose (I)nferior
        
        Fibrose Pulmonar (I)diopática
  - - - bronquite crônica obstrutiva
        
        infiltrado polimorfonuclear que inflama a parede de brônquios
      - enfisema pulmonar
        
        destruição dos septos alveolares por enzimas proteolíticas... e isso não se refaz
        
        o alvéolo vira um sacão
    - - ++++ tabagismo:: faz os dois tipos de lesão
      - deficiência de alfa-1-anti-tripsina
        
        a tripsina NÃO PODE AGIR em pulmão, ela faz lesão enfisematosa !!!
        
        ela faz só LESÃO ENFISEMATOSA
    - - Obstrução ao fluxo de ar
        
        Hiperinsuflação (ar entra mas sai pouco)
      - Hipoventilação alveolar
        
        MV reduzido
        
        alvéolo mal ventilado --- a pessoa retém mto CO2 (retentor) e troca pouco (O2 diminuido - dispneia, cianose)
        
        Controle respiratório
        
        Bulbo controla a respiração de acordo com o Ph do sanggue (que é alterado pelo CO2)
        
        no DPOC, o bulbo não dá mais bola pro CO2 (pq ele sempre tá alto uai) ele depende da HIPOXEMIA
        
        então, se a gente corrige por completo a hipoxemia do DPOC, o BULBO MANDA ELE PARAR DE RESPIRAR SEM PENSAR
        
        outra explicação... Efeito Haldane
        
        quando vc aumenta mto a concetração de O2 na pessoa com DPOC, a hemácia dele SOLTA o oxigênio !
      - Cor pulmonale
        
        DPOC tem uma HIPOXEMIA CRÔNICA
        
        isso induz vasoconstrição da artéria pulmonar, vai exigir de novo do bixim do VD
    - - ou DPOC descompensada
      - definição: dispneia e/ou tosse com escarro em <14d
      - causas (mnemônico ABCD)
        
        A) Atb por 5 a 7 dias se indícios de participação bacteriana
        
        escarro purulento | se precisa de VNI ou intubação
        
        principais germes
        
        1º H. influenza
        
        2º Pneumococo
        
        3º M. catarrhalis
        
        +++ vírus
        
        amoxa + clavulanato ou macrolídeo por 5-7d
        
        B) broncodilatador de curta duração (SABA) e/ou anticolinérgico de curta (ipratrópio)
        
        melhora o fluxo momentanemente reduzido
        
        4-8 jatos de beta-2 agonista
        
        C) Corticoide sistêmico por 5 a 7 dias
        
        prednisona 40mg VO se tiver ok
        
        metilprednisolona IV se tá mais grave
        
        D) Dar oxigênio suplementar
        
        alvo - Sat 88-92%
        
        VNI se
        
        Ph ≤ 7,35 e PaCO2 ≥ 45 (acidose respiratório descompensada)
        
        hipoxemia persistente (não está chegando aos 88% sat)
        
        sinais de fadiga respiratória - pra VNI funcionar o doente precisa fazer o start inicial
        
        Intubação
        
        reduçao do nível de consciência
        
        falha da VNI
    - - I) ≥ 80%
      - II) 50 - 79%
      - III) 30 - 49%
      - IV) < 30%
      - é dado pelo percentual do VEF1 previsto para pessoas da mesma idade do paciente
      - pouca importância clínica hj em dia, pq não é mais o q determina tto ambulatorial
    - - 1º) separar em grupos
        
        de acordo com as descompensações e de acordo com a intensidade dos sintomas
        
        < 2 agudizações por ano
        
        Grupo A: poucos sintomas
        
        mMRC < 2 | CAT < 10
        
        Grupo B: muitos sintomas
        
        ≥ 2 agudizações por ano
        
        Grupo C: poucos sintomas
        
        mMRC < 2 | CAT < 10
        
        Grupo D: muitos sintommas
        
        questionários para avaliação de sintomas (fazer 1 deles)
        
        mMRC
        
        CAT
      - Medidas para todos
        
        1) Parar de fumar
        
        2) Vacinas para tentar evitar descompensação infecciosa
        
        pneumococo
        
        gripe
        
        covid
        
        coqueluche
        
        varicela zooster* tb incluído
        
        3) Avaliar indicação de usar ou não O2 domiciliar
        
        mais de 15h/dia
        
        Se PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88%
        
        PaO2 56-59 mmHg + Ht> 55% ou cor pulmonale
        
        avaliação sob gasometria arterial: coletada em ar ambiente e clinicamente estável (pelo menos 2 meses distante de uma descompensação) !
        
        aumenta sobrevida quando indicado !!! Assim como parar de fumar
        
        4) Dar um broncodilatador SOS
        
        pra não ir sempre correndo pra UPA...
        
        um conforto pra ele
        
        se n melhorar... aí vai pro hospital
      - Medidas para alguns
        
        Broncodilatador de longa (LABA/ anticolinérgico LAMA) + reabilitação pulm -------> Grupo B, C e D
        
        Corticoide Inalatório se eosinofilia (>300) -----> Grupo D
        
        Obs: Grupo A PODE fazer broncodilatador de longa...os outros tem q fazer
  - - - pessoa portadora tem uma inflamação CRÔNICA de via aérea que pode vir de...
        
        alergia
        
        irritantes urbanos
        
        idiopática
        
        exercício
        
        poeira
        
        pólen
      - é uma inflamação às custas de EOSINÓFILOS - completamente diferente da DPOC
        
        isso gera uma via aérea "fresca" que reage demais a estímulos bestas
        
        Hiperreatividade aos estímulos que gera obstrução
    - - inflamação crônica com episódios reversíveis de hiperreatividade brônquica (CRISE)
      - ASMA NÃO É SÓ A CRISE
      - oras bolas, se é uma inflamação crônica qual a base do tto ?? CORTICOIDE INALATÓRIO
    - - Tosse
      - Dispneia
      - Sibilãncia (ar saindo por uma via aérea estreitada)
      - Aperto no peito ----> distensão pulmonar aguda pra puxar o ar pelas vias obstruídas
    - - (1) Obstrução + (2) Variação
      - (1) VEF1/CVF < 70%, porém aceita
        
        < 75-80% adultos
        
        < 90% em crianças
        
        pq nem sempre a obstrução se mantém o tempo todo !!!
      - (2)
        
        Prova broncodilatadora positiva ou
        
        Teste de broncoprovocação com metacolina
        
        Variação do pico de fluxo expiratório (pickflow - PFE) em 2 semanas (aí n precisa ir pra espiro)
    - - 1º classificar a gravidade da crise
        
        Uso parâmetros clínicos e Peak Flow (dado objetivo)
        
        Leve a moderada
        
        PFE > 50%; sem sinais de gravidade
        
        Grave
        
        PFE ≤ 50%
        
        alcalose respiratória na gaso
        
        frases incompletas
        
        FC> 120 bpm
        
        Muto grave
        
        aqui não houve só um broncoespasmo, FECHOU TUDO
        
        Sonolência/ confusão mental
        
        ACIDOSE RESPIRATÓRIA
        
        mesmo tendo taquipneia, a via aérea ESTÁ FECHADA !
        
        então vai reter CO2
        
        SEM SIBILOS
        
        n ter ar passando !
    - - Alvo de SatO2: 93-95% (criança 94-98%)
      - B2 agonista de curta (SABA): 4 a 10 puffs 20/20min (3 TENTATIVAS EM 1h)
      - se não melhorou nas 3 tentativas ou crise grave/ muito grave desde o ínicio: acrescentar ipratrópio
      - Corticoide sistêmico: iniciar na 1ª hora
        
        grave: IV
        
        bem: oral
      - Casos refratários: Sulfato de Magnésio IV
      - Só fazer adrenalina IM se for uma crise asmática no contexto de reação anafilática
      - Na Alta
        
        Manter corticoide sistêmico oral por 5 a 7 dias (kids 3-5d)
        
        Tto crônico: aumentar dose ou etapa do tto por 2 semanas ou iniciar na pessoa que abriu da 1ª vez
        
        Consulta de acompanhamento em 2-7 dias (criança: 1-2 dias)
    - - Parâmetros nas últimas 4 semanas ... ABCD do controle
        
        A) Atividades de vida diária foram limitadas ?
        
        B) Fez uso de (b)roncodilatador SOS mais que 2 vezes na semana ?
        
        C) acorda na CALADA da noite (sintomas noturnos) ?
        
        D) Dia (sintomas diurnos) > 2x/semana ?
      - Controlada: 0
      - parcialmente controlada: 1-2
      - não controlada: 3-4
    - - Controle X SOS
        
        terapia de controle é o dia a dia
        
        SOS é quando tem sintoma !! E ISSO NÃO É CRISE ! cuidado pq é diferente
      - SOS
        
        CTC inalatório (dose baixa) + formoterol (BUDEFORM)
        
        Kids <12a - CTC inalatório (dose baixa) + B2 de curta (NÃO USA LONGA EM CRIANÇAS)
        
        ADULTO - opção: pode usar CTC inalatório + SABA (Se n tiver disponível formoterol )
        
        mas não se usa mais SABA isolado !!!!
      - Etapas 1/2
        
        Apenas o SOS quando tem sintomas já serve para evitar as crises nessa pessoa !
        
        Etapa 2 - opção para adultos e preferencial nas crianças --> CTC inalatório em dose baixa
      - Etapa 3
        
        aqui entra uso crônico
        
        BUDEFORM todo dia + quando tiver sintoma
        
        CTC inalatório em dose baixa + B2 longa
      - Etapa 4
        
        aumentar a dose do corticoide
        
        CTC inalatório em dose média + B2 longa
      - Etapa 5
        
        especialista
        
        CTC inalatório em dose alta | tiotrópio | anti IgE \ IL5\ IL4 | azitrmicina
      - Classificação quanto a gravidade
        
        é feita retrospectivamente, depois que eu classifiquei quanto ao controle e instituí o tto
        
        Leve
        
        se controlo nas etapas 1 e 2
        
        Moderada
        
        se controlo nas etapas 3 e 4
        
        Grave
        
        se preciso de um especialista pra controlar (etapa 5)
      - Classificação de controle
        
        asma controlada por 3 meses ou mais - posso fazer um step down
        
        parcialmente controlada: considerar fazer step up (na prática faz sempre hehehhe)
        
        Não controlada: step up + avaliar adesão e técnica inalatória + adesão ambiental
      - qual step começar ?
        
        sintomas quase que diário (4 a 5 dias/sem) - começa em step 3
        
        abre o quadro com crise - começa no step 4
  - - - tosse mucopurulenta
      - roncos, estertores e sibilos
      - sinais de pneumonia subjacente
        
        piora do aspecto da expectoração (purulenta)
        
        febre
        
        dispneia
    - - raio x com espessamento da parede brônquica
      - TC de alta resolução 🌟
        
        sinal da linha do trem | sinal do anel de sinete
    - - objetivo: controle da infecção
      - antibióticos nas exacerbações
        
        cobrir H. influenza e P. aeuruginosa
      - melhora da higiene brônquica
        
        hidratação
        
        mucolíticos
        
        broncodilatadores
        
        solução salina hipertônica
        
        fisioterapia respiratória
- - - - Phlegmasia Alba Dolens
        
        dor + edema + empastamento + palidez do membro
        
        fisiopato: o edema intersticial comprime vasos arteriais
      - Phlegmasia Cerulea Dolens
        
        cianose de estase (hipóxia de estase) subsequentemente a alba dolens
  - - - dor toráxica SÚBITAA
      - Hemoptise
      - sibilância (NÃO É SÓ ASMA QUE SIBILA)
      - Taquipneia (PRINCIPAL SINAL)
      - Dispneia (PRINCIPAL SINTOMA)
        
        pq ?
        
        a área recebe ar mas não recebe sangue - hipoxemia que causa sensação de falta de ar
    - - outras manifestações além da clínica clássica
      - o TEP é mto grande, o VD sofre mto pra empurrar o sangue pro pulmão
      - é um CHOQUE OBSTRUTIVO !
        
        HIPOTENSÃO
      - abre quadro de falência do ventrículo direito que decorre de uma alteração no pulmão (um cor pulmonale súbito)
      - nível de BNP e troponina elevados (denotam dilatação do VD e necrose por esforço miocárdico)
    - - dor súbita aguda ---> PEDIR ELETRO UAI
        
        a alteração eletrocardiográfica de TEP...
        
        mais comum ----> taquicardia sinusal pela descarga adrenérgica
        
        mais específica ---> S1Q3T3
        
        onda S em D1 (negativa depois do R)
        
        onda q em D3 (negativa antes do R)
        
        onda T invertida em D3
        
        Eletro não dá diagnóstico de TEP !! ele reforça mto a hipótese
      - RX de tórax
        
        pessoa pode ter um raio x completamente normal
        
        pode ter um achado inespecífico... ex derrame pleural
        
        pode ter achados específicos
        
        Sinal de WESTERNMARK
        
        uma oligoemia localizada (local + preto no tórax)
        
        ali talvez exista uma TEP.... parou de receber sangue e só recebe ar, então fica mais preto
        
        não dá diagnóstico, reforça a hipótese
        
        Corcova de Hampton
        
        hipotransferência triangular periférica
        
        região periférica do pulmão que está infartando
        
        são incomuns
      - Ecocardiograma
        
        pode mostrar sinais de falência de VD, q denota um TEP mais grave
      - Marcadores
        
        BNP e troponina aumentados - denotam pior prognóstico
        
        D-dímero
        
        são fragmentos de rede de fibrina dissolvidos.... um cotoco de um trombo (pq seu corpo forma coágulos mas tb limpa a bagunça uai)
        
        não é específico de TEP... é um resultado de qq trombo/ coágulo que a pessoa formou ao longo da vida (ex sempre tá alto depois de pós op)
        
        expectativa do valor de D-dímero na embolia pulmonar - ALTO (MAS NAO DÁ DIAGNÓSTICO DE TEP)
    - - anamnese + EF ---> grau de suspeita
        
        pra mitigar a sbjetividade... escores
        
        Escore de Wells
        
        mnemônico: EMBOLIA
        
        (E)pisódio prévio: + 1,5 pt
        
        (M)alignidade: +1pt
        
        (B)atata inchada/ clínica de TVP: + 1 pt
        
        sem (O)utro diagnóstico mais provável: +3pts
        
        (L)ung bleeding/ hemoptise: + 1 pt
        
        (I)mobilização ou cirurgia recente: + 1,5 pt
        
        (A)lta FC (>100): + 1,5pt
        
        Suspeita
        
        Baixa ≤ 4
        
        Se D-dímero
        
        2 more items...
        
        Alta > 4
        
        NÃO É PRA PEDIR D- DÍMERO !!! FAZER EXAME DE IMAGEM DIRETO
        
        imagina se vc pede o D-dímero tá baixo,... vc vai deixar de pedir uma imagem ???
        
        hj, o mais correto é já começar o tto na suspeita alta (não esperar o exame de imagem, qq coisa depois suspende)
    - - prescrever SEMPRE um anticoagulante por 3 meses no mínimo
        
        no início precisamos de algum oral....
        
        heparina | varfarina | rivaroxabana | dabigatrana
        
        ELES NÃO DISSOLVEM TROMBO !!! SÓ IMPEDE QUE ELA CRESÇA !!!
      - O CORPO QUE DISSOLVE O TROMBO !
      - mas no TEP maciço... talvez a pessoa morra antes de dissolver o trombo
        
        além do anticoagulante associo o trombolítico até o 14º dia (rtPA, estreptoquinase)
        
        meu delta T aqui é mto grande pô... tenho 2 semanas pra trombolisar um TEP maciço
      - se a pessoa n pode usar anticoagulante... ex: risco de sangrar
        
        Filtro de veia cava inferior (a ideia é a mesma do anticoagulante... impedir o aumento do trombo por coágulos já formados)
      - em caso de contraindicação ou falha....
        
        da anticoagulação ----> filtro de VCI
        
        da trombólise ---> embolectomia
        
        contraindicação: AVEh em algum momento da vida
      - Fase inicial
        
        não pode usar warfarina !!! ela tem efeito PRÓ COAGULANTE nas primeiras 48h
        
        primeiros 5 a 10 dias
        
        opções
        
        Heparina não fracionada IV em dose plena: 80U/kg de ataque e 18U/kg/h em bomba infusora com ajuste de INR
        
        HBPM SC (enoxaparina 1mg/kg a cada 12h)
        
        Fondaparinux SC 1x/dia de acordo com peso
        
        Rivaroxabana 15mg VO 2x/dia
        
        Apixabana 10mg VO 2x/dia
      - Tratamento de segunda fase
        
        no mínimo 3 meses
        
        anticoagulantes orais (warfarina) ou HBPM via SC
      - quem pode receber tto ambulatorial ?
        
        ausência de necessidade de suporte ventilatório ou desconforto respiratório
        
        ausência de necessidade de medicação para controle de dor
        
        ausência de alterações significativas na FC e PA
        
        ausência de comorbidades clínicas significativas: Dç coronariana, pneumopatia, nefropatia, hepatopatia, neoplasia ou trombocitopenia
        
        ausência de fatores de risco p/ sangramento
        
        ausÊncia de TVP concomitante
  - - - medula óssea dentro do osso: vermelha (kids) ----> amarela (adults)
      - na fratura a medula óssea amarela é exposta ao sangue e essas MICROPARTÍCULAS de gordura caem na circulação
      - vai impactar só na MICROCIRCULAÇÃO
      - os vasos impactados vão sofrendo obstrução + vasculite ( 12-72h)
      - NÃO É SÚBITO !!!
      - A INFLAMAÇÃO QUE GERA A CLÍNICA
        
        Microcirculação pulmonar
        
        HIPOXEMIA
        
        Microcirculação SNC
        
        Alterações neurológicas
        
        Microcirculação da pele
        
        Rash petequial
    - - corticoide em alguns casos ... é inflamação uai
    - - fratura de ossos longos +++
      - pancreatite aguda
      - osteomielite
      - anemia falciforme
      - lipoaspiração
      - by-pass cardiopulmonar